骨肿瘤类病变的观片指南

怎样 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 骨肿瘤片 青岛大学医学院附属医院曹来宾 (摘自发表于1982年临床放射学杂志 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 ) X线诊断的原则是利用X线的穿透性,通过透视或照片的方式,显示人体内部结构的形态或/和功能方面的改变,再结合临床有关资料进行综合分析,最后做出比较切合实际的诊断。 正确的诊断,除了遵循上述的基本原则外,还需有一个正确的读片步骤,养成良好的分析习惯,学会科学地分析方法。这样就会尽可能的减少差错,使诊断最大限度的接近客观实际,有的甚至可以达到组织学诊断水平。兹以骨肿瘤为例,谈一谈分析骨片的方法。 一、临床科和放射的读片法 临床科和放射科的读片方法是不同的。临床读片是以临床表现和检查为基础,期望从X线片上找出符合临床诊断的线索或依据。这种读片法是以临床为主,X线居于符合或支持地位。放射科读片法是以X 线改变为基础,分清正常与异常,通过病变分析,大体上粗略的考虑病变的所属类型,再结合临床表现和其他有关各种检查,通过综合分析得出比较切合病理实质的诊断。 X线征象是病变的客观反映,也是疾病的外部表现形式之一。但是,疾病本质表现的形式多种多样,有时还是隐蔽的。即使同一疾病,在不同阶段,表现也可有所不同。因此,对X线的征象需有全面系统的慎密观察,既要注意疾病的主要征象,又要不放过细微或次要,但却是重要的改变。只有这样才能将观察到的X线征象(直接的或间接的)通过分析,去伪存真,最后得出正确的结论。为此,放射科医师在进行X线诊断时,应避免两个极端: 1、只描写X线所见,哪是增生?哪是破坏?不进一步分析和探讨其病理意义。这样既不能满足临床要求,更不能解决实际问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。这样的X线检查只能起到“照相馆”的作用。放射科医师要从现象探索疾病的本质,努力做出具有病理意义的诊断。 2、不结合临床,单纯依靠X线影像直接作出诊断。在某些疾病,现象可直接显示本质,如骨折、脱臼、金属异物、骨坏死、结石、某些骨肿瘤、骨发育畸形(石骨症、骨斑点症、致密性骨发育不全、蜡油骨病等)等。而在临床上,大多数病例,其表现多种多样,且往往不是本质的直接反映。如果简单的以“看图识字”的方式进行诊断,必定会导致误诊,譬如某些内分泌疾病代谢障碍、网状内皮细胞增生症、霉菌性关节炎等疾患,只依靠X线征象不仅得不到正确的诊断,反而会导致完全错误的结论。此外,如骨肉瘤照片上的骨针,不是特异的,而是许多疾病所共有的。如果发现骨针就诊断为骨肉瘤无疑是片面的和错误的。X线检查必须密切结合临床和病理方才能得出接近病理实质的诊断。这是X线诊断必须遵循的原则。 二、读片步骤 骨关节读片同其他系统检查一样,需要有一个周密的分析步骤,旨在于不遗漏任何一个哪怕是微小的改变,以期达到正确诊断的目的,具体步骤如下: (一)常规的全面浏览 大体上浏览一下照片的质量、投照条件和位置等等。如果照片质量不佳,影像模糊,须重新拍照。若照片曝光过度或影像淡薄,须在评审病理改变时,要给予相应的增减,方能切合或接近其实际水平。 (二)区分正常或病变 此系非常重要而关键的诊断第一关。区分正常或病理看来容易,其实并不简单,有时是非常困难的。因为正常和正常变异范围极其宽广。往往从事放射诊断5-6年之后方感到对正常认识的浅薄和不足。即便是已工作数十年者亦尚需时刻警惕着二者的严格区分。有关正常和正常变异的专著,一两千页,其中许多病例,咋一看都像病变,其实均属正常范围。 氟骨症的X线诊断是(在流行病学或工业氟接触的前提下)根据在骨纹理增粗基础上的骨密度增高而确诊。如果发现骨密度增高,不做流行病学调查,就轻率诊断氟骨症,必然是错误的。因为导致全身骨致密的病变很多。即使在正常情况下,譬如举重运动员的骨骼,骨纹理特别致密,骨密度也比正常人高,所以单纯依据骨密度就诊断为某种疾病,结果必然导致错误。 如看骨折片,明显的不仅医生会看,即便是没有医学知识的普通人也看得出。但是轻微的骨折就很不容易了。有时,甚至专家也感到困难。研究潜水病早期骨关节改变时,由于改变细微,同正常相差无几,就必须重新复习正常骨关节的结构,方能进行分析工作。此外,由于对正常和正常变异的认识不清,在临床上将脊椎正常发育变异误诊为早期脊椎结核,使患者白白的躺卧在石膏床进行治疗的例子也不是罕见的。说明弄清楚正常与异常是极为重要的第一关。 (三)病变的分析(第二关) 当病变已被确定,进一步区分肿瘤抑或是炎症?还是别的疾患?这是诊断的第二关。分析时要注意病变是局部原发?或继发?还是全身系统性疾病的局部表现?后一类型的骨病很多,包括:代谢障碍、内分泌疾病、发育异常、粘多糖和染色体急患者。常见的有骨纤维异常增殖症、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进、多发内生软骨瘤、Maffucci综合征以及各种粘多糖病等,其特点是: 1、全身性发病,范围广泛。 2、多骨发病,可呈对称性、偏心性或双侧发病而具有单侧为主的倾向。 (四)感染与肿瘤的区别 有的骨感染与早期恶性肿瘤的X线表现极为近似,难以区分,若将炎症误为恶性肿瘤,就会因截肢而致残;反之,恶性肿瘤误诊为炎症则会误失治疗时机,将造成不可挽回的后果,以下几项有助于区分。 1、病变范围:炎症病变一般范围较为广泛;肿瘤大都比较局限,好向旁侧或横向发展。 2、病变发展过程:一般骨感染破坏大多数随病程进展而逐渐趋向修复;骨肉瘤破坏则常为越来越趋向明显。 3、骨破坏与增生的联系:骨感染的破坏和增生常相互联系而并存,破坏周围常有修复改变,二者联系密切;而肿瘤的破坏和增生多互不联系,破坏周围少有修复改变。 4、骨膜反应:炎症的骨膜反应开始常不规则,以后逐渐趋向成熟,由不整到光滑而规则。骨肿瘤开始常较光滑,随后变为模糊、残缺中断或破坏消失。 5、软组织改变:恶性肿瘤常侵入软组织而形成肿块,骨感染则较少出现。若在骨破坏周围形成软组织肿块,其中又有瘤骨,则是骨肉瘤X线诊断的重要依据。 6、动态观察:在炎性病变的进展中,大多是破坏与修复相间进行,而骨肉瘤往往是持续性进展。但若病变进展得太快,2-3周内就出现较大范围的破坏,临床上又有急性感染病史,很可能是急性化脓性炎症。所以破坏过于迅速常常是感染,而不是肿瘤。 三、骨肿瘤分析 (一)原发或继发?良性或恶性? 对良、恶性肿瘤鉴别需注意以下几项: 1、生长情况:良性肿瘤生长缓慢,无转移,亦不侵及邻近组织,但可因压迫而变形、移位;恶性肿瘤生长快,常发生转移,易侵犯临近组织。 2、病变形态:良性肿瘤多为囊壮扩张,边缘清楚,一般无骨膜反应(少数或有单层骨膜反应),通常不侵及骨骺及关节。恶性的多为弥漫性浸润,边缘模糊,常有层状、放射状或袖口状骨膜反应,并可破坏骺板软骨或关节软骨。 3、软组织:良性肿瘤一般不侵犯软组织或形成肿块,如形成,边缘亦较清楚;而恶性肿瘤常累及软组织并产生肿块,其中可见有瘤骨。 4、血管造影:根据肿瘤血管的出现、畸形、动静脉瘘和肿瘤染色等征象,对鉴别良恶性具有重要价值。 (二)发病率 骨的原发肿瘤,良性多于恶性,约3:1。在良性肿瘤中,骨软骨瘤占首位,次为巨细胞瘤。恶性肿瘤(占全身所有恶性肿瘤的1.5%)中,骨肉瘤居首位,占原发骨恶性肿瘤的30%,其次是软骨肉瘤和纤维肉瘤。通常骨肉瘤为软骨肉瘤的1~2倍,纤维肉瘤的3-4倍。 (三)年龄因素 年龄对X线诊断极为重要。诊断时不知道年龄,会给诊断增加许多困难。因为不同的年龄组各有其好发的肿瘤。60岁以上发生溶骨性破坏一般较少或不考虑骨肉瘤。若婴儿发生多发性溶骨性破坏,应首先考虑急性白血病或神经母细胞瘤,在儿童或少年,尤文氏瘤发病占首位。青年最好发生骨肉瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤。巨细胞瘤多见于成年人,20岁以前少见,但亦有个别例外。 总之,在X线诊断上,当肿瘤表现不典型时,年龄具有重要的价值。 (四)性别 性别诊断的重要性仅次于年龄。一般男性骨肿瘤发病多于女性。有许多骨病仅男性患病,女性仅起遗传作用,如血友病和晚发型脊椎骨骺发育不全等。有材料统计,在全部肿瘤中,男性仅比女性多1.5%。骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤等,男性均多于女性;巨细胞瘤男女相仿。 (五)部位 骨肿瘤好发于同类细胞最活跃的部位,因此,发病部位亦具有重要诊断价值。干骺端是最好发病的区域。这是因为干骺区的细胞生长最为活跃。除肿瘤以外,许多其它病变,如骨感染、骨结核、代谢、内分泌和粘多糖等疾患亦常先在这里发病,应当特别注意分析。 骨胳诸部位的好发肿瘤: 1、干骺端:骨肉瘤、骨软骨瘤、巨细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤。 2、骨骺:软骨母细胞瘤、巨细胞瘤。 3、骨干:尤文氏瘤、网状细胞肉瘤、骨囊肿、骨纤维异常增殖症、非骨化性纤维瘤。 4、骨盆:软骨肉瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症。 5、短管骨:软骨瘤、骨软骨瘤。 6、脊椎:脊索瘤,好发于脊柱两端、颅底中线斜坡和骶骨下部(巨细胞瘤多发生在骶骨上部)。 7、头颅:骨纤维异常增殖症、血管瘤、骨瘤。 8、血管瘤:颅骨、脊柱、长管状骨。 9、骨皮质旁肉瘤:好发于股骨下端近帼窝区,病变比较温和,预后较骨肉瘤佳。 总之,骨肿瘤的发病部位,长骨多于扁骨,下肢多于上肢,膝关节附近发病最多。 (六)发病与骺板生长潜力 任何骨骺的发育不是均匀一致的,以长骨为例,往往是骨的一端生长快,另一端慢。此与其生长潜力有关。通常生长潜力大的部位,肿瘤发病率较高。全身主要长骨的生长潜力列表如下 部位/骨骼肱骨桡骨尺骨股骨胫骨 近端80% 25% 20% 30% 55% 远端20% 75% 80% 70% 45% (七)病变数目 良恶性骨肿瘤大多为原发,常单一骨骼受累。 多发性的骨肿瘤有: 良性:骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、软骨瘤、巨细胞瘤、血管瘤 恶性:骨髓瘤、转移瘤 (八)骨肿瘤病变的具体分析 1、骨源性或非骨源性 骨源性肿瘤:骨破坏开始于骨组织,并直接向骨内外发展。 非骨源性肿瘤:骨破坏来自骨外,范围较小,病损轻微,可使骨受压、凹陷或变形。 2、骨膜 良性肿瘤一般很少发生骨膜增生,恶性肿瘤则大多出现。 3、皮质 良性肿瘤生长缓慢,常膨胀性的向外生长,骨皮质凹陷变薄;恶性肿瘤的骨皮质常在病变局部呈侵蚀或虫蚀样破坏。 4、髓腔 A、膨胀型增宽:表明病变进行缓慢,病程较长。 B、闭塞:多见于泛发性骨皮质增厚征、石骨症和进行性骨甘发育不良等症。 C、溶骨性破坏:多见于转移瘤、骨髓瘤、勒—雪氏病。 D、钙化、骨化:潜水病、软骨瘤、软骨母细胞瘤或各种原因的骨梗塞。 5、软组织 亦具有一定诊断意义。一般,良性病变不累及软组织,即使出现软组织肿块,境界也比较清楚,无瘤骨可见。恶性肿瘤,常因直接侵犯软组织而形成一个明显的肿块,如其中发现瘤骨,则可确诊为骨肉瘤。若软组织中有不规则或环形钙化,则常提示软骨瘤或软骨肉瘤。 四、肿瘤性质与类型的判断 (一)良恶性肿瘤与发病部位的关系 1、同一种肿瘤,因其所在部位不同而可有不同的生物学特性。如在四肢远端的软骨瘤,大多为良性;而发生在躯干骨(如骨盆、脊椎、肋骨)者则常具有潜在恶性,即肿瘤愈靠近躯干,恶性的趋势越大。 2、胸骨肿瘤,一般不论年龄和表现如何,恶性者远多于良性。 (二);良性肿瘤恶变与单发、多发以及合并症的关系 单发性骨软骨瘤仅有1%的恶变,而多发性的恶变率则高达11—25%,尤多见于宽基底和位于骨盆、脊柱、肩胛骨、肋骨等处者。因此这些部位的骨软骨瘤需特别注意。当发现疼痛症状加重,生长迅速增快,肿瘤增大显著,则常提示有恶变的可能。 合并症:多发性内生软骨瘤合并血管瘤(Maffucci氏综合征)的恶变率,远高于单纯的内生软骨瘤。 (三)肿瘤生物学特性与组织学、X线表现的矛盾 有的肿瘤的生物学特性与其组织学、X线表现常不一致。如巨细胞瘤,有时X线检查和病理检查均属良性,但却发生了转移。因为巨细胞瘤是一种特殊属性的肿瘤,良恶性决定于肿瘤细胞(I—III级)的多少和比例。 (四)组织类型的推断 一般来说,骨肿瘤的组织类型,根据X线特征,参考年龄、性别、发病部位亦及其临床表现,相当一部分是可以做到组织类型的判断。 1、网状细胞肉瘤与尤文氏瘤:早期X线表现基本相同,很难区分,但其发病年龄迥异。网状细胞肉瘤多在中年发病(40岁左右)而尤文氏瘤则大多发病于青少年。 2、老年人出现单发或多发的溶骨性病变,首先考虑转移瘤和骨髓瘤,其次是纤维肉瘤。 3、儿童,特别是幼儿,当发现单骨或多骨对称性溶骨破坏,首先应考虑神经母细胞瘤和白血病。 (五)年龄与部位相结合 尤文氏瘤,1-10岁多发生于长骨,10-30岁多发生于扁骨。 五、分析骨肿瘤是应注意的几个问题 (一)肿瘤的X线表现具有多样性和可变性 肿瘤的X线表现是多种多样的,在发病过程中的不同阶段表现亦各异。所谓肿瘤的典型征象,系指病变在某个阶段中的特殊X线表现,时间往往是短暂的。非典型性征象则是指一般的,许多疾病所共有的X线征象。 另外,同一肿瘤在不同年龄表现亦可各异。青少年患骨肉瘤多为成骨性,40岁以后则溶骨性多见。儿童期的良性肿瘤具有生长快和发生层状骨膜反应的特点,不可认为出现骨膜反应就是恶性肿瘤,骨嗜酸性肉芽肿、骨结核、软骨粘液样纤维瘤都可以发生骨膜反应。 病变的X线征象是受许多因素影响而变化着。骨髓炎,急性期主要表现为骨破坏,慢性期则以骨修复和增生为主。骨肉瘤早期可见有骨膜反应和针状瘤骨,进展期以后随着病变的进行,骨膜反应和针状瘤骨相继破坏或消失,骨改变以溶骨破坏为主。因此,在诊断时应掌握病变的发展规律,多做动态观察,避免机械的看问题,方能提高正确诊断的水平。 (二)共性与个性,现象与本质 共性为许多肿瘤所共有,个性是个别病变的独特表现,共性寓于个性之中。某些骨肿瘤和肿瘤样病变虽然各自的病理性质不同,但囊状膨胀性表现却为其共性特点(共性)。如骨膜反应和骨针均非骨肉瘤所特有。尚有十多种骨骼病变(如软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤、地中海贫血、骨髓炎、骨梅毒和骨结核等)均可出现,甚至滑膜下出血、血肿钙化亦可发生。 现象是本质的反映,但现象并不等于本质,如长管骨囊状改变,可能是甲状旁腺功能亢进,并不一定都是骨纤维异常增殖症。有时绒毛结节性骨膜炎也可出现类似的囊状改变。有人说,这种病不应该这么长,此话不够科学,病变的生长不是一人的意志为转移的,不能按照书本描述来规定疾病的发展。否则就会犯形而上学的错误。如Codman氏三角,骨肉瘤68%出现,但并非是特异性的,不少的病,如骨感染、骨梅毒、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤,甚至佝偻病等也可发生,千万不能把共性当作个性。 (三)病理组织细胞间的相互转变 骨的纤维母细胞、软骨母细胞、骨母细胞和破骨细胞不是独立存在而不转变的。他们可以在不同环境和病理状态下互相转化。即组织化生。既往在医学上传统的认为病理诊断是最后的结论,这在软组织病理检查上是无疑的。在骨骼系统方面,有 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 的病理学家非常愿意同放射科讨论骨病的诊断,因为病理所见有其一定的局限性。只靠少数细胞学上的表现作出诊断,确不如X线所见宽广,尤其是发病部位和范围对X线诊断非常有利。因此,在临床上曾有因活检手指的一个小囊状区(正常变异)发现巨细胞,被诊断为巨细胞瘤,因而做了截指手术的事例。 骨骼在修复过程中,纤维性骨膜可形成新骨,软骨膜可以形成软骨细胞。另外,骨外结缔组织可化生为软骨或骨组织。因此,在内脏、乳房或肌肉发生骨瘤或软骨瘤就不足为奇。 骨母细胞与破骨细胞不是两种不同的细胞,而是同样的细胞在不同情况下的不同类型。在某些情况下,能生成新生骨,称之为骨母细胞;在另种情况下,能吸收骨组织,即破骨细胞。 肿瘤内的细胞和正常组织一样,也是可以互相转变的。肿瘤成分包括主要细胞和混杂细胞。如骨肉瘤在其发展过程中,可有多种组织成分存在,分主要和非主要细胞,二者可以互相转化。原来以成骨为主的可以 向纤维或软骨转化,反之亦可。骨肉瘤内可有软骨母细胞区、纤维母细胞区和破骨细胞性巨细胞,表明结缔组织可以互相转变的。因此一例X线典型的骨肉瘤,若病理活检诊断为软骨肉瘤或纤维肉瘤时,这是完全可以理解的(因为活检的组织可能分别取自这两个细胞). (四) 不可以只注意个别征象而忽视基本的X线征象 骨折后发生血肿,当机化后可产生骨针。如果只注意骨针而忽略了陈旧骨折的表现,就可能草率的诊断为骨肉瘤。假若全面观察,重视各种基本X线征象,结合临床,误诊是可以避免的。 (五)不可过早的形成印象或概念,轻率的得出结论 X线诊断应根据X线征象,全面观察分析,方能得出正确的结论,过早的先形成概念或结论,不研究诸现象之间的相互关系,只找支持诊断的一方面,不寻求不符合的缘由,必然得不出切合实际的结论。应该调查研究和分析在前,结论在后。我国著名放射学家荣独山教授说过,诊断的问题重要的是发现病变,结合临床,分析所见。如所有征象都能发现,描写正确,即使结论错了,可以及格。如果没有发现征象,描述错误,即便结论正确,只能得零分。因为这个结论毫无依据,是蒙上的。这突出的说明分析的重要性。 六、骨肿瘤X线诊断的限度 X线是现代医学中最为年轻的科学之一,也是最重要的诊断方法之一。3/4的骨肿瘤单凭X线检查,可以确诊。但X线检查并非是万能的,尚受到一定的限制。 (一)价值 1、多数病例可以确定良恶性,其中相当一部分尚可以推断出它的组织类型。 2、能准确的显示肿瘤的部位范围以及主要的病理改变,成骨性或溶骨性。 (二)限制肿瘤具有多样性和可变性,其X线表现较为复杂,必然会受到一些限制。 1、生长慢的恶性瘤,可以具有良性肿瘤的X线表现。 2、不同类型的肿瘤,可以具有相似的X线表现,如有的内生软骨瘤和骨纤维异常增殖症的X线征象可以完全相同。 3、同类肿瘤可具有不同的X线表现。 4、一般,骨破坏达5mm以上,X线方能显示,病损过小,X线片上可不显示。 七、骨肿瘤X线诊断的原则 一般来说,X线诊断骨肿瘤比病理简单,且有相当的可靠性。但X线征象仅是疾病的一种表现形式或全身性疾病的一种局部表现。因此,在分析X线征象时,必须从整体上辩证的看待病变的局部改变。在诊断时注意以下几点: 1、不同性质的肿瘤,在某一时期可以有相同的表现(共性),骨肉瘤与骨髓炎的本质不同,又有良、恶性之分,但他们的骨膜反应尽管形态不同,其本质是一样的。如将共性当成特异性必然会发生误诊。因此, 将疲劳性骨折误诊为骨肉瘤而行截肢者,国内外并非罕见。此为X线诊断的限制之一,应该强调临床、病理和X线的三结合,不可单由X线征象出发。 2、辩证的对待病理诊断:病理检查无疑是诊断的重要而可靠的依据。但当骨肿瘤的病理意见与临床、X 线不符时,不可采取病理诊断为最后诊断的传统观念,因为病理检查同样也有不足之处: A、活检有其局限性,有时7-8次尚取不到真正的病理组织 B、肿瘤内的不同部位可有不同的病理改变。 C、因活检操作技术上的失误,可是组织变星或细胞变形 因此,当病理报告和X线诊断意见不一致时,不要轻易放弃自己的意见或受其影响。若X线所见典型,同时与临床表现相符,就可以作出诊断。 3、处理好临床与X线诊断间的矛盾,如果X线诊断与临床诊断发生矛盾时,既不可以轻易放弃X线诊断或追随临床,也不可武断专横地坚持己见,进行牵强附会的解释,应当主动与临床研究矛盾发生的原因,或提出进一步检查的意见。 若临床、X线和病理检查很好的密切结合起来,就能够最大限度的提高正确诊断率,降低误诊率。据孙鼎元氏统计,临床、X线和病理三结合,可是骨肉瘤的误诊率自36%降至2%。 4、正确的X线诊断态度 X线检查的目的不外排出临床可疑疾患,或由于临床诊断不明而期望通过X线检查找出病因,协助确定病变范围和程度,确立相应的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。因此,X线诊断应力求具体。若不能肯定,应考虑几种可能性,并提出何者可能性最大。 放射科医生在作出X线诊断后,并不等于工作的结束,结论是否正确尚需经临床实践的验证,肯定其正确性,纠正其不完全性或错误。因此,放射科医生需要经常联系临床和病理,做好随访工作,只有这样才能进一步发挥X线诊断工作的最大作用。