江西省医疗器械检测中心
检验检测委托书/
协议
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（洁净室）
编号：JXYX-017-4.4-6
委托方
地址
委托方的要求和提供的资料
受检单位
设施名称
设施等级
洁净环境：□A级 □B级 □C级 □D级
□100级 □10000级 □100000级 □300000级 □其它
检验数量
附：加盖公章的洁净区平面布置图
检验类型
1.医疗器械（无菌） 2.医疗器械（植入） 3.体外诊断试剂 4.药包材
5.保健食品 6.药品 7.动物房 8.洁净手术室 9.其他
检验类别
□委托检验 □其他
检验项目
□尘埃粒子 □沉降菌 □浮游菌 □温度 □相对湿度 □风速 □换气次数 □静压差 □照度 □噪音 □气流速度 □空气洁净度 □落下菌数 □最低照度 □平均照度 □紫外辐照强度 □换气量 □梯度压差
报告
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交付方式
□自取 □邮寄 □其他
邮寄地址
保密要求
□样品 □技术资料 □检验结果 □客户提供的检验方法 □客户名称
检验机构的申明和承诺
样品受理编号
交付报告日期
预计在 年 月 日前
检验依据
□药品生产质量管理规范（2010年修订）（卫生部令第79号） □医药工业洁净室(区)悬浮粒子的测试方法 GB/T 16292-2010 □医疗器械生产质量管理规范附录无菌医疗器械（2015年3月1日实施） □国家食品药品监督管理局第13号令 □无菌医疗器具生产管理规范YY 0033-2000 □药品包装材料生产厂房洁净室（区）的测试方法YBB00412015 □医院洁净手术部建筑技术规范GB 50333-2013 □实验动物环境及设施 GB 14925-2010 □洁净厂房
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
规范 GB 50073-2013 □保健食品良好生产规范 GB 17405-1998 □食品安全国家
标准
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食品生产通用卫生规范 GB 14881-2013 □生物安全实验室建筑技术规范GB 50346-2011 □保健食品良好生产规范GB 17405-1998□医疗机构制剂配制质量管理规范（局令27号） □医药工业洁净厂房设计规范GB 50457-2008 □其他
检验收费
预收费 元。所签费用为基础收费数，最终收费以检测报告出具的房间数的计算结果为准。
双方规约
1.本
合同
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需经双方签字，委托方和承检方各执一份。2.委托时应先交费，未交费前恕不告知检验结果。3.委托时请核实委托信息，出具报告后不予更改。
备 注
委托方： （盖章） 承检方： （盖章）
委托方经办人： （签字） 承检方经办人： （签字）
检验机构地址：南昌市南京东路181号
电话/传真： 电话/传真： 0791-********
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483