不同液体扩容对剖宫产脊髓麻醉后低血压防治效果的比较
[摘要] 目的探讨不同液体扩容对剖宫产脊髓麻醉后低血压防治效果的影响。方法选择择期脊髓麻醉下行剖宫产手术病人60例,随机分为四组( n=15),Ⅰ组: 麻醉前10 min 开始匀速输注复方氯化钠(LR),100滴/min ; Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组于麻醉即刻分别快速输注复方氯化钠、聚明胶肽、羟乙基淀粉,容量均为10 ml/kg。测量各时点血压变化并记录。结果脊髓麻醉后15 min内,Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异有统计学意义(P<0.05);Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组间比较平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉后20 min,Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组与Ⅳ组,Ⅱ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。结论麻醉即刻扩容,晶体液和胶体液均可改善脊髓麻醉前期低血压状态,后期胶体液可能更佳。
当前,我国剖宫产术产妇日渐增多。既往此类手术多采用连续硬膜外麻醉,目前越来越多的医院采用脊髓麻醉[1]。众所周知,脊髓麻醉操作简单,快速起效,效果确切是其优点,但是体循环低血压是其常见的并发症,这严重威胁产妇及胎儿的生命安全。已尝试许多技术来防治脊髓麻醉后低血压。其中,最重要的保持子宫左倾位避免仰卧位低血压综合征,但其效果仍不理想。液体扩容亦可作为防治脊髓麻醉后低血压的一项措施。因此本研究旨在探讨不同液体扩容方法对剖宫产脊髓麻醉后低血压防治效果的影响,为临床安全实施此类麻醉提供依据。
1 对象与方法
1.1 一般资料2011-01/05四川省人民医院择期行剖宫产手术病人60例,年龄19~40 岁, ASA Ⅰ~Ⅱ级,无脊髓麻醉禁忌证。排除标准:高血压、糖尿病、心脏病、严重肝肾疾病、严重过敏性疾病。用随机数字
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法分为四组。Ⅰ组( n =15) : 即对照组。麻醉前10分钟开始匀速输注复方氯化钠(LR),100滴/分钟;Ⅱ组( n =15) :麻醉即刻输注复方氯化钠(LR),10 ml/kg, Ⅲ组( n = 15) :麻醉即刻输注聚明胶肽注射液(3.2/500, 商品名:丰原),10 ml/kg , Ⅳ组( n = 15) : 麻醉即刻输注羟乙基淀粉(30/500,商品名:万汶),10 ml/kg。
1.2 麻醉方法所有入选病人不使用术前用药。入手术室后开放静脉,放置18G导管针。术中常规监测ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脉搏、血压。病人取左侧卧位,行L3~4腰椎穿刺,脑脊液流出通畅即缓慢注入0.5%布比卡因2 ml。同时,试验组病例实施液体加压输注,确保10 min内输完。然后病人置平卧位, 立即测量上肢无创血压及麻醉平面。如血压下降超过基础值的25%,首先调整体位,如无效则用去氧肾上腺素(新福林)提高血压。同时记录各组使用去氧肾上腺素的例数和剂量。如麻醉平面超过T4则剔除。
1.3 血压测量所用病例均测量左上肢无创血压。记录入室血压基础值(0),麻醉注药即刻(1 min),3、6 、9、12、15、20 min,之后每5 min测量1次。压迫腹部取胎儿即给予缩宫素后立即手动测量血压1次。用公式计算平均动脉压= 舒张压+1/3脉压。当收缩压低于基础血压的25%诊断为低血压。
1.4 统计分析计量资料采用均数±标准差表示, 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。组间比较及不同时间点比较采用方差分析。低血压发生率的比较采用卡方检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组1例因麻醉平面超过T4退出本试验,完成试验的病例麻醉效果良好, 未用静脉辅助药物。从表1可见,血压基础值,麻醉注药即刻,麻醉后3 min这3个时间点各组间比较平均动脉压差异无统计学意义(P> 0.05)。麻醉后6 min 、9 min、12 min、15 min这四个时间点,各组平均动脉压与基础值比较平均动脉压差异均有不同程度下降,以Ⅰ组下降最为剧烈;Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异有统计学意义(P< 0.05);Ⅱ组、Ⅲ
组、Ⅳ组间比较平均动脉压差异无统计学意义(P> 0.05)。麻醉后20 min、25 min、30 min 这三个时间点各组平均动脉压变化趋势趋向平稳,Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异有统计学意义(P< 0.05);Ⅲ组与Ⅳ组,Ⅱ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异无统计学意义(P> 0.05)。
3 讨论
剖宫产中无论使用脊髓麻醉还是硬膜外麻醉均易发生低血压。其中脊髓麻醉时低血压发生率高,出现快。这主要是由于脊髓麻醉使传导神经冲动到动脉和静脉血管平滑肌的交感神经节前纤维麻痹,而交感神经阻滞可以降低全身血管张力,增加静脉容量,使血液聚于静脉系统,心脏前负荷降低,最终导致心输出量下降[2]。
液体扩容疗法是麻醉医生必须考虑的,特别是对于涉及母婴安全的剖宫产麻醉。在本研究中,直接采用了麻醉后即刻扩容,这与预扩容相比,优势在于它可提高扩容效率。随着布比卡因起效及麻醉平面的上升,周围血管扩张的更加明显,导致静脉血管床容量增大,显然此刻行急性容量填充更加合理,扩容效率也可增加[3]。本研究结果显示,脊髓麻醉后6 min至15 min 这个阶段最容易导致低血压。这与局麻药布比卡因的起效时间(5~10 min)相吻合;而在20 min以后血压趋于平稳,这可能是由于脊髓麻醉后20 min左右平面即较为固定;另一个原因可能是在短时间(10 min)内扩容的结果。本研究中,无扩容组即Ⅰ组低血压发生的比率高达78%,使用新福林的次数最多,剂量最大。这与Rout等的报道结果(71%)相似[4]。至于扩容液体种类的选择,有人主张用晶体液,也有人主张用胶体液。前者的优点在于无过敏反应,不影响凝血功能,费用低廉;后者的优点在于扩容效力高,组织水肿少见,具有抗凝作用[5],但费用高。Park等研究提示,采用不同体积(10,20和30 ml/kg)的晶体液预扩容虽然可以减少脊髓麻醉后低血压(67%、56%、47%)的发生率,但各组间差异无统计学意义。本研究(Ⅱ组)采用麻醉即刻填充10 ml/kg复方氯化钠溶液,低血压发生率为47%,低于Park等报道的67%[6]。这可能是由于麻醉后即刻扩容效率更高。从图中还可看出,Ⅱ组血压降低的幅度显著低于Ⅰ组(P <0.05), 这提示,采用晶体液即刻扩容可显著改善脊髓麻醉后低血压状态,有利于母婴安全。目前,也有人认为采用胶体液扩容可能更有效。Ueyama等[7]发现低血压发生率在乳酸林格液扩容组高于羟乙基淀粉扩容组(75% vs 58%)。本研究结果显示,在麻醉后15 min内,Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组比较(P< 0.05),Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅱ组间比较以及Ⅲ组与Ⅳ组比较(P> 0.05)。这提示脊髓麻醉即刻用聚明胶肽或者羟乙基淀粉均可改善脊髓麻醉后低血压状态,但这两种胶体液对防治低血压的发生效果无差别;同样在这个时间段内,胶体液防治低血压的效果并不优于晶体液。但麻醉后20 min,Ⅲ组、Ⅳ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异有统计学意义(P< 0.05);Ⅲ组与Ⅳ组,Ⅱ组与Ⅰ组相比平均动脉压差异无统计学意义(P> 0.05)。这提示在脊髓麻醉后期,胶体液改善血压的作用持续存在,而晶体液的作用逐渐消退。出现这样结果或许可以用药效学和药代学来解释。众所周知。布比卡因的作用持续时间一般为2 h左右, 在这个时间内血管扩张持续存在,而晶体液在血管内留存时间为20~30 min,快速输注后很快就转移到组织间隙,常用胶体液聚明胶肽或者羟乙基淀粉的作用时间一般为3~4 h,超过了布比卡因的作用持续时间。所以复方氯化钠扩容可以改善脊髓麻醉前期低血压,但作用持续短,而聚明胶肽或者羟乙基淀粉可持续改善脊髓麻醉期间低血压状态。这提示,在临床麻醉中应根据产妇的心功能状态,术中失血量,过敏病史等具体情况来选择扩容液种类。
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