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躯体化症状自评量表.doc

躯体化症状自评量表

himikokiki
2019-05-29 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《躯体化症状自评量表doc》,可适用于医药卫生领域

躯体化症状自评量表姓名性别  年龄联系方式评定日期第次教育程度职业病程其他诊断说明:您发病过程中可能存在下列各种症状、如果医生能确切了解您的这些症状就能给您更多的帮助对治疗有积极影响请阅读并回答以下每一项栏目根据情况选择栏目中相关症状程度最严重的分值。没有:不存在轻度:偶有几天存在或尚能忍受中度:一半天数存在或希望缓解重度:几乎每天存在或比较难受发病时存在的症状(在相应的症状上打√可多选)没有轻度中度重度头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)易疲劳乏力、精力减退兴趣减退、情绪不佳、怕烦心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法不易集中精神、注意力下降或记忆力减退胃肠症状(胃胀、痛、暖气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦)疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)易悲伤或悲伤哭泣手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷)视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓强迫感(强迫思维、强迫行为)或失控感皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗常关注健康问题、担心自己及家人生病呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适     对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难:没有、轻度、中度、重度。初始评分:基本正常≦分轻度分中度分重度≧分 总分注意:此表切勿遗失!每次就诊时请务必携带此表以便于医生判断治疗效果。

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