肠外营养和肠内营养的护理

肠外营养和肠内营养的护理 • 日期:2011年8月26日 • 地点:干部病房宣教室 参加人员:王和平 杭华 朱广萍 王洁 韩龙梅 陈翀 赵佳佳 周凡 范珊珊 王琦 • 姚晨 郁佳 付润芝 张远清 • 主持人:王和平 • 主讲人:杨慧萍 • 学习内容:肠外营养和肠内营养的护理 • 肠外营养的适应症 • 1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管医学教`育网搜集整理和胃肠道先天性畸形、 小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。 • 2.严重烧伤和严重感染。 • 3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。 • 4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、(短肠综合征等) • 肠外营养支持的禁忌症 • 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 • 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 • 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 • 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 • (一)肠外营养制剂 • 1(葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100 g以上，显著减少蛋白质 分解;。缺点是:肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高，刺激外周静脉壁，需经中心 静脉输入;机体利用葡萄糖能力受限，为5 mg,(kg?min)，过量、过快输入可能导 致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷;。 • 2(脂肪乳剂 是PN的另一重要能源。 10,的脂肪乳为等渗，可经外周静脉输 入。。脂肪乳剂的最大用量为2 g,(kg?d)。 • 3(复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合人体合成代 谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。 • 4(电解质肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，。 5(维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含量为正常 人体每天所需量。 • 6(微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量元素，1支为 正常人体所需量。 • (二)全营养混合液 • 将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混 合液。优点是:同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合 后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位 时间内输入量大大低于单瓶输注，可避免因脂肪乳输注过快导致的副作用。 • 配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。根据病情和生化检查， 酌情添加各种电解质溶液。机体无水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶 性维生素;短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间 超过2,3周者才予以补充。溶液中加适量正规胰岛素(胰岛素:葡萄糖=1 u:8,10 g)。 (三)肠外营养的输入途径 经外周静脉的肠外营养途径 适应证:?短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm,LH2O者;?中心静脉置管禁忌或不可行者;?导管感染或有脓毒症者。 • 优缺点:该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能 过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 • 2.经中心静脉的肠外营养途径 (1)适应证:肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm,LH2O者。 • (2)置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 • 优缺点:经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管 使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。(PICC): 贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采 用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发 症高。 • • 并发症 1( 机械性并发症 机械性并发症常与静脉导管有关，其中大多数发生在中心静脉放置导管过程中，也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致。 1.1 气胸 此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，常发生在瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,，肺压缩,20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。 1.2 空气栓塞 空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量进入后患者出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。 1.3 血管等损伤 导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围的瘀血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。锁骨下穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤隔神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。 1.4 导管性并发症 与导管有关的并发症有导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎等。 2( 感染性并发症 2(1 感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染，是PN时最常见、最严重的并发症，其包括导管的局部感染或全身导管相关血流感染。。临床上局部感染常 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为局部皮肤红、肿、化脓等症状。部分患者可有发烧或低体温。导管性菌血症或败血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊。实验室检查见白细胞及中性粒细胞增高。 2(2 穿刺置管时没有遵循严格无菌技术、导管护理不当、营养液配制过程或输注过程受污染致细菌快速繁殖、导管放置时间过长等，都是产生导管性败血症的条件及因素。因此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。 (3 代谢性并发症 3(1 糖代谢紊乱 PN时由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。 3(2 氨基酸代谢紊乱 早年PN的应用研究主要氮源是水解蛋白，溶液内含氨量很高，输入后极易发生高血氨或氮质血症。 3(3 脂肪代谢紊乱 接受长时间PN支持患者，。预防必需脂肪酸(EFA)缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，不仅作为供能，还可同时提供EFA。至少每周输注脂肪乳剂2次，即可预防EFA缺乏症 3(4电解质、维生素及微量元素缺乏症 PN时需补充一定时电解质，如补充不足，可发生电解质缺乏症。。为此，凡长期行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。 4( 脏器功能损害 4(1 肝损害是PN实施中常见的并发症，其原因与长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁郁积及某些营养制剂中的某些成分有关。，长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。 4(2 长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染。 4(3 长期应用PN治疗的儿童患者易发生佝偻病，其原因是PN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿的生长发育需要。因此，临床上除注意钙，磷的补充外，还应适量补充维生素D，以防止代谢性骨病的发生。 应用时的护理: 1)胃肠外营养治疗是一种新开展的、较复杂的技术，一定要向病人做好解释工作，以取得配合。 2)在配制溶液和插管操作中必须严格无菌技术，防止感染源进入血液循环诱发败血症或菌血症。 3)重视插管部位的护理，防止敷料脱落的污染。要随时检查插管部位有无红、肿、热、痛等炎症现象。 4)控制好滴入速度，防止由于滴速不匀而造成的血糖变化。应用输液泵时也应半小时校正1次滴数，保持流速恒定。 5)每日准确记录出入量，定期测量其体重，对尿液进行实验室检查及血清免疫功能测定，为掌握病情和调整营养成分提供可靠依据。 –6)加强 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 护理，密切观察病情，随时发现问题及时处理。 –肠内营养的适应证 •1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者(昏迷、烧伤、大手术后危重病人)。 •2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征(大量小肠切除术后)等。 •3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。 ( •肠内营养禁忌症: •3个月以内婴幼儿和肠梗阻 上消化道出血 严重吸收不良综合症 腹腔内感染 短肠综合症等肠道完全休息的患者。 (二)肠内营养的方法 •1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。 •2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。 •3.所用制剂有整蛋白类(适用于医学教`育网搜集整理胃肠道功能正常者)和以蛋白水解产物为主的制剂(适用于胃肠道消化、吸收功能不良者)。 •.1 人工推注 • 即用50 ml注射器，按医嘱规定时间(如q2 h,q6 h)每次推注100 ml,400 ml不等。推注时间一般在20 min,30 min。 • •2.2 高压滴注 •即在24 h内通过高位重力作用(一般输液高度在80 cm以上)滴注或使用输注泵匀速注入，开始以50 ml,h输入，2 h后患者能耐受渐加速至100 ml,125 ml。 •2.3 新改良法 • •即适合小肠节律运动的输注法。具体操作是:将营养液置于距腋中线30 cm,40 cm的高度(患者取平卧位)，根据所置导管的粗细、长短和营养液的粘稠度来调整(不用调节夹)，而以墨菲氏滴管内有节律性的快慢一暂停自动交替的输入为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 高度。第一次用5,葡萄糖盐水500 ml试滴，即以肠内压的变化调节至最低高度。 •并发症及防治 •(1)机械并发症 •原因:其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关 年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。 •。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。 •处理:鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平;鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。必要时改用鼻空肠管输入营养液。 • •(2)饲管堵塞 •原因:鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。 •处理:鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。 •(3)胃肠道并发症 •腹泻最常见 •腹泻原因:长期未进食、初次鼻饲。、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高等。 •处理:初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度;对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。 •(4)代谢方面的异常 •如脱水、水肿高钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。 •理措施 •1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。 •2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。 •3.预防误吸 •(1)保持胃管位置:对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。 •(2)测量胃内残余液量:在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。 •(3)观察及处理:一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。 •4.防止胃肠内营养并发症 •(1)置管并发症:鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等。 •(2)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等， •预防方法: •1)配制营养液浓度及渗透压:从低浓度开始。 •2)控制液量及输注速度:液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。 •3)控制营养液的温度:一般温度控制在38?左右。 •(3)感染性并发症:吸入性肺炎。 •(4)代谢性并发症:高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。 •5.喂养管护理 •(1)妥善固定; •(2)防止扭曲、折叠、受压; •(3)保持清洁无菌; •(4)定时冲洗。 •