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腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案.doc

腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案

zheng小慧惠
2019-05-19 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腰椎间盘突出症中西医结合诊疗方案doc》,可适用于医药卫生领域

腰椎间盘突出症临床路径(一)适用对象。中医诊断:第一诊断腰痛(TCD编码:BGS)西医诊断:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD:M↑G*MG*M)行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗(二)诊断。《外科学》(第七版)(全国高等学校教材人民卫生出版社)典型腰椎间盘突出症病人根据病史、症状、体征以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合CT、MRI等方法能准确地作出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现不应诊断本病。(三)中医证候诊断:标准参照《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》、血瘀证:、寒湿证:、湿热证:、肝肾亏虚:(四)治疗方案的选择、诊断明确第一诊断为腰椎间盘突出症。、患者适合并接受中西医结合等非外科手术治疗。(五)标准住院日为≤天。(六)进入路径标准、第一诊断必须符合腰痛(TCD编码:BGS)和腰椎间盘突出症(ICD:M↑G*MG*M)、门诊保守治疗疗效不佳者。、患者同时并发其他疾病但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。、有以下情况者不能进入本路径:()有手术指征者。()合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径椎体矢状径<)()治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。()曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。(七)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(八)微创介入术前准备天。、必须的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、血电解质、血糖()凝血功能()胸片或胸透、心电图()CT或MRI。、根据患者病情可选择:()超声心动图(老年人或既往有相关病史者)()对于部分诊断不明确的患者术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊()有相关疾病者必要时请相应科室会诊。(九)选择用药。抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行。(十)手术日为入院第天。、麻醉方式:局部麻醉。 、手术方式:靶点射频热凝靶点射频热凝选择性神经根阻滞靶点射频热凝靶点臭氧消融。(十一)术后住院恢复天。术后处理:、抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行、术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》、激素、脱水药物、神经营养药物及内服中药、针刺、艾灸、超短波、红红外线等、术后康复:支具保护下逐渐进行功能锻炼。(十二)出院标准。、体温正常常规化验指标无明显异常。、疗效评价达到优良。(十三)变异及原因分析。、围手术期并发症:椎间隙感染、神经根热损伤、低颅压综合症等造成住院日延长和费用增加。、内科合并症:老年患者常合并基础疾病如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗从而延长治疗时间并增加住院费用。、由于病情不同非外科手术疗效差异较大可能导致住院费用存在差异。(十四)难点分析、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要直接影响治法、组方关系到疾病的预后所以提高临床辨证准确率就显得棘手应加强中医知识储备提高临床辨证率。、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关节突关节变性含气、增生腰腿痛病史超过月。、椎间盘突出大有手术适应症但患者暂时拒绝西医外科开放手术要求非手术治疗。、治疗后疼痛缓解但下肢麻木发凉等症状不消失。、巩固疗效预防复发。腰痛(腰椎间盘突出症)中西医结合临床路径表单适用对象:中医诊断:第一诊断腰痛(TCD编码:BGS)西医诊断:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD:M↑G*MG*M)行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗患者姓名:   性别: 年龄:  门诊号:    住院号:    住院日期: 年月日  出院日期:  年月日 标准住院日天时间住院第天住院第天(手术日)住院第天(术后第天)主要诊疗工作l询问病史、体格检查l中医四诊信息采集l下达医嘱、开出各项检查单l完成首次病程记录l完成入院记录l完成初步诊断l对症处理l向患者及家属交待病情和注意事项l上级医师查房l继续进行相关检查l根据化验和相关检查结果对患者的手术风险进行评估l必要时请相关科室会诊l根据病史、体检、CTMRI等行术前讨论确定手术方案l完成术前准备与术前评估l完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写l签署手术知情同意书、自费用品协议书l向患者及家属交待病情及围手术期注意事项l手术l术者完成手术记录l完成术后病程l注意神经功能变化l上级医师查房注意术后病情变化l注意观察疼痛缓解程度l注意神经功能变化重点医嘱长期医嘱:l康复针灸科护理常规l二级护理l饮食l绝对平卧硬板床休息l针刺、艾灸l超短波、红外线l患者既往基础用药l消炎镇痛药l脱水剂l神经营养药物l中药汤剂或中成药l中药注射剂静滴临时医嘱:l血常规、尿常规、大便常规l凝血功能肝肾功能、电解质、血糖l胸透、心电图lCTMRIl超声心动(根据患者情况选择)长期医嘱:l康复针灸科护理常规l一级护理l饮食l绝对平卧硬板床休息l患者既往基础用药l消炎镇痛药l中药汤剂l中药注射剂静滴l抗生素l神经营养药物临时医嘱:l请相关科室会诊l术前医嘱:常规准备在局麻下行◎靶点射频热凝◎靶点射频热凝选择性神经根阻滞◎靶点射频热凝靶点臭氧消融l抗生素皮试l抗菌素l显影剂皮试l备皮l心电血压、血氧监护l吸氧l其他特殊医嘱长期医嘱:l康复针灸科护理常规l一级护理l饮食l绝对平卧硬板床休息l患者既往基础用药l消炎镇痛药l中药注射剂静滴l抗生素l神经营养药物l中药汤剂l针刺、艾灸l超短波、红外线主要护理工作l入院宣教:介绍病房环境、设施和设备l入院护理评估l宣教、备皮等术前准备l观察患者病情变化l心理和生活护理l按照医嘱执行诊疗护理措施l饮食指导l安抚疏导、健康教育病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:    时间住院第天(术后第天)住院第天(出院前日)住院第天(出院日)主要诊疗工作l上级医师查房l完成常规病历书写l注意判断病情变化l依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间l上级医师查房注意术后病情变化l上级医师查房明确是否出院l依据术前症状缓解程度判断是否需要椎管内神经阻滞及针刀治疗、确定治疗方法、用药及治疗时间l是否需要痹痛散家庭治疗l完成常规病历书写l完成出院记录、病案首页、出院证明书等l向患者交代出院后的注意事项如:返院复诊的时间、地点发生紧急情况时的处理等l示范指导腰背肌功能锻炼l交代出院注意事项、复查日期l完成出院记录l通知出院l制定康复计划指导患者出院后功能锻炼l开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱:l康复针灸科护理常规l一级护理l饮食l绝对平卧硬板床休息l患者既往基础用药l消炎镇痛药l中药注射剂静滴l停抗生素l停激素l神经营养药物l中药汤剂l针刺、艾灸l超短波、红外线l骶管注射利多卡因青藤碱临时医嘱:l硬膜外腔神经阻滞l针刀治疗长期医嘱:l康复针灸科护理常规l二级护理l饮食l绝对平卧硬板床休息l患者既往基础用药l消炎镇痛药l中药注射剂静滴l神经营养药物l中药汤剂l针刺、艾灸l超短波、红外线l骶管注射利多卡因青藤碱临时医嘱:l硬膜外腔神经阻滞l针刀治疗长期医嘱l康复针灸科护理常规l停止所有长期医嘱临时医嘱l开具出院医嘱l出院带药主要护理工作l时观察患者病情变化l术后心理与生活护理l观察患者情况l术后心理与生活护理l指导患者术后功能锻炼l指导患者办理出院手续 病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:    

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