癌症疼痛治疗规范
1、镇痛药物治疗
方法
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:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
(一)三阶梯治疗方法
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
口服给药:无创、方便、安全、经济
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代
表
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、第一阶梯)
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
(3)按时用药
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
(4)个体化给药
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
(5)注意具体细节
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,
内容
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包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
2.药物选择与滴定
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
(1)非甾体类抗炎药
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
(2)阿片类药物
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
①初始剂量滴定
A、即释吗啡滴定
方案
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:
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
(总固定量分6次口服,即q4h)
解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
B、缓释吗啡滴定方案:
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
(总固定量分2次口服,即q12h)
解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
解救量=当日固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
疼痛程度(NRS)
考虑剂量增加
7~10
50~100%
4~6
25~50%
2~3
25%
≤4及严重不良反应
减25%或再评估
③阿片类药维持用药原则
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
A、缓释吗啡片 q8~12h
B、控释羟考酮片 q8~12h
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
④阿片类药物不良反应的防治
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
(3)辅助用药
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
①常用辅助药物:
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
②癌性疼痛的辅助药物用法
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
(二)非三阶梯治疗方法
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
1、PCIA方法
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
参数:负荷量:5ml
背景输注:1~2ml/h
单次给药量:2ml
锁定时间:20~30min
最大用药量:10ml/1h
2、PCEA方法
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
参数:负荷量:3~5ml
背景输注:2~3ml/h
单次给药量:3ml
锁定时间:45~60min
最大用药量:10ml/1h
(三)手术治疗
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法:姑息手术、减瘤术
(四)放射治疗
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
3、剂量:40Gy~80Gy
(五)化学治疗
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
(六)激素治疗
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
(七)心理治疗
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
(八)物理治疗
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
(九)神经阻滞治疗
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
1、非永久性神经阻滞
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
2、永久性神经阻滞
药物:无水乙醇、酚甘油
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
3、连续性脊神经阻滞
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
(十)介入治疗
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法:神经射频毁损、导管介入