【doc】Torg氏改良的Bristow手术治疗肩关节复发性前脱位

【doc】Torg氏改良的Bristow手术治疗肩关节复发性前脱位 Torg氏改良的Bristow手术治疗肩关节复发 性前脱位 ? 74? Torg氏改良的Bristow 肩关节复发性前脱位 手术治疗 林共周焦晨印钰姜新杰 Trauma..|anuarv2004Vol II缶rA~i.-k着? 【摘要】目的介绍治疗关节复发性前脱位的Torg氏改良的Brislnw术式,评价j临床效果.方法 采用Torg改良Bri1.方法治疗肩关节复发性前脱位31例,平均年龄22.3岁.结果术后随访1,6年(平 均44个月),l例手术后2年时发生1次再脱位,3例术后发生过一次或多次的半脱位,8例患者诉肩关节运 动时或运动后有轻度疼痛,1例患者因内固定螺钉处疼痛和弹响需去除螺钉.肩关节术后外旋受限10.,15. 5例,外展受限10.2例,其余患者肩关节活动范旧恢复至术前.其中21例运动员和教练中,有3名运动员虽 无再脱位发生,但未能恢复到伤前圳练水平,余均达到伤前训练水平. 结论Torg改良的Bristow手术方法 治疗肩关节多发性前脱位再脱位发生率低,术后肩关节活动受限程 度轻,运动员患者恢复伤前训练水平的比 例较高,且手术损伤小,步骤简单,易于实施. 【关键词】肩关;复发性脱f,7_;手术 【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】 1671—7600(2004)01—0074—04 Torg’smodifiedBristowprocedureforrecurrentanteriordislocationoftheshoulderjoint L/IVGong.zhou,)IA0Chen,YINYu,flANGXin-fie InstituteofSportsMedicine,3rdHospitalofPekingUniversity,Beijing100083,China 【Abstract】 ObjectiveTointr()duceanewmodifiedBristowprocedureforrecurrentHhImlderdislocationby JosephS.Torgan(tt0evaluateitsclinicalresuh.MethodsAtotalof31shoulderswithrecurrentanteriordislo— cati0nweretreatedwithTorg’smodifiedBristowprocedure.Theaverageage was22.3years.ResultsFoilOW—upson 3lshoulders(in31patients)wereobtainedatanaveragepostoperativetimeof44nmnths,froml2monthsto6 years.0neshoulderexperien(:edonceredislocationandthreeshouhtershad()lleo/’moresubjectiveepisodesofsub— luxati0nalterthepr~)cedure.Thescrewneededtoberemove~tinonepatientf0rpersistentpain.Therewereeight DatientswhI,hadmildpainduringoraftersportsFivehadlossofexternalrotationo110tol5degreesandtwohad l0ss0fabducti0noftheshouldermotionofl0degrees.OJ.allthe21patients’’fprofessionalalMetesandcoaches,3 wereunablebut18abletoreturntotheirpre.injurylevelo1sporttraining.ConclusionsTheredisloeationrateof them0difiedBristowt)rocedureforthere(-urrentdish)cationot’theshouhlet byTorgJ.S.islow.Thelossofthemotion rangeintheglenohumeraljointaftertheoperationisacceptable,andInOS[protessionalathletesandcoachescanreturn totheirprevioussports.Inaddition.theoperationtechniqueisnotcomplicate~1. 【Keywords】Shoulder;Recurrentdislocation;Operation ZhonghuaChuangshangGukeZazhtIChinJOrthopTrauma)2004,6llj:74— 77 肩关节创伤性复发性前脱位是运动创伤中最常见 的复发性关节脱位.治疗的方法众多,Bristow手术及其 改良方法仍是最常用的方法之一….由于Torg等人曾 报道一组改良Bristow方法治疗212例病人的长期结 果,复发率低,肩关节活动范围恢复令人满意1.因此笔 者自1996,2001年起也采用Torg等改良的Bristow 方法治疗肩关节复发性脱位,部分病人已获得术后一 年以上的随访,现报道如下. 作者单位:100083北京市,北京大学第三医院运动医学研究所 林共剧(1951一J,男,医学博十,教授,主任医师,博士生导帅..研究 方向:运动创伤.. 临床资料 一 , 一 般资料 本组3l例,其中男25例,女6例;左l2例,右l8 例,双侧1例(左肩未手术).年龄小于20岁的24例, 20,30岁6例,大于30岁的1例.从事运动项目分布 较广:摔跤运动员8例,拳击运动员3例,武术运动员 3例,柔道运动员2例,田径,手球,足球,排球,摩托车 运动员各1例,非运动员10例;初次脱位复位后有15 例患者的患肢未加固定,仅1例患者的患肢固定时间 满1个月,余均不足3周;肩关节复发脱位的次数由4 WWW.chinjot.corn 巾华创伤骨科杂.{2004年1月第6卷第l期(;lair,J()rtho1)?_JlI1a 次至数十次不等,般10余次,最多的40余次;手术 时年龄l8,42岁,平均22.3岁;术前大部分患耆有 肩关节前方轻度深压痛;所有患者的肩关节外展外旋 前脱位恐惧试验均为阳性. 二,手术方法 患者取上半身40.前屈仰卧位,于肩胛后方垫一 小沙袋使肩胛骨外展旋前.采用肌问沟臂丛神经阻滞 麻醉或全麻,肩部手术常规消毒铺巾,上肢消毒包扎 后屈肘置于体侧和胸前,以便术中需要时活动肩关 节.切口起自肩锁关节前下缘,经喙突后沿三角肌和 胸大肌问沟下行至腋前,长10,14Cill.切开皮肤及浅 筋膜后,由三角肌胸大肌问隙切开深筋膜,注意保护 头静脉,将胸大肌牵向内下,将三角肌和头静脉一起 牵向外上,个别患者头静脉需牵向内侧.然后显露喙 突及喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱,用止血钳沿胸 小肌腱和联合腱间由喙突起向下分离3cm,于喙突胸 小肌腱和联合腱止点分界处环形切开骨膜,将骨膜向 喙突基底方向剥离3,4Illil1.以便能切下附有联合腱 全部止点长度足有1Cill的喙突骨块.骨刀切下喙突 后,由截骨面中点向喙突尖端钻一直径为2.5ram的 骨孑L,以备螺钉固定用.将喙突骨块和联合腱向下牵 开后即可显露肩胛下肌,外旋肩关节使肩胛下肌紧 张,可清楚确定肩胛下肌上缘界限,沿肩胛下肌肌腱 上缘横向切开肩胛下肌和冈上肌间隙,切开范围内至 肩胛下肌中部上缘,外至肩胛下肌腱止点内侧2, 3cm.向下牵拉肩胛下肌腱,显露肩胛颈,切开肩胛颈 前侧骨膜,剥离该处骨膜约2cmX2cm范围,与肩胛 颈上下中线或稍下方距关节骨性盂缘0.5,1CFI1处平 行肩胛盂关节面由前向后钻一直径为2.5FI1FI1的骨 孑L,深度应穿过肩胛颈后侧骨皮质,用小弧形骨凿沿 该骨孑L周围呈鱼鳞状凿起一薄层骨皮质,范围与喙突 截骨面大小相当.测量喙突与肩胛颈骨孑L的深度,选 择长度合适的松质骨加压螺钉,经已向下牵拉的肩胛 下肌肌腱上方将喙肱肌和肱二头肌短头联合腱附着 的喙突骨块固定于肩胛颈前侧(图1,4).注意螺钉固 定不可过紧以防压裂喙突骨块,在螺钉拧进过程中, 用手指感触喙突在肩胛颈骨面不再有旋动时即可停 止拧转,注意不要有软组织嵌入其问.伤口缝合前应 内外旋转肩关节,确认肩旋转活动不受限制.术中应 特别注意不要损伤由胸小肌深面喙突下5,6cm处经 过的肌皮神经.并注意固定螺钌不要穿人盂肱关节. 若术中切开关节囊探查,应在关闭关节囊前探查盂肱 关节;若关节囊未切开,应在螺钉固定喙突骨块之后 多方向活动肩关节,确认关节内无螺钉穿入的异常感 觉后方可关闭伤口. :三,术后康复 术毕屈肘90.位三角巾悬吊患肢保护6周,腋下 垫一大厚棉垫使肩关节处于10o左右的外展和前屈 位.术后l剧内可进行肩带肌主动收缩,握拳,手腕伸 屈及前臂旋转练习;1周后在健侧手掌托护下做肩关 节90.以内的外展和前屈活动,并开始主动肩外旋练 习;术后4,6剧内,患肢在三角巾保护下,可主动进行 肩关节各方向活动及肱二头肌不抗阻力下的主动收缩 练习,注意加大主动肩外旋练习范围;术后7周,3个 月内,去除三角巾,徒手进行肩关节全范围练习和上 肢肌力训练,可被动进行外旋活动;术后第4,6个月 内,可用哑铃等进行肩带和上肢力量训练,但不可参 加对抗性训练及投掷,举重,单双杠,吊环,投篮和扣 球等运动;术后半年复查,肩关节肌肉力量,灵活性和 稳定性恢复良好者【J『开始参加对抗性运动项目训练 和竞赛 结果 一 ,术中所见 肩前侧纵弧形切口,于二三角肌胸大肌间沟人路所 遇到的头静脉大多数走行于三角肌胸大肌问沟内,手 术中以头静脉为标志,沿其走行方向由远及近切开三 角肌胸大肌问筋膜,向外上和内下分别牵拉三角肌和 胸大肌后口『很容易地显露肩胛骨喙突,但本组31例 手术中1例手术范围内未见到有头静脉经过,另1例 见头静脉不走行于三角肌胸大肌问沟内而走行于三 角肌前内部份的肌纤维中. 本组病人均为肩前侧复发性脱位,术中对肩关节 囊前壁损伤情况进行了观察,发现有12例肩关节囊 前壁已破裂损伤成碎布条状,该部盂唇也从盂缘分 离,向下牵拉肩胛下肌腱后即可看见关节腔.其余病 例肩关节袁前壁虽无破裂,但都明显松弛.运动员患 者肩胛下肌萎缩肌腱松弛改变不明显,而非运动员患 者肩胛下肌大都有较明显的萎缩和肌腱松弛变化. 二,并发症 全组病人手术无神经损伤和感染发生.有2例病 人术中头静脉受损,l例因拉钩损伤头静脉壁后结扎, 另l例因止血钳碰破缝合修补后血液通过良好.l例 患者因选用螺钉过长,致冈下肌腱处弹响,疼痛,于术 后一年再手术取出螺钉后症状消失. 三,随访结果 术后获得一年以上随访的患者有3l例.随访时 问为l2个月,6年,平均44个月.随访的病例中.l 例非体育专业学生于术后2年进行羽毛球运动时发 生1次再脱位,3例患者发生过肩关节一次或多次半 脱位8例术后诉Ji!j部运功时或运动后轻度疼痛,5例术 后肩关节外旋受限10.,15.,2『列外腱受限10..其余的 肩关活动范J术前相同随济31例中仃2I例运动 员或教练,随c方时柯2名捧跤运动员和1名柔道运动员 虽无l每脱位发生,但因恐惧再脱位未能恢复到伤前训练 水平,余运动员和教练司达到受伤Ij1『训练水 一网IBri…I手术 图2T0J’政良的Brlslow手术 图3T.rg氏改良的Brisl手术后肩关正位X线片.固定转移喙突螺 钉的理想位置是位于肩胛颈前恻E下1/2或稍下方旁开肩呷盂骨 性盂缘051n处 图4氏政良Bmitc,w手术后肩关节cT影像见转移的喙突位于宿呷 颈前侧,使该部的肩呷盂前后径n月显加大 FiglBrJstoprocedure Fig2Torg’sii1o{liftedBrisiownf(llIlrr Fig3Thept}slopet~ttiveX—myfilm(‘rIheshouhlerSIIOW~thaiIhesc’F~ wfixing thetransferted{~llra{?oldprocq一_ssegmlentisaltheidealpositionwhichis slightlybeh,wtheequatorI’IlhescaDullrc’kand’)rl—halfIoOllecell? IialeterfiOIIIthea1]Ieriorgleta}i{him. Fig4Theposh}perafiveCTfilmof_hfileshm]ldershowsthattilemhhllpartc_ l Iheglenoi(ISUFcPWelt;widenedhvthetransl~Ied(【”(‘)I【I【)rL,ccss 肩关节创伤性复发性前脱位的手术治疗方法自 2400余年前Hippocrates介绍使用火钳烫烧肩关节前 方软组织,使其形成燎痕挛缩限制肩关节外展外旋治 疗脱位以来,迄今各种手术及其改良方法已多达150 种上,据此足见肩关节复发性前脱位治疗之困难. 肩关节作为人体具有最大活动范围的关节,使人们在 选择治疗旃关节复发脱位方法时必须考虑到既要恢 复肩关节稳定性又要尽n,能地保留其灵活性.此点对 职业运动员来说尤其重要. l954年Latarjet首先提出将肩胛骨喙突带肱二头 肌短头和喙脓肌的联合腱转移至肩胛颈前侧用螺钉 固定治疗肩关节复发脱位I..1958年Helfet报道在肩 胛下肌巾部顺肌纤维方向分离露肩胛颈,将带联合 腱附着部一同切下的喙突缝合固定在帽胛颈前侧的 手术方法,称此方法是由他的导帅RowlevBristow创 用的因此后人称该手术为Rrimw方法,或称Br tow.Latarjet手术其后虽有各种Bristow手术的改良 方法报道.但经宿胛F肌中部将喙突用螺钉固定于肩 胛颈前侧这一基本方法却无改变1974和l987年 Torg对Bristow手术进一步改良.再是经肩胛下肌 中部将喙突固定于肩胛颈,而是分离肩胛下肌上缘, 向下牵拉肩胛下肌及其肌腱至肩胛颈前侧上下中线 之下,将附着有联合腱的喙突经肩胛下肌上缘固定于 肩胛颈前侧.此改良方法要点有二:一是无需切开旃 胛下肌;二是使辑岬F肌肌腱整体经肩胛颓上下I/2 中线之下走,彳.使复发性脱位肩关囊最薄弱的中下 部份获得更大的增强,所改良的手术步骤确有独到之 处.在手术技术方面达到这一目的关键是将带联合 腱的喙突骨块一定耍固定在肩胛颈前侧上下1/2的 中线或稍下的部位(图3).作者报道的本组病例中唯 一 术后再脱位的患者,转移的喙突骨块被固定在肩胛 颈前f~,rlA:下】/2的中线之上.可能发生术后再脱位 尤关系.个别体重大(通常在lOOkg以上)肩胛下肌 很发达的运动员患者由于难以将肩胛下肌向下牵拉 2004年1月第6 至肩胛颈中线以下,作者也认为不宜采用Torg氏方 法. To嚷氏改良的Bristow方法手术后肩关节活动范 围恢复较快,虽然有些运动员术后4个月左右便参加 对抗性训练和竞赛,ff;l作者仍主张在术后6个月经检 查肩部肌肉力量和活动恢复良好,最好再经x线或 cT检查证实转移的喙突骨块愈合良好后进行对抗性 训练和比赛较为稳妥. 肩关节复发脱位手术治疗常用的方法中还有以 Bankart手术为代表的关节囊修复和紧缩的手术方 法.我们在本组多数为运动员的肩关节复发性前脱 位的手术中发现,约有l/3以上的患者(31例中有l2 例)的肩关节囊前壁已严重破损成碎布条状,无望完成 关节囊前壁修复和紧缩手术.而对肩关节囊前壁已严 重破损的患者实施Bristow手术则不受影响.作者体会 Bristow方法手术损伤也较小,术后肩关节活动功能恢 复较容易,肩关节外旋和外展活动受限的发生率低,且 活动受限的程度也较轻,对多数项目的运动员来说尚 可接受.但作者所报道的病例中并无投掷项目的专业 运动员患者,因此也无用Bristow手术或其改良方法治 疗投掷项目运动员肩关节复发脱位的经验. 由于数十年来有大批的Bristow手术方法治疗肩 关节复发脱位获得良好效果的报道圳,Weaver和 Derkash于1994年专门以”别忘记Bristow—Latarjet手 术方法(Don’tforgettheBristow—Lataoetprocedure)”为 题目撰文提请重视这一有效而且简单的方法…. 参考文献 1WeaverJK.DerkashRS.Don’tfi,rgettheBristow-Latarjetpro— cedure.ClinOrthop,1994.(308):102-110. 2TorgJS,BalduiniFC,BonciCLehmanRC,GreggJR,Es- lerhaiJL.HensalFJ.AmodifiedBrislow-Helle(-Mayprocedure forrecurrentdislocationandsubluxationoftheshouhter.JBone JointSurg(Am).1987.69:904—913. 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