噬血细胞综合征的诊断与治疗
2007年8月
一、分类及相关疾病
1. 原发性或遗传相关性噬血细胞综合征
(1) 家族性噬血细胞综合征(FHL) :已知基因缺陷(穿孔素、Munc1324 、Syntaxin11) ;未知基因缺陷
(2) 免疫缺陷综合征相关性HPS
Chédiak - Higashi 综合征(CHS) ;格里塞利综合征(Griscelli syndrome ,GS) ;X 性联淋巴增生综合征
2. 继发性或获得性噬血细胞综合征
(1) 外源性因素(病原体、毒素) 所致感染相关性HLH;
(2) 内源性因素组织损伤、代谢产物等相关性HLH：
结缔组织性疾病如巨噬细胞活化综合征(MAS) ;
恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、急性白血病等相关性HLH
二、建议检查：
1. 血常规、出凝血常规、肝酶学组合、肝代谢组合、血脂组合、生化、铁蛋白（贫血组合Ⅲ）、细胞免疫组合Ⅰ（CD3/CD4/CD8）、细胞免疫组合Ⅱ（CD3/CD16/CD56）
2. 病原学检查：血培养、EBV组合、CMV-Ab或Ag、MP-IgM等
3. 腹部B超（肝胆胰脾、双肾、腹膜后淋巴结）、胸片正侧位、心电图
4. 骨髓细胞学
5. 有神经系统症状者行脑脊液检查
6. 其它：DIC组合、3P试验、SLE三项
三、诊断 如果满足下面第1、2点中的任何一点, 噬血细胞综合征的诊断即可成立:
1有噬血细胞综合征的分子生物学依据：如穿孔素(perfrin )基因 、Munc 13 - 4 (17q25)基因、syntaxin 11 基因突变等。
2诊断
标准
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(至少满足下列A～H项中的5项) :
A：发热，持续≥ 7 天, 最高体温≥ 38. 5℃。
B：脾肿大(肋下≥3cm);
C：外周血细胞减少（≥２系受累，非骨髓增生减低或增生异常所致）：血红蛋白< 90g/L, 新生儿血红蛋白< 100 g/L; 血小板< 100×109 /L; 中性粒细胞< 1.0×109 /L;
D：高甘油三酯血症和(或) 低纤维蛋白原血症(空腹甘油三酯≥2 mmol/L，或≥同年龄正常值+３个标准差，纤维蛋白原≤1.5 g/L或≤同龄正常值—３个标准差) ;
E：在骨髓、脾或淋巴结找到噬血细胞, 没有恶性病变;
F：自然杀伤细胞的活性减低或者缺乏(具体参照当地实验室参考范围) ;
G：血清铁蛋白≥500μg/L;
H：可溶性CD25 (或可溶性白介素2受体) ≥2 400 U /L
注: 1. 以下几点支持家族性噬血细胞综合征的诊断: 阳性家族史、MUNC 1324基因和穿孔素蛋白基因的致病性突变、近亲结婚，自然杀伤细胞的活性持续减低或者缺乏等。
2. 支持诊断的证据包括:乳酸脱氢酶升高（可≥1000 U /L），脑脊液淋巴细胞增多，肝脏有类似慢性持续性肝炎的组织病理学改变。
四、治疗
方案
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1. 国际组织细胞协会HLH2004 方案
（1）早期治疗（1~8周）
VP16 100mg/㎡·次，每周２次，第１～２周；
VP16 100mg/㎡·次，每周１次，第３～８周。
Dex 10mg/ (㎡·ｄ) ，分次口服，第１～２周；
Dex 5mg/ (㎡·ｄ) ，分次口服，第3～4周；
Dex 2.5mg/ (㎡·ｄ) ，分次口服，第5～6周；
Dex 1.25mg/ (㎡·ｄ) ，分次口服，第7周；
Dex 减停，第８周。
CSA ６mg/ (㎏·ｄ)，分２次口服，第1天开始，使血药浓度维持在200μg/L左右。
有神经症状者或脑脊液异常者，MTX与泼尼松龙二联鞘注，第3周开始，每周1次，共4次
（2）维持治疗(9～40周) :
Dex 10mg/ (㎡ ·d)，分次口服，连用３ｄ，每２周１次；
VP16 100mg/㎡·次，每２周１次，
CSA同早期治疗，直至40周后。
家族性噬血细胞综合征40周后造血干细胞移植，继发性噬血细胞综合征在早期治疗（8周）后病情不稳定的可以开始维持治疗。
注：HLH2004 方案推荐VP16剂量为150mg/㎡·次。
2. 其它治疗建议
（1） IVIG 400mg/㎏·ｄ，连用5天。
（2） 对症支持：血浆、冷沉淀、血小板、浓缩红细胞等。
（3） 合并DIC，按DIC治疗。
（4） 对疾病缓解不佳或复发病例可用VM26替代VP16，不能耐受CSA者可用骁悉。
浙公网安备 33021202002483