[Word]器官移植的伦理问题

[Word]器官移植的伦理问题 器官移植的伦理问题 随着手术治疗更广和更深的发展以及免疫抑制剂的改进和医学美容服务的大量开展，近50年来各种器官移植手术和近20年来美容手术陆续实施，并成为医学领域最引人注目的进展之一，这使许多难以治愈的病人得以生存或康复或获得美好与幸福。但是，器官移植和医学美容也带来了许多伦理问题，给医务人员提出了新的道德要求。 第一节 器官移植的伦理 一、器官移植的历史概况 器官移植(Organ transplantation)是摘除人体的某一器官并把它置于同一个(自体移植)或同种另一个体(同种异体移植)、或不同种个体(异体移植)的相同部位(常位)或不同部位(异位)。器官移植是医学高科技发展的成果之一。 (一)器官移植的历史 皮肤移植在古代就有成功的记载，角膜移植开展也较早。19 世纪的欧洲，人们为了实现以新的器官替换功能低下的器官的愿望，进行了新的器官移植的实验研究。首先是维也纳的外科医生Vilman进行了肾移植试验。他把摘除的肾移植到同一条狗的颈部。从生物体内取出器官移植于其它部位，并使之具有功能，这在当时具有划时代的意义。 20世纪30年代开始了同种肾移植的研究，1954年美国的莫雷(Murray)成功地完成了同卵双生子之间的肾移植并获得了长期存活，1962年他又用尸体肾进行同种异体移植获得了成功。近年来，许多国家将肾移植作为常规治疗终末期肾病的有效手段，受术者的年龄范围也在扩大，随着器官移植技术的进步，其他器官的移植也获得迅速的开展。1963年，美国的施塔基(Starge)首次开展了同种异体肝移植，同年，哈代(Hardy)首先开展了同种异体肺移植;1967年，南非的巴纳德(Barnard)首先实施同种异体心脏移植成功，自此之后，心脏移植存活率逐渐提高移植的总例数也在不断增加;1967年，美国的凯利(Kelly)首先报告了同种异体胰腺移植成功的报告，用于治疗晚期胰岛素依赖型糖尿病;1971年，美国汤玛斯(Thomas)最先成功地进行了同种异体骨髓移植，目前该项技术已成为治疗急、慢性白血病、重症再生障碍性贫血、急性放射病 及重症联合免疫缺陷的有效方法。除以上器官的移植外，其它像脾脏、肾上腺、胸腺、甲状旁腺、睾丸等的同种异体移植都在开展，同时多器官的同种异体联合移植也在研究和应用中，人工器官和异种器官移植也在积极的实验中。我国器官移植起步较晚，同种异体肾移植始于20世纪60年代，迄今各种器官移植也陆续开展起来，有些项目已达到国际先进水平。但就总体水平上看，我国与发达国家相比仍有一定差距。 (二)器官移植的发展趋势 为减少免疫排斥反应，器官移植最重要的前提之一就是阐明抑制免疫机制，研究器官组织相容性，开发新的免疫抑制技术。 随着分子遗传学、生物基因工程学、免疫生物化学的进步，对HLA领域已能进行详尽的分析。日本早就对仔猪已做成HLA的基因图，并对其基因和功能进行了研究。世界很多科学家认为采用遗传工程方法，可以培育家畜，然后将其器官移植到人体，而不产生排斥反应。自20世纪60年代以来已有数十人接受动物器官移植手术，几年前美国匹茨堡的医生进行了第一例把狒狒的肝脏移植到人身上的手术，使患者复活了一个多月，这类手术的成功率，从当前来讲还是很低的。 20世纪70年代环孢霉素在临床上的应用，对器官移植影响很大，它可以明显抑制参与排斥反应的机体免疫细胞的活体，保护移植脏器，随其在临床上的广泛应用，使同种器官移植取得了划时代的进步。据1973年全球移植中心记录，当时世界上已有40余万例病人接受 了同种器官移植，并有大批20年、30年以上长期存活率。但其副作用和预期后果存在严重问题，如肾脏毒性，淋巴瘤(2%)，多毛、震颤、高血压等。科学家正在探求新的投药途径和剂量(如多种免疫抑制剂联合用)，研制对供体使用环孢霉素做对照，发现疗效无差异，而且避免了环孢霉素的副作用，但重症感染多。术后医生通过淋巴照射等技术及其相关研究，以此开拓免疫抑制剂的新途径。 1992年美国福斯门教授成功地把人体胰腺细胞移植入小鼠体内，并且持续释放胰岛素6个多月，用老鼠的抗体把人体细胞处理一下，老鼠的免疫系统对外来的细胞竟然识别不出来，排斥反应也就避免了。这项发现，对未来的器官移植成功率将产生重大影响。因现今世界各主要发达国家每年都有上万例移植手术，每位病人都必须用药物抑制自身免疫系统对移植进来器官的排斥反应，而这实际上破坏了病人免疫系统抵御疾病的能力，使其很容易受细菌和病毒的感染，同时也增加了当事人患癌症的可能性。 目前，科学家们应用现代基因工程技术，将人体某个或数个补体调节蛋白的基因导入并整合到猪的受精卵中，再将这一受精卵植入猪的母体内，使之正常发育并产下带有人体基因结构的仔猪，这一代仔猪作为第一代，其中仅有1%——3%的仔猪可持有外源基因，而其后代中可有50%的仔猪可带有外源基因。以这种转基因动物的脏器作为供体器官移植给人，供体器官血管内皮细胞上所表达的因人补体调节蛋白活性，可抑制人体补体的激活，从而保障移植器官不被排斥。现今所进行的转基因动物实验研究，主要集中在带入人体的某个或数个补体调节蛋白基因。最近英国剑桥大学的White小组已成功地将人补体调节蛋白中的一种补体衰变加速因子(DAF)在猪的细胞膜上表达，这对今后应用于临床是一个良好的开端。 二、器官移植的伦理学问题 器官移植为二十世纪世界医学史和人类文明史开创了新的一页。由于器官移植的成功与发展，使许多患者得以继续生存，目前全世界做了器官移植术的患者已超过50万，其中以肾脏移植较多。尽管器官移植已被公众了解和接受，但仍存在着许多的伦理难题，如供体与受体的选择，风险与受益，医务人员的道德与责任等问题，这些都需要进一步研究和探讨。 (一)器官移植伦理问题的提出 器官移植由于供体器官来源短缺，器官难以长期保存，各种并发症难以预防，抑制免疫问题复杂，手术难度大等障碍，使得约有1/3心脏病人，1/4肺病患者因供体器官短缺而死亡，因此，解决供体器官来源问题已成为发展器官移植技术的首要社会和伦理问题。 从医学的角度来说人体活器官是最佳的供体器官，而人体器官供体来源主要是以尸体为主，还有胎儿器官和活体器官。器官有成对的和单一的两种，如肾脏、肺叶是成对的，心脏、肝脏都是单一的。成对器官可以来自活体，也可来自尸体。但从活体上摘取单个器官无疑等于杀死或杀伤一个人去救另一个人，这必将被视为违法的行为，也是伦理原则所不容的。就我国的器官供体形势来看，至今仍以尸体器官为主。但由于传统的“身体发肤，受之父母，不敢伤毁，孝之始也”等传统观念的影响，捐献遗体器官的观念在很多公民中还相当淡薄，捐献遗体器官的社会风气尚未形成;同时由于捐献遗体器官尚未列入政府有关部门的议事日程，从而缺乏全社会的理解与支持。再加上我国未认定“脑死亡”概念，法律不允许从心还跳着的“尸体”上摘取器官，使器官供体来源更加奇缺，质量也不高。 (二)活体供器官移植的伦理问题 活体供的器官在其他的国家已有许多实例，特别是活供体成对器官，如活体肾和肺脏移植的开展，世界各国报道的成功率都较高。肺脏的活体移植始于1989年，Stangord小组 1990年首例活体肺移植成功，活体器官移植在我国也有数例。 1(活体捐献供器官移植的伦理问题 活体器官移植的途径主要为捐献这一方式。为了给更多的患者带来福音，荷兰政府自1992年1月起就决定:凡是18岁以上的荷兰男女公民都应填写《人体器官捐献普查表》，然后，再由各级政府将普查结果逐级汇总至中央档案库，为政府当局制定有关的 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供可靠依据。还规定不满18岁的公民不得捐献自身器官，而公民捐献的器官必须是健康的。奥地利对此也有相关的规定。美国鼓励器官捐献，并在学生中开展捐献器官的宣传、教育活动，目的是教育学生并让他们根据事实来确定他们的态度。1994年9月29日美国格林一家去意大利度假时，格林的儿子尼科被强盗枪击身亡，他父母将他的器官捐献给了7个意大利人，使他的名字受到世界的关注，从而推动意大利的器官捐献率上升了400%。同样，英国自1972年开始发起题为“我愿死后帮助某些人活着”的器官捐献运动，每年散发550万张捐献卡，并由卫生部门推出一种新的器官捐献卡，使那些自愿死后捐献器官以供科学研究的人实现自己的心愿。 我国许多学者提出呼吁，要正确对待遗体捐献，尽快制定一部关于捐献人体器官的法律，把推动、促进器官移植的发展，作为政府部门的一项工作来做。 2(器官商品化 活体器官移植的途径其次为商品化这一方式。器官商品化可缓解一部分器官短缺的情况，但也带来了许多弊端。首先是器官的质量难以保证，受者往往不了解所买供者的器官之真实病况以及是否有遗传病史。其次会导致在生死前面出现了不平等，有钱人可以购买器官而获得再生机会，而贫穷人只能在绝望条件下去出售自己的器官。 由于器官商品化，从而出现了一些以金钱为目的，残害人类生命的地下暴力集团，其中有的医生失去了医德和良心也成为其团伙。用不正当的手段摘取器官在一些国家时有报导，如菲律宾监狱的犯人可以通过出售器官来减刑;日本一些黑社会高利贷组织经常以逼债为由，强行摘去当事人器官作为抵债。在德国甚至出现了人体器官交易市场，肾脏最高售价为8.5万美元，如阿丹尔曼公司推出了一个“器官一种亚洲行”的项目中包括去印度的双程机票费用，一个新的肾脏以及三个半星期的康复费，收费共4.5万美元;此公司还计划到第三世界国家购买肾脏，有的人将其命名为“器官黑手党”。在有的国家，买卖、诈骗、甚至窃取人体器官，已成为一个有利可图、发展迅速的“行业”。如印度是世界主要的肾脏供应中心，人体器官诈骗和黑市买卖盛行，其主要特点是先进的技术、贫困的民众、恶医及一部分丧失道德的败类这三者的罪恶结合，从而产生了一群买卖器官的残忍商人，他们专门掠夺穷人。20世纪90年代印度班加罗尔市人体肾脏诈骗案震惊了全世界:生活困难并以出卖劳动力为生的维路应招去班市干建筑活，其中一位招工头建议维路先去卖点血维持眼下生活，维路只好答应。验血合格后，医生要维路签字，然后带他到一房间，说给他抽血，不久维路失去知觉，等醒来后，发现自己腰部左侧缠着绷带，医生告诉他因血需要量大，不得不在腰部抽取，为此给他做了一个小手术。后来工头给了他一万卢比让其回家。回家后他感到不适，当他到诊所就医时，医生告诉他，他的一只肾已被摘除，维路大吃一惊，立即去班市找工头，两个工头矢口否认。更可悲的是，成千上万的穷人在印度为了生计被迫出卖自己的肾脏、眼球等。有个不足3000的人的村庄，竟有400人仅靠单肾艰难生存。1989年5月世界卫生组织呼吁制定一个有关人体器官交易的全球禁令，敦促其成员国制定限制器官买卖的法律，许多国家已相继立法，禁止人体器官交易。 (三) 尸体供器官移植的伦理问题 1. 尸体供器官移植的伦理难题 首先是面临着传统观念的挑战，一些人害怕尸体毁坏，相信人死后有生命和能死而复生， 担心签署器官捐献卡会不吉利等。因此，捐献死后组织、器官和遗体的阻力很大。我国一些领导人和医学家带头呼吁死后捐献器官和遗体，但格守全尸观念的旧习俗使响应者甚少。其次，当死者生前没有提出捐献遗体器官的意愿，但也无反对的表示，此时应如何处理,国外采取推定同意的方法收集死者的组织和器官。第三，涉及到死亡的判定的伦理难题。从器官移植的技术上讲，器官移植要求供体越新鲜越好，而脑死亡 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 尚未被接受时，摘取一个尚有心跳的脑死亡病人的器官是不道德的，也是违法的。但是，按照心跳、呼吸停止标准判定病人死亡时，即使病人生前同意捐献器官，也难保证器官新鲜。因为病人死后，家属处于万分悲痛之中，医务人员难以开口和动手立即摘取器官。 当今，在世界范围内，死后自愿捐献器官者很少，器官供体不足，因而在一些国家出现了买卖遗体器官的市场，有的家属直接将遗体的器官高价出售，还有的是建立一种信贷制度，保证捐献器官者的亲友在未来可以优先得到一种器官，而不鼓励供体直接拍卖器官给受体。 2(推定同意 推定同意指不考虑死者及家属的意愿，由政府授权给医生，允许他们在尸体上收集所需要的组织器官，推定同意有两种方法，一是国家给与医生摘取尸体上有用的组织器官的权利，不考虑死者及家属的意愿。如奥地利、波兰、丹麦、瑞士、法国等国家都采取这种方式。另一种是法律推定，既不出现来自死者或家属成员的反对时，方可进行器官收集，如芬兰、希腊、意大利、挪威、西班牙、瑞典等国家采取这种方式。如果供体生前曾表示过捐献器官的意愿或家属同意捐献者，均可单独执行，对另一方则实行推定同意。 (胎儿供体 3 要使器官移植获得成功，最理想的供体就是胎儿器官，因为胎儿器官占有一定供体上的生物学优势，尤其对以优生为原则而终止某些病态妊娠或处置有严重缺陷的新生儿以及社会原因引起的引产和流产，给社会和医学带来了大量的胎儿处理问题，这就在客观上提供了供体胎儿器官的可能性。在我国近年来的器官移植的实践也证明了供体胎儿器官不仅在技术上可行，而且在伦理上也没有遇到大的障碍。 (四) 异种器官移植的伦理问题 在“脑死亡”已法律化的欧美国家，医生可以从车祸等而被确定为“脑死亡”的当事人的肌体内取出脏器，经计算机选配给最需要脏器的患者;但由于道路设置及交通安全管理的现代化，对“脑死亡”者的器官获取率也逐渐下降，在亚洲国家又由于传统观念的制约，“脑死亡”迟迟不能立法与实施，供体器官的来源紧缺，成为阻碍器官移植发展的严重障碍。目前，在英国大约有6000多名继续器官移植的患者，因无法及时得到所需器官而死亡的人数大约占90%以上。于是，出于从不同于人的其它动物身上获取类人的器官的设想，医学家们把主攻方向转向了以动物器官代替人类器官，与人类“同种同宗”的灵长类动物如猴子、狒狒、猩猩等成为首选目标。1963年美国一名患者移植了猴子的肾脏存活9个月。1968年在英国的一名心脏衰竭而垂危的男童的血液循环系统同狒狒的心脏相连，男童存活了16小时。1992年美国一位35岁的男性肝病患者移植了一头狒狒的肝脏，两个半月后，患者死于真菌感染。灵长类动物器官移植于人体相继失败，于是医学工作人员又把主攻方向集中在猪的身上。因为无论从体积、形态大小、血流量以及功能机理上看，猪的器官与人类最为相似，用猪的器官代替人体的器官，移植是可行的，有的科学家认为猪比灵长类更适合人类;猪易大量培育，生长迅速，所以用猪的器官移植给人类最为理想。但必须解决移植后出现的异体排斥现象。而转基因猪的培育成功，为解决这一难题提供了契机。医学家将人类的DNA移植到猪的受精卵细胞中，使猪的后代携带人类的基因，这样的猪提供的器官可不受人体免疫系统的排斥，比较容易在人体适应。这样，转基因器官就可能成为人体器官最丰富的来源了。 在1996年英国生物伦理学咨询机构推准给人移植猪器官，美国食品和药物管理局以及疾病和预防控制中心也准备颁布允许人畜器官异体移植的指导方针。我国有关机构在前期研究过程中以解决了异体移植的关键，即转基因猪的基因导入和猪卵核移植技术研究。前几年许多发达国家政府和大公司争相投巨资开展器官移植用转基因猪项目，科学家们还将建立这种转基因猪生产基地——“器官农场”，由它向人们提供肾、心脏、脾、胰、肝等转基因器官。 但是，直至1997年由于猪器官移植入人体，再次引起国际医学界的严重关注。1997年1月英国政府为人体移植动物器官发出“红牌”，宣布暂时禁止这种手术。美国医学界也对这种手术提出了强烈批评。以英国著名医学教授肯尼迪为首的研究小组，对人体移植动物器官的得失进行了全面调查和论证。调查结果倾向于禁止这类移植手术。同时，英国癌症研究所近年来还发现猪身上的病毒可传递给人体。这种病毒在猪身上并无危害，但一旦在人体中扩散，将会造成瘟疫。美国在1997年3月也报道一项研究报告指出:在健康的猪身上发现的一种病毒可以感染人体组织。这一报告对人们对人体移植猪器官的担忧提供了支持。同时还指出:有一个潜在的传染源是数千年前感染猪的一种病毒。这种病毒把他们的DNA永久植入猪的遗传基因。因此，现在健康的猪也通过遗传继承了这种DNA。伦敦癌症研究所从事这项研究的科学家罗宾.韦斯说不知道这种病毒是否会使人生病，但老鼠和猫的白血病确实跟病毒有关。目前这项研究有的国家还继续进行，如英国、德国、日本，他们培育“更换遗传基因”改良猪的实验也出现了曙光。人体移植动物器官一旦获得突破，不仅使供体器官来源得到充足保证，而且还会对人的本质认识发生根本的改变。 三、受体、供体、胎儿器官移植的伦理分析 (一)器官移植的受体的伦理分析 1(受体的选择 选择垂危病人作为受体其效益较大。因此，必须选择好获得成功的机会，这样，可以减少供体和受体不必要的损伤，尤其当供体处于危险情况下，权衡受体与需要是非常重要的，因为对待将要死亡而等待器官移植的受体来说提供活体移植或尸体移植可获得较大收益。肝病患者作为受体，不像肾病患者，肾衰病人除了选择移植手术外，还可以选择透析，继续延长寿命。而肝功衰竭的患者只能选择肝脏移植手术，否则将面临死亡，这样活供体就给肝移植受体提供了更多存活机会。即使受体不是垂危病人，其病的稳定程度不同，但所有的受体都希望得到活体或尸体器官而能够使自己存活。因此有些医生认为对受体选择有两个标准，一是医学标准，二是社会标准。 医学标准，即由医务人员根据医学发展的水平和技能作为判断基础，其标准主要看受体器官是否已经衰竭，但所有器官已经衰竭的病人都应该有同等机会接受器官移植，就目前情况下，是难以做到的，因此，面临着选择问题。当然，利用血缘亲疏，引起并发症可能性的大小及康复能力的强弱等理由，可以排除一些病人，但问题的实质是医生面临同样病人时如何选择, 社会标准，即根据有关社会因素加以选择:如年龄，在病情相当的情况下，年龄小者优先于年龄长者接受移植，但对具体界限还要进一步分析，若是一个婴儿与一个青壮年这一标准由应如何考虑,这也是选择问题。又如，对社会贡献的大小、个人的能力、病人配合治疗的能力、经济支付能力、社会能力等都可以进行客观的判断与选择。受体选择的标准除上述外，还需要就不同国家所规定的道德 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 和不同的价值观念观进行考虑。大多数国家的移植中心在选择标准时是按医学标准，个人能力、社会价值的次序排列，当然这种排列不是绝对的，还要具体情况具体分析。 2(受体的风险和受益 对受体而言，无论移植的是活体器官还是尸体器官或转基因器官，都有不同程度的风险。 统计显示，活体与尸体供体单侧肺移植的存活率相当，即存活半年的为76%，存活一年的为65%。存活3年的为53%，存活3年以上的为50%，有的能存活6年以上。由于移植肺不能满足其功能代偿的需要，所以不管是活体肺，还是尸体肺都给受体带来一定的风险。 尽管有一定的风险，但受者还是受益较多的，特别对活体器官如肺、肝、肾等的移植，可以减少因等待尸体器官供给不足而死亡的人数，尤其近年来活体器官的应用的数量增加，这将为受体提供更多的肺、肝、肾等的移植机会，同时也减轻了由供体器官短缺所带来的精神压力和心情的苦恼，特别是活体的肺、肝、肾等的移植容易进行并由于局部缺血的时间短，是受体最佳的选择。据美国研究人员报导，他们进行肝脏移植时使用了基因疗法，即对供体肝脏进行一次基因疗法处理，能使接受肝脏移植的患者的免疫系统在无需受到任何进一步免疫移植的情况下接受移植的器官。 3(受体的知情同意原则 知情同意原则的主要内容是:向受者和代理人提供有关的治疗过程的概况，术后近期或远期的危险性和死亡率情况，还有生存率及存活时限概况;对并发症和排斥反应的预防和改进措施;需要终身随访和服用免疫抑制剂等;若受体是儿童，由其父母代替儿童做出决定，其父母也可能同时是供体，所以代理同意的目的是使儿童获得最大利益，父母自愿担风险，使其成为合法代理人。 (二)器官移植供体的伦理分析 1(供体的选择 随着器官移植技术成功率增高，市场的移植器官更加供不应求，器官来源困难已成为器官移植的最大障碍，在异体移植中，活体器官的供给是很有限的，活体器官包括血液、骨髓、肝、肺、肾等。血液和骨髓均可通过供体再生，所以，活体的供给器官的伦理问题涉及到供体的体质、精神、医生等多方面的因素。供体被摘除了活体器官要经受大的手术，这种手术对供体的体质没有任何好处，而且有较大的危险性;精神因素主要是，由于一方面想献出器官拯救他人生命，另一方面又担心自己的支持程度，从而易产生矛盾心理，精神上有一定压力，若想用强制说服的方式去摘供体器官，易使供体产生较大的精神压力;从医生的角度来说，受体是他们的病人，他们应尽一切努力来进行治疗，想尽一切办法，包括使用有血缘关系的亲属的肾、肝、肺等器官，他们认为使用活体器官是正当的。因为亲属供上述器官的移植成功率比使用尸体供器官要大得多，如单肾摘除带来的风险和危害正在逐渐的缩小。就活体肝移植而言，最早在1963年首次获得肝移植成功的初期，由于免疫排斥反应不能得到很好地解决，其存活率极低，一年存活率仅为30%，因此活体肝移植其结果是两败俱伤，如今免疫排斥逐渐得到控制，外科手术进一步改进，所以情况有了较大的变化。由于这一技术的改进，使得现代移植医学研究的成果用于临床后不断获得成功。 对于供体的选择，特别是对活体器官的选择，应选健康情况良好的供体，如对肺器官的选择，必须选择没有肺部疾患的，或以前没有作过重大的胸腔手术，身体状况健康的供体。并要求供体最好无吸烟史或戒烟。 活供体最好选择与受体有血缘关系的尤其是母子、父子关系，这要比无感情关系的要好一些。可否摘取的衡量标准应该是该器官摘除后对供者寿命和健康无影响或影响轻微，否则不准摘取。 2(供体的风险与受益 供体的风险与受益，一般指活供体。对活供体的器官摘除，存在着不可避免的风险性，如何使其风险性限制到最小限度，这是医生格守的伦理原则。供体的主要风险表现在:一个肾被摘除已有众多例，供者一般都能正常活动与重新工作，而肺叶切除的危险对患者来说其死亡率小于1%，因为供体的肺功能正常，营养情况良好，并且没有大量的烟尘，病症和其 他严重肺部疾患。医生指出，术后并发症不常见，一般6 周后恢复正常活动和重新工作。但由于肺叶切除，使肺组织总量减少，这可能对肺功能带来影响，这有待于进一步进行临床观察总结，术后随访，积累资料，进行研究后综合做出结论。又如，供体将健康的部分肝脏移植给受体，在进行肝切除过程中有一定的危险性，术后肝组织减少带来的肝功能近期、远期的影响一定会有一些，但这同样要进行术后随访，以待进一步研究总结。法国医生瓦洛指出，一般成年人的肝脏约重1——1.5公斤，可以切除40%而不会危及生命。若献出500克肝脏，就可以挽救一名17 岁的青年患者的生命，人体肝脏的再生能力强，献肝者的肝脏很快就能恢复正常水平，活体肝脏移植成功，为千万患者带来了希望，这就进一步说明了现代医学切除部分肝脏，并不危及活体供体的生命，从而否定了过去把肝脏视为不可捐献器官的传统观念。对于供体来说，在不危害自己生命及降低自己生活质量的前提下，自愿把自己的器官捐献给一个生命垂危的患者，使其能够生存，这本来就是一个最大的利他行为，将会得到社会舆论的好评，这种重义轻利的高尚道德观将使供体在精神上得到无限的满足与自豪，充分体现了人的价值自我实现。所以，活体肝移植是符合供体对生命的社会意义的。 3(供体的知情同意原则 供体知情同意的内容主要是讲真话、智能和自愿同意。医生有责任告诉供体，摘除肾或切除肝叶、肺叶以后有一定的危险性和减少肺组织和肝组织等远期危险是不清楚的。从医学和临床 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 来说，精神科医生就能够常规的评价活体器官移植的待供体的能力和智力。所以供体存在着无任何医学受益的手术危险，而这里的关键在于供体的自愿同意。 供体提供器官时，有可能产生很大的思想负担，即若没有供体提供器官，受者将会死去。这种利他责任感趋使供者产生摘取器官的一种动因。这种动因从道德义务和个人利益权衡上，不是以家庭关系作为评价的标准，而是受体疾病严重的程度，促使供者产生内心的压力。而这种内心的压力对选择临终病人为受体，是应当排除的。 供体除自愿同意外，有可能还受家庭成员及希望实施移植手术的医务人员的压力，这种压力往往会影响供体的自主同意。因此，在活体供体的知情同意过程中，对来自的外在压力要特别注意。知情同意要满足意夏几点:做出医学和心理的评价;供体要适合手术;同意的理由是保护供体的利益;给供体一定的期限，让供体做出同意手术，还是撤回同意的最后决定。 就目前活体供体的意志来说，由于供体器官的短缺，限制了当今肝、肺等器官移植的整体发展。目前在一些国家已应用了活体器官进行移植不仅进一步推动了肝移植、肺移植的发展，而且使器官的来源得到补充，部分解决了器官移植的短缺。 (三)胎儿器官、组织和细胞移植的伦理分析 胎儿器官、组织和细胞移植已成为当今治疗帕金森氏病、糖尿病、镰状细胞性贫血、某些癌症的重要医疗手段之一。早在20世纪60年代，我国就开始了胎肝细胞临床应用的尝试。胎儿细胞移植不出现排斥反应，这对于老年器官退化者，更为理想，临床应用前景诱人。随着这一新医术的持续开展，今后对胎儿器官组织的需求量必然日益增多，但由此产生的伦理难题是:胎儿是否是人,治疗中可否应用于自发流产的胎儿或其器官、组织、细胞,培养用于治疗病人的胎儿是否道德,换言之，是否允许一个妇女，想为他的父母子女等亲属或本人治病而去怀孕和堕胎,是否允许胎儿器官、组织和细胞生产的产品化和商业化,这些难题实际上已经在困扰着临床医务人员。如一个6岁的孩子的母亲要求怀孕，以便将胎儿和骨髓移植给他的儿子，否则，这个孩子将会没有适合的骨髓可供移植，而可能死亡;一个8岁的孩子肾衰已到晚期，建议他母亲怀孕，然后堕胎，将胎儿的肾移植到自己的身上，以解除疾病;一个妇女建议用胎儿脑细胞，以治疗其父亲的阿尔茨海默病。 医学发展到今天，培育用以治病的胎儿，与其说是一个技术上的问题，倒不如说是一个伦理问题。到目前为止，大多有关医生都拒绝人为地怀孕和堕胎，哪怕是为了挽救一个危重病人的生命。随着人体器官的大量需要不可避免的会让相关的妇女纯粹的为怀孕而怀孕，这在伦理上是不可取的。但如果拒绝人们利用胎儿或者器官、组织、细胞来拯救生命，解除痛苦，任凭病人及家属蒙受灾苦、折磨，有办法而不加以利用，这也不合乎道德。 因此，关键在于制定一个完善的合乎伦理的法规。其内容大致是:第一，处理已经死亡的新生儿应符合尸体解剖法规要求，不得毁坏尸体;第二，只有在下列的研究中才可以使用已经死亡的胎儿和新生儿的脏器，即舍此没有其他的研究方法，同时研究成果预期效益很大;第三，即使用已经死亡的胎儿新生儿的脏器进行研究原则上必须是主治医生。研究者及其合作者都必须充分的认识到这个研究的特殊性及其社会的重要性;第四，研究中使用死亡新生儿脏器时，必须向其父母亲说明预期目的和得到他们的同意;第五，必须充分尊重新生胎儿和双亲的隐私。 (四)异种器官移植的伦理分析 目前异体器官移植处于动物试验和临床试验阶段，多例大器官的异种移植都获得成功。但主要难题在于克服免疫排斥。因为异种的伦理道德问题将比同种的更为复杂，首先是移植器官的种类受到限制，如睾丸、卵巢这类腺体不能进行移植，否则将违背伦理道德;有些大器官如脑组织也不能移植，其他器官是否能够移植，要以该器官移植后能否引起人的特性的改变为伦理准则;其次是动物保护问题，如黑猩猩和狒狒之类的珍稀动物是国家一级保护对象，不准随意捕杀，为了移植器官获得成功，减少排斥反应和考虑器官的功能完好，灵长类大型器官就成为首选，而动物保护法，不允许任何人毁之，否则践踏法律要受到制裁，这就给异种器官移植带来了疑难。所以，应将动物实验和临床试验的重点放在不受法律保护的容易得到的动物身上;再次，动物器官蕴藏着的病毒是否能传染给人，这也是必须考虑的道德问题。 (五)其它道德问题 1( 器官移植费用昂贵 在发达国家，有条件的一般民众可以支付移植费用。但对于发展中国家来说，器官移植的高昂费用，一般民众是无法支付的，如肾移植约需要15—20元万人民币、肺移植需要30万元人民币、心脏移植需要50万元、肝移植需要60—70万元，术后还有一系列的护理及监护费用。 2( 其它应考虑的伦理问题 其它伦理问题主要有:接受器官移植后的家庭价值和社会价值;接受移植后的生存率，以及之后的经济问题等。 四、器官移植的伦理原则与立法 综上所述，有关器官移植的一系列问题，在研究和总结的基础上，提出器官移植的伦理原则和立法要点。 (一) 器官移植的伦理原则 1(在器官移植中应始终坚持人道主义和功利主义相结合的原则:从事器官移植的临床医生应把恢复病人的健康作为首要的目的;开展科学研究，推动医学发展应是第二位的;还应注重辩证统一的分析问题解决问题; 2(严格遵守医学标准，审慎地选择受体的原则。选择受体的医学标准是:器官功能衰竭又无其他办法可以治疗，短期内不进行器官移植，则可能死亡;受体健康状况相对较好，肌体的心理状态和整体功能好，对移植手术的耐受性强;于供体器官的组织相容性最佳，移植成功的把握最大。受体选择的参考项目有:社会价值;家庭的地位及作用;经济支付能力; 医疗资源的公正分配。 3(器官移植过程中，医生应使双方的利益得到同等的保护，并遵循对供者和受者健康利益关心和忠诚的原则:活体提供器官的一个最基本的伦理原则是不能危及供者的生命，摘取某些成对健康器官之一，或失去部分器官组织并不影响供者原有的生理功能，对供者的健康没有威胁，也不会因此而致残;受者的得益于供者的损伤应有恰当的比例，得要大于失;采用当前公认的科学测试方法确定供者的死亡。判定死亡的医生于器官移植手术不发生直接关系;对接受移植的患者必须坚持全面认真的评价其它疗法的可能性和有效性之后，才决定是否进行器官移植;器官移植手术应由经专门训练、有实验室和临床实践经验、具备专业技术的医生施行，并在设施完备，能保证安全的专门机构进行。 4(器官移植手术中，应保护“受者”和“供者”双方的秘密，遵循知情同意原则:活人捐献器官，一定要出自自愿，不可附加任何其他条件;向“供者”、“受者”双方或其亲属及法定代理人说明器官移植的程序，说明移植可能发生的危险;从尸体上摘取器官和组织可采用自愿捐献，推定同意和需要决定等三相结合或并用的原则;应禁止器官的买卖或变相买卖，器官收集的商业化是不可取的。 (二) 器官移植的法理问题与立法 1( 器官移植的法理问题 ?器官移植的民法法理问题 提供移植的器官为何要以无偿的方式捐献,提供器官可有三个方式，一是尸体内的器官提供。尸体是有生命的人体在生命结束后所留下来的躯体，它是延续一个人尊严的物品，不是一般的物品，不然摘取器官就是一般的毁损罪了。但毁损尸体比一般毁损罪更重，尸体是一种“特种之物”，从尸体中取出的器官当然也就是特种之物，所以对于使用、收益、处理就必须受特别的限制。应制定专门的人体器官移植条例来适用，只要有一部分人同意就可以处分尸体。二是活体器官提供，活人决不是物品。获体内的器官当然也不是物品，不能以传统的民法捐献概念而行，因为我们不能把人的一部分看作是物品捐献出去，所以必须在人体器官移植条例中打破这些观念，做一些特别的规定来排除此观念的适用。三是人造器官，这是物品是明确而无争议的。如果人造器官可以大量发展于临床上，将可以解决人体器官移植手术在法律上诸多的争议。 谁可以提供尸体上的器官移植之需要,有死者本人生前遗嘱表示同意提供是毫无争议的。另一是死者的家属，器官移植的条例应规定死者亲属之书面同意，且不与死者生前的意思相反。 ?器官移植的刑法法理问题 医生从器官移植者获取器官是否涉及刑责,法理上应支持医生摘取供体器官，此在法律下之结论是不是构成毁损尸体罪。可以认为医生虽有毁损死者之行为，但无毁损尸体之故意。而刑法是以故意或过失为原则，非故意、非过失的行为不处罚;所以医生既不是故意也不是过失，就不构成犯罪。另一种从活体摘取器官就产生问题，如果器官之摘取造成提供者身体之伤害或死亡，即使摘取之行为先获得提供者的同意，也视为构成犯罪。把肾脏取出来，究竟算不算重伤。刑法是否应规定，受嘱托或获得同意而造成受害人重伤者称“善意之人身伤害罪”;器官移植虽获得当事人同意，但仍是犯罪。犹如很多人认为自杀行为是犯罪行为，只是法律无法处罚，对自杀者不处罚这是刑法上的两难。至于医师，并非是为了杀人去帮助人自伤，所以只能说罪名可以是成立的但可减免刑罚而已。因此我们可多加倡导捐献的风气，也促使器官移植在法律上能合法化。 死亡如何定义,现行的民法、刑法都无法规定死亡的定义与判断方法，刑法以死亡作杀人罪或尸体损坏罪的分野时，多以医学上的传统心肺死亡来定义，就无法施行器官移植，因此出现“脑死亡”说。脑死即脑干及全脑髓不可逆之功能丧失状态，其他器官即使有继续活 动，但在短时间内必导致整个死亡。脑死亡判定医师需要有三位，一位是主治医师，另外两位是神经外科、麻醉科或加护病房专业医师。脑死亡判定的法定程序包括:脑电图平直，脑干完全没有反应;无自主呼吸运动。当事人且使用人工呼吸器达十二小时以上，取掉呼吸机不能自主呼吸;体温由摄氏37度慢慢下降，有时会降到32度。所以又是需以电 温热身体，以免影响脑死亡判断。第一次判定后，在接回呼吸机四小时后必须再作第二次判断，判定程序与第一次相同，以免误判。但脑死亡的判定目前只适用于器官移植，不可用于其它判定上 2( 立法的必要性 自上世纪中期至今，人体器官移植在世界医学领域已取得了惊人的进展，我国开展器官移植手术，虽然时间并不长，但在技术水平和成功率方面并不低。我们同其他国家一样面临急需解决的 器官移植中的供求矛盾问题，同时还面临着更多的难以解决的问题，如患者进行器官移植时沉重的经济负担;医学技术自身的发展水平;法律、法规的不健全不完善，对国民的宣传教育不够等，这些问题对我国的器官移植进一步开展在不同程度上都会带来一定的难度和困难。尤其在我国医学临床上还没有实施“脑死亡”定义，再加上我国封建道德观念的厚重，这就直接阻碍了供体来源，形成对器官移植发展的障碍。加之以不正当手段获取器官，或是私下进行器官买卖活动等，这些医德权利冲突的调整都是需要立法和实施法制的。 3( 建立器官移植法律、法规 2003年8月深圳市出台我国第一部地方器官移植法规，在未来，我国《人体器官移植条例》这一法规的制定可请医学、法学、伦理学专家、司法部门及卫生部门有关负责人参与， 该法规的主要内容应该包括: 在器官移植中应始终坚持人道主义原则和功利主义原则相结合，注重辩证统一的分析问题解决问题;从事器官移植的临床医生应把恢复病人的健康作为首要的目的，开展科学研究，推动医学发展是第二位的。 审慎地选择受体，严格遵守以下医学标准:审慎地选择受体:器官功能衰竭又无其他办法可以治疗，短期内不进行器官移植，则当事人可能死亡的;受体健康状况相对较好，肌体的心理状态和整体功能好，对移植手术的耐受性强的;于供体器官的组织相容性最佳，移植成功的把握最大的。受体选择的参考因素:社会价值; 家庭的地位及作用; 经济支付能力; 器官资源的公正使用。 器官移植过程中，医生应使双方的利益得到同等的保护并遵循对供者和受者健康利益关心和忠诚的原则，以及有利和不伤害的原则:活体供器官的一个最基本的伦理原则是不能危机供者的生命;摘取某些成对健康器官之一，或失去部分器官组织并不影响原有的生理功能，对供者的健康没有威胁，也不会因此而致残;受者的得益与供者的损伤应有恰当的比例，得要大于失;采用当前公认的科学测试方法确定供者的死亡，判定死亡的医生与器官移植手术不发生直接关系;对接受移植的患者必须坚持全面认真的评价其它疗法的可能性和有效性之后，才决定是否进行器官移植;器官移植手术应由经专门训练、有实验室和临床实践经验、具备专业技术的医生施行，并在设施完备，能保证安全的专门机构进行;严禁器官的买卖或变相买卖，器官收集的商业化是不可取的。 器官移植手术中，应保护“受者”和“供者”双方的秘密，遵循知情同意原则:活人捐献器官，一定要出自自愿，不可附加任何其他条件;向“供者”、“受者”双方或其亲属及法定代理人说明器官移植的程序，说明移植或可能发生的危险;从尸体上摘取器官和组织可采用自愿捐献，推定同意和需要决定等三相结合或并用的原则。 此外，“复制人”的器官进行移植的福与祸应从伦理上廓清，并从法理上阐明。关于克隆人或其器官，人们很难想象当科学家把人体的细胞植入抽掉细胞核的牛卵子中的话，那么 培育出来的是牛还是人,他会长成一个人还是怪兽,美国的马萨诸塞州“高级细胞技术”公司的科学家们准备把人类细胞植入牛的卵子里，从而培育出能供人体器官移植用得干细胞。据他们称这种试验的最终目的不是克隆人，而是造福于人类，可借用这种组织移植手术之于某种脑死亡而导致的帕金森氏综合症患者。该公司最终目的是力图在实验室提供出移植适用的各种人体器官，如心、肺等。美国的“全国生物科技顾问委员会”指出:“任何试图通过让人类细胞与非人类细胞结合从而培育出婴儿的方法都是不道德和不允许的”，因为“这种做法超出了自然的范畴”，给人们带来的后患将是无穷的。美国的“ABS”全球公司(牛养殖公司)和一家克隆技术开发公司认为，既然克隆牛带来如此高的效益，那么由牛及人的话同样有市场。英国有些科学家则认为:如果允许进行人类克隆的话，不仅可供给器官移植所使用的器官，而且对多种不治之症，比如说，老年痴呆症，帕金森氏综合症和出现脑死亡的各种疾病都可以进行治疗。 对于部分克隆人的器官，以提供受体进行器官移植时使用，或是治疗患者的绝症时使用，这究竟是福还是祸的问题，持有两种不同的态度和认识，有待进一步分析、研究和相对结论，相信将来会有更多的对器官移植的伦理辩护和法理理论、原则、依据出台，并定将推动器官移植医学的发展。 第八讲 器官移植与美容的伦理 一、器官移植的历史概况 器官移植(Organ transplantation)是摘除人体某个器官并把它置于同一个体(自体移植)或同种另一个体(同种异体移植)、或不同种个体(异体移植)的相同部位(常位)或不同部位(异位)。 (一)器官移植的历史 1、器官移植的开创 2、器官移植的进展 (二)器官移植的发展趋势 器官移植的发展趋势主要表现在:为减少免疫排斥反应，器官移植最重要的前提之一，就是阐明移植免疫机制研究器官、组织相容性和开发新的免疫移植技术。 二、器官移植的伦理学问题 (一)器官移植伦理问题的提出 (二)活体供器官移植的伦理问题 ,1、活体捐献供器官移植的途径 A 捐献 B 商业化 ,2、活体供器官移植的伦理问题 ,器官商品化 ,1、伦理价值 ,2、伦理问题 A 赞成者的主要观点 B 反对者的主要观点 (三)尸体供器官移植 1、尸体供器官移植的伦理难题 2、推定同意 (1)政府授权摘取器官 (2) 当事人和亲属同意或不反对时摘取器官 关于推定同意 1、国家授权摘取器官 2、法律推定同意摘取器官 3、胎儿供体 (四)异种器官移植的伦理问题 1、人类器官 2、动物器官 三、受体、供体、胎儿器官移植的伦理分析 (一)、受体的伦理分析 1、受体的选择 2、受体的风险和受益 3、受体的知情同意原则 (二)供体的伦理分析 1、供体的选择 2、供体的风险与受益 3、供体的知情同意原则 (三)胎儿器官、组织和细胞移植的伦理分析 未来法规的主要内容 1、处理胎儿、新生儿尸体应符合尸解的伦理法律要求 2、研究用胎儿尸体、器官预期效益应很大 3、研究者应是主治医师以上人员 4、须征得死亡胎儿或新生儿父母的同意 5、必须充分尊重胎儿、新生儿其双亲的隐私 (四)异种器官移植的伦理分析 (五)其它道德问题 1、器官移植的费用昂贵 2、其他应 考的问题 四、器官移植的伦理原则与立法 (一)器官移植的伦理原则 1、坚持人道主义和功利主义相结合的原则 2、临床医生应把病人的健康视为首要的目的即病人利益优先的原则 3、严守医学标准的原则 4、对供者和受者健康利益关心和忠诚的原则 5、遵守知情同意和保密的原则 6、科学判定供者的死亡的原则 7、全面进行可能性和有效性的评价的原则 8、由专门人员和机构实施手术的原则 9、禁止器官商品化的原则 (二)法理问题与立法 1、法理问题 A器官移植的民法法理问题 B 器官移植的刑法法理问题 2、立法的必要性 3、建立和完善法律、法规 4、未来器官移植的法规的主要内容 第二节 美容伦理 一、医疗美容的商业化与伦理思考 (一)美容医学学科概述 美容医学(aesthetic medicine),即医学美容学 (medical cosmetology),是一门一人体审美 理论为指导，采取手术与非手术的医学手段，来直接维护、修复和再塑人体美，增强人的生 命活力美感和提高生命质量为目的的新型医学交叉学科。 (二)医疗美容的商业化及其伦理思考 1、对医疗美容动机和目的的伦理审视 2、对医疗美容手段与后果的伦理分析 3、存在的主要伦理道德问题: A部分从业者专业素质低，以至损容事故多 B方案与手段不科学，术后反不美 C经营作风不正，短期行为严重 D推销伪劣美容、保健化妆品，损害用者健康 二、医疗美容的伦理法则 (一)尊重之法则 1、自主性 2、知情同意 A、理由 B、要素 信息的告知;信息的范围;自由的同意;同意的能力 3、保密 (二)不伤害和有利之法则 1、不伤害原则 实行不伤害原则对医务、研究人员的主要道德要求 2、有利原则 A、确有助益原则 B、权衡厉害原则或效用原则 (三)公正之法则 1、公正的形式原则 2、公正的实质原则 三、减肥与素食主义的伦理 (一)健康的体形美的伦理观念和科学标准 1、科学标准 2、正确的伦理观念 (二)减肥与素食主义的伦理困惑 1、减肥的观念误区 2、减肥的行为误区 (三)对减肥与素食主义的医学伦理学分析 (四)减肥与素食的伦理要求 、减肥与素食者的要求 1 A 、选择科学的减肥途径与方法 B、建立以自律为主的心理、意志、行为过程 2、实施减肥的义务工作者和专门人员的伦理要求 A、尊重当事人的生命健康与人格 B、科学的实施减肥方案 四、医疗美容人员的道德要求 (一)树立正确的职业道德观念 1、坚持医学美容科学观 2、树立正确的医学审美观 3、树立正确的行业观 4、树立正确的从业观