最近民航事故调查案例

最近民航事故调查案例 篇一:民航事故分析报告实例 分析报告 一、标 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 运营商:大西洋东南公司 航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍:美国 注册号:N256AS 事故等级:重大飞行事故 二、概述: 事故通知:坠机点附近的居民 事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB) 运营商:大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号:巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍:美国 失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间，即世界 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点: 卡洛尔县乔治亚乡村 1 航班类型: 国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数 飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果: 事故等级:重大飞行事故 三、正文 (一)调查中查明的事实 (1)飞行经过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特 兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都(来自:WWw.xlTkwj.com 小龙文 档网:最近民航事故调查案例)变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸 2 地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 (2)人员伤亡情况:飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的 4个月后去世。虽然有8位人士只受到轻伤，但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。 (3)航空器的适航情况及维修情况:这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，在1989年3月3日送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18,171次。 美国国家运输安全委员会(NTSB)提出对汉密尔顿的批评，认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分，且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。 (4)气象情况:事故发生地当时天气为多云、云层高度低。 (5)残骸及碰撞情况:NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺 3 旋桨残段。 a、NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号:861398。 b、吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 c、529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 d、通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 e、在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 篇二:民航事故原因及案例分析 民航事故原因及案例分析 2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑 事件经过如下:3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 在距离交接点P09前 77公里提前脱波;两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通 4 过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减 我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行 分析。 ? 完整事故链: 待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分,碰巧‖让的 管制员,很迷糊‖移交协议的缺陷,碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983,碰巧‖同时飞入该协议的,阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员,碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地,碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距46公里———,碰巧‖让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又,碰巧‖没看TCAS就执行指令。 曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中首次提出该模型;之后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason模型。该模型建立 后迅速被广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型 之一。 5 – 人为差错是一种结果，而不是原因 – 人为差错体现出了系统的隐性失效 – 解决办法:事前进行安全管理 该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素 从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。 组织事故理论—Reason模型 该模型的内在逻辑: – 事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在 一个被穿透的组织缺陷集 – 事故促发因素和组织各层次的缺陷(或安全风险)是长 期存在的并不断自行演化的 – 但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件， 当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生。 ? 第一次将组织与管理因素纳入事故起因分析，潜在不安全 6 状况是由决策者、管理者和其他在时间和空间上与事故发生时间和空间上相隔甚远的人员造成的 ? 形象地描述了各种因素之间的影响，任何要素的缺陷都可以被弥补，但任何要素的缺陷都增大了事故的可能性 ? 揭示了任何企业都存在大量隐性失效这样一个真实的运行环境 ? REASON模型告诉我们，出事故是因为整个系统 ,生病了‖，解决了,为什么生病‖ 的问题 ? REASON模型影响到事故刑事责任的认定 ? 组织事故逻辑倒序分析: – 纠正飞行冲突的行为 – 不安全行为本身 – 不安全行为的直接前提 – 组织的预防与监督 – 组织因素 篇三:航空安全案例 1.山西地方航空公司伊尔-14型飞机―10.7‖坠毁事故 一、 事故概况及经过 1988年10月7日，山西省地方航空公司一架伊尔—14型B—4218号飞机，在山西省临汾市执行游览飞行任务中失事，机上旅客44名，机组4名，除4名旅客被救出以外，其他 7 人员全部遇难，另有2名路上行人也不幸遇难。 1988年10月7日，B—4218号机由机长陈某(右座，公司副经理)、正驾驶王某(左座，当日主飞)驾驶，于13时20分从空军临汾机场由南向北起飞，飞机滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台(距跑道北头1000米)上空后，向左转弯，据向现场目击者调查了解，此时机头突然下沉，高度下降，接着飞机摇摆着向地面坠去。左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12(04米的楼房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，坠落在路面上。飞机将一根水泥电线杆和八棵杨树撞断。飞机越过公路，飞机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家新桥饭店屋顶上，飞机左翼撞搂点距坠地点46(7米，失事地点在跑道北端其方位7度1950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。一台发动机失效，飞行员要在极短时间内(坠落过程仅15秒钟)对这样特殊的情况发现、判断并做出正确的反应是相当困难的。经过对这次事故的综合分析，最大可能是该飞机左发动机直接注油泵传动轴在空中因疲劳折断而中断供油，造成左发动机失效。 一、 存在问题 1(4218号机只有14个座位和一张沙发床，而当日公司安排了44名乘客，违反了民航局 (84)067号文件关于旅客必须有固定座位的规定。 8 2(民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没验证，也不做舱单。 3(该次飞行未按规定对旅客在登机前作安全检查。 4(该次飞行个别飞行员带病参加飞行，违反了民航飞行条例第67条中关于禁止放行飞行的有关规定。 5(公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关―专场飞行应由公司负责飞行指挥’的条款是不适当的。公司无合格的飞行指挥员，也违背了国务院、中央军委关于―经批准使用空军机场起降的民用飞机，应服从驻场空军的统一指挥调度‖的精神。 6(公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机、附件履历本保管不妥，放在飞机上以至烧毁，无据可查。不符合民航管理规定。 7(公司申请的经营项目没有空中游览飞行，显然该公司经营的游览业务超出了经营范围。 二、 应吸取的教训 1(要牢固树立―安全第一‖的思想，在经营管理和组织实施飞行中一定要把保证飞行安全放在首位，正确处理好安全与生产的关系，要在保证飞行安全的前提下完成各项任务，要大力加强安全思想教育，从公司领导到每个职工都要树立为飞行服务，对安全负责的精神，做到人人关心安全，切实把好安全关。 9 2(建立健全规章制度。公司要按照国务院、民航局有关的法令条例规定，尽快地建立起自己的一整套规章制度，特别是有关机务维修、飞行组织、商务管理等方面的规章。 3(要明确飞行指挥必须由合格的航行管制员指挥。 4(严格把好飞行员身体关。空勤人员除按规定每年进行大体检外，在有条件的地方，每次执行任务前应进行体检，身体不合格的，不准参加飞行。 5(进行安全整顿。公司应进行全面整顿，要从经营管理，飞行组织领导规章制度等方面查找不安全因素，认真吸取事故教训制定改进措施，经过验收合格后方可继续营业。 2. 无证违章搭设的井架倒塌 某宿舍楼工程，建筑面积1760m2，建筑结构砖混5层，建筑南北朝向，2幢间隔8m，并排设置，由某建筑公司(企业资质为三级)承建。 某年12月7日上午10时30分许，该工地即将搭设完毕的24m高角铁型钢井字架突然发生整体倒塌，造成3人死亡的重大事故。 该工程原定1997年8月开工，因手续、资金等其他方面原因，延续到10月下旬才开始施工。至11月底，为解决垂直运输，需搭设2座24m高的井字架。该施工队机保员徐XX(死者，男，41岁，未经特种作业专业技术培训，无登高作业上岗证)便与项目负责人联系搭设井字架事宜，经双方协 10 商同意徐以每座400元承包搭设井字架业务。12月1日，由项目组负责浇灌井字架混凝土基础，当天完毕。12月3日，项目组负责人通知徐来搭设井字架。12月4日下午徐XX来到工地在浇灌好的混凝土井架基础往上搭设二节井字架，此时混凝土的强度根据当时气温条件(0,5?)，只达到实际强度的30,。12月5日，徐XX直接叫施工现场一名泥瓦工杨 XX(死者,男，33岁，河南信阳市五里乡人，未经特种作业专业技术培训)协助他一起搭设井字架。当天搭至15m高度，并设临时缆风绳一组4根，其中西南方向的一根为普通麻绳。12月6日，因雨停工。12月7日上午二人继续向上搭设井字架，其间将用作缆风绳的麻绳，改用吊索。至上午10时30分许，24m井字架最高一节搭设完毕，二人在顶部系缆风绳时井架突然发生整体倒塌，徐、杨二人随井字架一起倒地摔死，并将别一名躲避不及，误入危险区的泥瓦工付XX (死者，男，25岁，河南光山县殷大棚乡人)压死。本起事故造成的主要经济损失在于支付三名死者的抢救费、丧葬抚恤费、补助救济、处理事故的事务性费用、设备损失费及停产后造成的误工费等其他间接损失费，经济损失总额达30余万元。 二、事故原因分析 1(主要原因:项目经理作为施工现场安全生产第一责任人，没有认真履行职责，没有针对生产任务的特点，制定实 11 施安全技术措施，发现事故隐患不但没有制止作业，采取整改措施，而是几次急着通知徐XX来搭设井字架，是导致事故发生的主要原因。 2(直接原因:井字架混凝土基础保养时间短、强度低、厚度薄、表面平整度差、没有埋设地脚螺栓或四角板桩，使井架与基础无法固定，用于稳定井字架的临时缆风绳的地锚不符合要求，最短的西北角仅用70cm，长的直径为φ48cm的钢管打入回填土中深50cm，难以起到锚固作用。西南方向用麻绳做的临时缆风绳被拆除，15m高处的一组缆风绳只剩3根，井架处于不均衡受力状况。徐XX在24m高处挂东角缆风绳时，由于所站位置偏离井架中心，此时有5级左右的西北风，产生倾覆力矩，导致井架整体倒塌。 3(间接原因:该建筑公司对安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 落实情况督促不力，思想上较麻痹，认为该项目规模小，过分信任现场项目负责人，公司安全检查制度没有执行，生产、安全、质量的各项技术措施未及时交底到施工队组，造成施工进度与安全管理不同步;该施工队驻地与公司本部较远，是公司外派的一个内部核算单位，负责人自恃施工经验丰富，平时极少参加公司组织各项学习活动，对公司的各项规章制度不执行，以致长期使用无证人员徐某从事特种作业，在实施作业前也未进行安全技术交底;建设单位开工前没有及时领取施工许可证，使建设主管部门监督管理不能适时到位，也是造 12 成事故原因之一。 4(次要原因:根据气象局的资料显示，该地区12月上旬以阴雨天气为主，并不时伴有瞬时阵风达6级左右，现场土壤含水量大，不利于井架基础和缆风绳地锚的板结。搭设人员无专业技术知识，违背科学，不顾气候环境带来的影响，也是造成事故原因之一。 三、事故的教训 该建筑公司安全管理制度落实不到位，督促不力;项目负责人忽视管理，对制度贯彻落实 不严，没有认真履行职责;公司分管安全的领导及职能部门没有及时将生产、安全、质量、技术交底下达给项目组，操作工人自我保护能力安全意识差，未经专业技术培训而承接登高作业业务。 四、事故的防范措施与对策 要避免类似事故发生，必须采取下列措施: 1(搭设或拆除井字架的单位必须持有省建管局发布的―许可证‖，操作人员必须持―登高架设作业证‖。 2(搭设井字架必须有经技术主管部门审批的整套 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，搭设完毕验收合格后方可使用。 3(基础平整夯实，承载力80kPa，混凝土厚300mm以上，强度C20，预埋与底座连接螺栓或四角板柱，表面平整度 2‰ 。 13 4(架设8,9m时拉设缆风绳，应使用直径不小于 9(3mm钢丝绳，同一水平面对角设置，使其结构引起水平分力，处于平衡状态。严禁使用锈蚀、断丝、断股的旧钢丝绳，严禁使用麻绳、铁丝、钢筋作缆风绳。 5(地锚受力小于15kN时可选用桩式地锚，采用钢管 5e48，且不少于2根并排设置，间距不小于0(5m，打人深度不小于1.7m，有防缆风绳滑脱措施。 14