甲亢病例
1.主诉:心悸气短伴乏力半年
2.现病史:患者于半年前起无明显诱因渐出现心悸气短,活动后明显,伴有乏力,主
要为双下肢,剧烈运动后明显,自觉易疲乏,怕热多汗,多食善饥,情绪紧张,焦躁易怒,双手抖动,无畏寒发热,无头昏及头痛,无胸痛咯血,无呼吸困难,无腹痛腹胀,无夜尿增多,无腰痛,无肢体麻木,起病以后患者曾在当地医院就诊,诊断为“甲亢”,口服“甲巯咪唑”治疗(50mg 口服每日一次)至今,半年来患者上述症状仍渐加重,今为求诊治来我院成都锦江人民甲状腺科就诊,门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。
病程中患者精神尚好,食欲亢进,睡眠欠安,大便3次/日,小便正常,近期体力下降,半年来体重减轻约5kg。
3.既往史:否认高血压,糖尿病史,否认冠心病史,否认手术及外伤史,否认药物过
敏史,
4.月经史:45岁绝经,月经量少,行经期短,月经不规则;生育1子;
5.否认家族遗传病及传染病史。
6.体检:T:37℃,HR:110-126次/分,R:20次/分,Bp:140/90mmHg。神志清楚,皮
肤巩膜无黄染,浅
表
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淋巴结未及肿大,双眼突出,瞬目减少,双眼辐辏不良,双侧甲状腺I度肿大,无压痛,未触及包块,颈部未闻及血管杂音,双肺呼吸音尚清晰,未闻及啰音,心率110-126次/分,心律不齐,呈房颤律,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,不向其他部位传导,腹软,无压痛,肝脾未及,双肾区无叩击痛,双手细颤,双下肢轻度凹陷性水肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征未引出。
7.专科体检:T:37℃,HR:110-126次/分,Bp:140/90mmHg,双眼突出,瞬目减少,
双眼辐辏不良,双侧甲状腺I度肿大,无压痛,未触及包块,颈部未闻及血管杂音,心率110-126次/分,心律不齐,呈房颤律,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,双手细颤,双下肢轻度凹陷性水肿。
8.门诊资料:2014年5月6日,我院门诊甲状腺功能示:T3:250nmol/l,T4:10nmol/l,
TSH:0.01m U/L.
9.诊断:甲状腺功能亢进症甲亢性心脏病快速型房颤心功能II级
10.诊断依据:1.中年女性,
2.主因:“心悸气短伴乏力半年”入院;伴有乏力,主要为双下肢,剧烈运动后明显,自觉易疲乏,怕热多汗,多食善饥,情绪紧张,焦躁易怒,双手抖动,体重下降等典型症状;
3.体检:T:37℃,HR:110-126次/分,Bp:140/90mmHg,双眼突出,瞬目减少,双眼辐辏不良,双侧甲状腺I度肿大,无压痛,未触及包块,颈部未闻及血管杂音,心率110-126次/分,心律不齐,呈房颤律,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,双手细颤,双下肢轻度凹陷性水肿。
4.辅捡:2014年5月6日,我院门诊甲状腺功能示:T3:250nmol/l, T4:10nmol/l,TSH:0.01m U/L
目前考虑上述诊断,行甲状腺超声检查,心脏超声检查进一步明确。
11.鉴别诊断:1.与多种原因甲状腺炎导致的甲状腺毒症相鉴别:患者亦可有甲状腺毒
症表现,如:心悸气短,乏力,突眼,心律失常,甲状腺肿大,甲状腺功能异常等,但甲状腺炎患者多有病毒感染前驱症状,甲状腺区有疼痛,行甲状腺摄碘率和T3,
T4,TSH测定可呈现“分离曲线”,有助于鉴别。
2.与甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别:该疾病患者亦有典型甲状腺毒症表现,应注
意与此病相鉴别,该患者触诊甲状腺未触及包块,该病患者克触及甲状腺包块,行甲状腺放射性核素扫描可发现仅在肿瘤区核素增强,其他区域核素分布稀疏,甲状腺超声检查可发现腺瘤包膜均有助于进一步明确。
12.诊疗
计划
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:1.完善相关检查:血常规,大小便常规,心电图,胸部正位片,肝胆胰脾B超,双肾输尿管膀胱及前列腺B超,子宫附件B超,甲状腺彩超,心脏彩超,肝肾功能,血糖血脂,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺核素扫描,甲状腺摄碘率,眼部CT或MRI ;
2.抗甲状腺药物治疗:甲巯咪唑;
3.若药物疗效不接可考虑放射行碘治疗;
4.行对症治疗,减慢心率(倍他乐克),改善心功能;
5.密切注意病情变化,防治甲状腺危象;
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