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甲状腺癌临床路径.doc

甲状腺癌临床路径

wang小成
2019-01-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《甲状腺癌临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

甲状腺癌临床路径(年版)一、甲状腺癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为甲状腺癌(ICD:C,D)行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术同期颈淋巴结清除术(ICDCM:)(二)诊断依据。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范年版》《AJCC甲状腺癌诊疗规范年版》《NCCN甲状腺癌临床实践指南》(中国版年第一版)症状及体征:声音嘶哑体格检查有甲状腺结节有或无颈部肿大淋巴结影像学:主要依靠彩超诊断其他如CT、MRI及SPECT等可提供参考病理:组织病理诊断或术中冰冻活检诊断有条件者提倡针吸细胞学检查(滤泡癌除外)。(三)治疗方案的选择。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范年版》《AJCC甲状腺癌诊疗规范年版》《NCCN甲状腺癌临床实践指南》(中国版年第一版)甲状腺癌可以分为乳头状癌(PTC)、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌(ATC)根据不同类型实施治疗方案:原发灶处理:()一侧腺叶及峡部切除及同侧V区探查清扫转移淋巴结()全甲状腺切除及双侧V区清扫(双侧有癌灶或高危病例)。颈部淋巴结处理:颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫(IIV区)N者可以观察。姑息性手术和或气管造瘘术:适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。        其他术式:如具备手术条件对累及周围组织、器官的患者行扩大切除及修复术。其他治疗:()I治疗:适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC大多用于已有肺转移及骨转移者。()TSH抑制治疗:TSH应控制在μIuL以下。()骨转移者可用:双磷酸盐。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:C,D甲状腺癌疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)天。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)()甲状腺及颈部彩超颈部及胸部X线喉镜检查        ()针吸病理或会诊病理。        根据患者病情可选择:甲状腺和颈部CT或MRI胸部CTPETCT上消化道造影肺功能超声心动图等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第天。麻醉方式:全麻。术中用药:麻醉常规用药。术中病理:冰冻(必要时)。术后病理:病理学检查与诊断包括()切片诊断(分类、分型、分期)()免疫组化(必要时)()分子生物学指标(必要时)。(九)术后住院恢复天。必须复查的检查项目:血常规、甲状腺功能。根据需要可复查颈部彩超及CT、X线胸片。术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(十)出院标准。伤口愈合好。没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。有影响手术的合并症需要进行相关的诊断和治疗。不能耐受规范根治性手术的患者酌情适当缩小手术范围。晚期已有远处转移的PTC及FTC患者行全甲状腺切除术术后给予I治疗。甲状腺癌通常对外照射放疗不敏感。但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者不能经手术或I治疗的局部晚期患者以及有骨和肺转移灶患者可考虑采用外照射放疗。二、甲状腺癌临床路径表单适用对象:第一诊断为甲状腺癌(ICD:C,D)行部分腺体及峡叶切除或全甲状腺切除术同期淋巴结清除术(ICDCM:)患者姓名:     性别:  年龄:  门诊号:   住院号:   住院日期: 年 月 日  出院日期: 年 月 日  标准住院日:天时间住院第天住院第天住院第天(手术准备日)主要诊疗工作l询问病史及体格检查l完成病历书写l开化验单、检查单l上级医师查房与术前评估l初步确定手术方式和日期l上级医师查房完善诊疗方案l根据体检、检查等进行术前分期l完成必要的相关科室会诊l住院医师完成上级医师查房记录等病历资料l术前讨论确定手术方案l完成病历记录l向患者及其家属交待围手术期注意事项签署各项知情同意书l完成“术前准备”重点医嘱长期医嘱:l外科护理常规l二级护理l饮食临时医嘱:l血常规、尿常规、大便常规l肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、感染性疾病筛查l甲状腺、颈部彩超颈部及胸部X线喉镜检查l针吸病理或会诊病理l甲状腺和颈部CT或MRI胸部CT上消化道钡餐肺功能超声心动图等(必要时)长期医嘱:l同前l患者既往基础用药临时医嘱:l必要时行PETCT检查l其他特殊医嘱长期医嘱:l同前l患者既往基础用药临时医嘱:l术前医嘱l拟明日在全麻下行甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除淋巴结清除术l明晨禁食水l明晨留置尿管l手术区域皮肤准备l抗菌药物皮试术前分抗菌药物静脉输注l备血(必要时)l其他特殊医嘱主要护理工作l介绍环境、设施及相关制度l入院护理评估、实施相应级别护理l告知相关检验项目及注意事项l指导并协助患者到相关科室进行检查l晨起空腹留取化验l实施相应级别护理l指导并协助患者到相关科室进行检查l告知特殊检查的注意事项l给予心理疏导l手术前心理疏导及手术相关知识的指导l告知患者注意事项l指导患者掌握有效咳痰的方法病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名   时间住院第天(手术日)住院第天(术后第日)住院第天(术后第天)主要诊疗工作l手术l术者完成手术记录l完成术后病程记录和上级医师查房记录l确定有无手术并发症l向患者及家属交代术中情况及术后注意事项l上级医师查房对手术及手术切口进行评估确定有无手术并发症和手术切口感染l完成病历书写l注意观察引流液的量、颜色、性状l注意观察体温、血压等生命体征l上级医师查房进行手术及伤口评估决定处理措施l完成病历书写l注意颈部引流液的量、颜色、性状l注意观察体温、血压等生命体征重点医嘱长期医嘱:l外科全麻术后护理常规l一级护理l禁食水l颈部引流接袋记量l尿管接袋记量l记出入量临时医嘱:l术后小时后半卧位l心电监护l吸氧l止痛(必要时)l补液l抗菌药物手术时间超过小时者术中追加使用一次长期医嘱:l外科全麻术后护理常规l一级护理l半流质饮食l颈部引流接袋记量临时医嘱:l心电监护(必要时)l止痛(必要时)l补液l补钙(必要时)l抗菌药物l拔尿管停记出入量l根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血钙、血磷、甲状旁腺素长期医嘱:l二级护理l普食l颈部引流接袋记量临时医嘱:l测HR、BPl补液l补钙(必要时)l根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、超声、CT等主要护理工作l晨起完成术前常规准备l全麻复苏物品准备l与医生进行术后患者的交接l执行一级护理及麻醉术后护理常规禁食水l观察患者病情变化预防并发症的发生l书写重症护理记录l负压引流管的观察与护理l执行级别护理l半卧位l观察患者病情变化预防并发症的发生l书写护理记录l负压引流管的观察与护理l鼓励患者早期下床活动l术后心理护理和生活护理l指导术后患者功能锻炼l执行级别护理l饮食指导l观察患者病情变化预防并发症的发生l书写护理记录l负压引流管的观察与护理l用药及相关治疗的指导l指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名          时间住院第天(术后第天)住院第天(术后第日)住院第天(出院日)主要诊疗工作l上级医师查房确定有无手术并发症和切口愈合不良情况决定处理措施l完成病历书写l注意观察引流液的量、颜色、性状l注意观察体温、血压等生命体征l上级医师查房确定有无手术并发症和切口愈合不良情况决定处理措施l住院医师完成常规病历书写l根据颈部引流液情况拔除引流管l上级医师查房进行手术及伤口评估决定是否出院l根据术后病理进行最终病理分期制订进一步治疗计划l完成出院记录、病案首页、出院证明书等l向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱:l二级护理l普食l颈部引流接袋记量临时医嘱:l测HR、BPl酌情补液l根据情况决定是否需要复查l根据情况行胸片、颈部超声、CT检查l酌情更换抗菌药物治疗并进行血、引流液、痰等细菌培养药敏长期医嘱:l二级护理l普食临时医嘱:l复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖(必要时)l伤口换药l拔引流管(小时引流量≤ml)临时医嘱:l拆线出院医嘱:l出院带药l门诊随诊主要护理工作l执行级别护理l饮食指导l观察患者病情变化预防并发症的发生l书写护理记录l负压引流管的观察与护理l用药及相关治疗的配合及指导l指导术后患者功能锻炼l执行级别护理l饮食指导l观察患者病情变化l书写护理记录l拔除负压引流管后的观察与护理l用药及相关治疗的指导l指导术后患者功能锻炼l告知拆线后相关注意事项l出院康复指导l出院用药指导病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名       继续阅读

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