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大面积牙体缺损修复新进展(五)纤维桩的临床应用

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大面积牙体缺损修复新进展(五)纤维桩的临床应用大面积牙体缺损修复新进展(五)纤维桩的临床应用 北京大学口腔医学院修复科 陈立 思考 纤维桩的优缺点是什么,纤维桩如何分类,树脂水门汀如何分类,纤维桩在临床上如何进行操作才能取得更好的修复效果, 一 纤维桩的优缺点 一)纤维桩的优点 ( 1. 机械性能与牙体组织匹配好,比如纤维桩的弹性模量与牙体组织最为接近,而其折裂方式更有利于再次修复。 2. 粘接性能好,纤维桩的基质为环氧树脂,可以与树脂粘结剂形成良好的结合。 3. 美观。 4. 一次就诊就可以完成,从而减少冠向的微渗漏。 5. 生物相容性好,...

大面积牙体缺损修复新进展(五)纤维桩的临床应用
大面积牙体缺损修复新进展(五)纤维桩的临床应用 北京大学口腔医学院修复科 陈立 思考 纤维桩的优缺点是什么,纤维桩如何分类,树脂水门汀如何分类,纤维桩在临床上如何进行操作才能取得更好的修复效果, 一 纤维桩的优缺点 一)纤维桩的优点 ( 1. 机械性能与牙体组织匹配好,比如纤维桩的弹性模量与牙体组织最为接近,而其折裂方式更有利于再次修复。 2. 粘接性能好,纤维桩的基质为环氧树脂,可以与树脂粘结剂形成良好的结合。 3. 美观。 4. 一次就诊就可以完成,从而减少冠向的微渗漏。 5. 生物相容性好, 6. 对磁共振检查没有任何的影响。 7. 新的石英纤维桩具有较好的X线阻射性。 (二)纤维桩的缺点 1. 具有一定的可弯曲性。 2. 可产生微渗漏,影响边缘封闭性。 3. 形成足够的牙本质肩领,从而加强颈部的强度。 4. 尽量选择直径足够大的纤维桩。 修复失败病例:图1:这是一个下前牙的固定桥,固定桥由纤维桩提供固位支持,可以看到修复体发生了冠折,大概应该有两个原因,首先是下前牙的根管比较细,只能选择比较细的纤维桩,因而强度不足,另外,在牙体组织上部,没有形成足够的牙本质肩领,因而它的强度大大降低,因此在为桥体提供支持和固位的时候,强度不够,从而导致了修复的失败。 图1 图2 图3 病例:这是一个年轻的女性,左上中切牙牙髓炎,完成根管治疗,需要进行桩核冠的修复,图2所示的是牙体进行初步预备之后的形态,可以看到冠方有足够的牙本质肩领,患者要求选用全瓷冠进行修复,它的美观要求比较高,临床上我们可以选用的桩有很多种(铸造金属桩,预成的纤维桩和预成的金属桩),这个病例我们考虑到患者牙体组织的情况和患者本身的要求,最后我们选择了纤维桩进行修复,图3为纤维桩在根管内就位的情况。/p> 二 纤维桩的分类 (一)碳纤维桩 (二)玻璃纤维桩 (三)石英纤维桩:主要成分是二氧化硅,为结晶状态,因此有更好的半透明性,美观性能更好。 (四)聚乙烯纤维树脂桩:是在临床中直接堆塑而成,这种桩的优点是它与根管壁更为贴合。 三 纤维桩适应证和修复时机的选择 (一)患牙应该完善根管治疗; (二)没有临床症状,如扣痛等,原有瘘管已经愈合; (三)根尖区的病变应该明显缩小或者消失; (四)满足牙本质肩领和生物学宽度的要求。 病病例:图4左图是根充治疗后的片子,根尖区有大面积的阴影,根充糊剂超充,这个时候显然不是合适的修复时机,三个月后再次进行X线的检查,超充的部分已经完全吸收,根尖区的密度也有明显的提高,根尖区阴影基本消失,这个时候开始修复是比较合适的。 图4 四 纤维桩的粘结与核成型/p> 传统的水门汀(磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀)主要通过机械嵌合的方式实现粘结,粘结力一般,可能溶于唾液;树脂水门汀发展迅速,主要通过形成混合层,从而实现粘结。 (一)树脂水门汀的分类: 1.按照酸蚀分类:全酸蚀系统,自酸蚀系统,自粘结系统; 2.按照固化方式分类:光固化,化学固化和双重固化。 (二)全酸蚀系统主要采用的是,35%的正磷酸作为酸蚀剂;釉质酸蚀时间为15到30秒,牙本质为10到15秒,根管的主要结构是牙本质,因此酸蚀的时间严格控制在10到15秒,过度酸蚀有什么后果呢,我们知道酸蚀可能产生脱矿层,过度酸蚀产生的脱矿层比较厚,而粘结的时候树脂水门汀难以完全深入到酸蚀的脱矿层,这样可能会产生纳米渗漏,这也是粘结失败的主要原因;酸蚀的目的主要是去除牙本质内壁的玷污层,有利于形成混合层。 (三)自酸蚀系统采用的是较弱的酸蚀剂将玷污层改性;粘结的过程中,改性的玷污层、牙本质脱矿层和树脂水门汀共同形成混合层;优点是操作比较简单,操作步骤易于规范化。 (四)光固化的树脂水门汀:优点是临床操作的时间很充足,但其固化深度有限,即使采用透光性比较好的石英纤维桩,它的透光性和透光深度也是有限的,因此完全采用光固化的树脂水门汀,其结果必然会影响树脂粘结剂的机械性能和粘接强度。 (五)化学固化的树脂水门汀:临床操作时间有限,因此要求操作者对该水门汀的操作掌握的好;优点是粘结剂在整个根管内部都可以充分的固化。 (六)双重固化的树脂水门汀:临床操作时间比较充足,桩就位后再光照引发聚合链反应,达到比较充分的聚合。 (七)核成型的材料有两种:一种是与桩的粘结材料为同一种材料,桩粘结的同时做核树脂核型,因此桩的粘结与成核是一次完成的,另外一种是在桩粘结完成之后用专门的核成型树脂进行核的堆塑。 举举例:图5所示是一种桩的粘结与核成型是同一种材料的树脂粘接剂,我们看到剩余的牙体组织预备和根管预备之后用磷酸进行酸蚀,去除玷污层;图6显示往根管里注入树脂粘接剂,再插入纤维桩,要确保纤维桩插入到位,达到预备的深度;图7:继续加入树脂水门汀,堆塑成核,右图是光固化并进行牙体预备之后的形态。 图5 图6 图7 举例1:两个上中切牙根管治疗之后,进行桩核冠的修复,牙体预备和根管预备之后进行试桩,桩粘结完成之后再用专门的核树脂堆塑成型,完成牙体预备。 图8 五 纤维桩的临床操作过程 (一)按全冠要求进行牙体预备,去净龋坏和薄壁弱尖; (二)桩的根管预备; (三)纤维桩的粘结 (四)核成型 (五)全冠牙体预备 举例:这是一个年轻的女性,图9显示上中切牙因为牙髓炎完成根管治疗,从舌侧看到有大面积的暂封材料,去除之后舌侧有大面积的牙体缺损,如果单纯使用树脂充填,是难以满足患牙的强度与美观要求。图10为X线片,看到根管治疗之前的X线片上近中有深龋,近髓,根尖区没有明显的病变,右图所示根管治疗之后的X线片,可以看到根充达到了预备程度。 图9 图10 1.按全冠的要求进行牙体预备,患者对美观要求比较高,选择全瓷冠进行修复,首先进行切端的预备,先预备指示沟,然后按指示沟所指示的深度进行切端的预备(图11左图),切端预备完成之后进行轴面的预备,首先是唇面的预备,也是先预备指示沟,然后再均匀的磨除(图11右);图12所示的是邻面预备,邻面预备时要考虑要保护临牙,因此我们选用细长的车针进行预备; 图11 图12 图13所示的是牙体初步预备之后的形态,可以看到预备完成之后,薄壁弱尖已经去除,也没有明显的龋坏,无论是从唇侧还是舌侧都可以看到,牙本质肩领在2毫米以上,因此,此病例选用纤维桩是非常合适的。 图13 2.桩的根管预备,桩的根管预备可选用的器械有P钻,G钻,纤维桩系统也配套的钻针可选用,桩的根管预备要严格控制预备的深度,既保证桩有足够的长度提供固位,又保证根尖有3到5毫米的根尖封闭区,临床上我们通常以X线为参考,确定预备深度(图14); 图14 图15 图15:桩的根管预备时通常选用的是P手钻,为了在操作过程中控制预备深度,往往采用止动片(指示预备的深度,既达到了预备的长度,又不至于预备过深),而右图所示则是使用纤维桩所配套的钻针进行预备; 桩的根管预备完成之后,用相应型号的纤维桩插入,确认纤维桩达到预备的深度(图16); 图16 图17 3.粘结的过程,粘结之前要用酒精清洁根管内壁,然后用粘结剂所配套的处理剂进行处理,我们采用的是palabiyaF粘结剂进行粘结,它的前处理剂有AB液两种,AB液等量混合均匀(图17),然后用小毛刷导入根管内壁,以及冠部的牙体组织,作用一定时间后要用纸捻沾干,去除多余的处理剂(图18), 图18 图19 图19所示的是树脂水门汀,它有A膏和B膏,在使用的时候二者等量混合均匀,然后用螺旋充填器导入根管内,再插入纤维桩,在插入的时候一定要确认纤维桩达到了预备的深度(图20),纤维桩插入之后并不急于光固化,而要去除外边多余的树脂水门汀,然后再进行光固化,光固化应该要注意固化的时间,确保水门汀完全固化(图21)。 图20 图21 桩粘结完成之后接下来进行核的成型,首先是涂布粘结剂(图22),在应用粘结剂之前,用前处理剂涂布于桩以及冠方的牙体组织,注意用气枪吹均匀(图23)。 图22 图23 然后用粘结剂,粘结剂也应该涂布于桩以及外部的牙体组织,再次用气枪吹得均匀稀薄以后用光进行光固化(图24)。 图24 图25 4.核成型:应该参照未来预备体的形态进行堆塑(图25),堆塑完之后进行光固化,光固化的时候要保证充分的固化,照射之后要用探针检查核树脂是否完全固化。 5(确认核树脂完全固化之后再进行牙体预备,右图所示的是(1)切端预备的情况(图26)。 图26 图27 (2)舌侧的预备,预备体基本完成之后,用细力度的钻针进行精修,确保边缘清晰连续(图27)。 图28左图所示是牙体预备完成之后,预备体边缘清晰连续,预备的量到底够不够呢,我们可以在牙体预备之前用硅橡胶取模,预备之后用模型来检查预备的量,右图可以看到唇侧切端预备量都已经足够。 图28 图29 (3)排龈,排龈的时候要根据患者的牙龈的情况选用合适的排龈线(图29),确保达到排龈的效果. (4)印模的制取,这里选的是清晰度和强度都比较好的聚醚硅橡胶,取印模首先用聚醚枪打入预备体的边缘,确保边缘取得清晰连续(图30),图31所示是取完之后的印模的形态,我们可以看到边缘非常清楚,没有气泡,而右图所示则为预备体的形态. 图30 图31 (5)临时冠的制作(图32) 图33:全瓷冠的内冠,在模型上非常密合,在口内试戴的时候同样非常密合,图34完成之后的全瓷冠。 图32 图33 图34 临床上试戴合适后进行全冠粘结,采用一种自粘性树脂水门汀,往牙冠注入树脂水门汀在口内就位,用光固化2到3秒后去除多余的粘结剂再进行光固化(图35)。图36是修复之后的效果,美观,颜色比较匹配,牙面的细节也模拟的惟妙惟肖,患者非常满意。 图35 图36 举例2:图37左图所示是一种典型的漏斗状根管,可以看到整个根管,根管壁比较薄,跟踪材料所显示的显影像是一个漏斗,右图所示可以看到根管壁非常的薄,冠方没有足够的牙本质肩领。 图37 图38 漏斗状根管的修复难点:(1)桩核修复体的固位比较差,(2)根管壁比较薄因此它的强度很差,(3)采用常规修复的难度比较大,成功率很低,(4)因此临床常常建议患者拔除患牙。 漏斗状根管与正常根管的区别:正常根管的内壁清晰连续,呈锥形,而漏斗状根管的根管壁比较薄,整个形态呈一个漏斗状(图38)。 根管壁再造:图39:灰色显示的是原有的根管壁,蓝色的是预成的平行桩,在桩与根管壁之间即是用于根管壁重建的树脂,上方常规堆塑核树脂,这样可以实现根管壁的再造。 图39 病例:这也是一个根管再治疗的病例,第一次桩核冠修复失败后,再次进行根管治疗,拆除原有的桩核冠的过程中,损失了大量的牙体组织,因此两根管呈漏斗状,我们采用纤维桩进行粘结,并且在纤维桩与根管壁之间用核树脂进行根管壁的再造,常规进行树脂核的成型,完成牙体预备(图40) 图40 图41 图41左图所示是最后完成牙体预备的预备体的形态,右图展示的是最终修复的效果。 总结 ※ 首先讲了纤维桩的优缺点及纤维桩的分类,纤维桩有很多优点,优越的物理性能,美观性能,并且对核磁共振没有影响;纤维桩可以分为碳纤维桩,玻璃纤维桩,石英纤维桩等等;另外还讲了纤维桩修复的适应证和修复时机;纤维桩越来越多的应用于临床,其粘结是一个很重要的过程,目前树脂水门汀越来越广泛的运用于纤维桩的粘结;核成型材料有两种,一种是与粘结为同一种材料,另外是核树脂;接下来我们还用病例展示了一下临床中如何使用纤维桩,最后我们还讲解了纤维桩漏斗状根管的治疗。
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