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痴 呆.doc

痴 呆

王雷豫
2019-01-11 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《痴 呆doc》,可适用于医药卫生领域

痴 呆【概说】一、概念痴呆是由髓减脑消神机失用所导致的一种神志异常的疾病以呆傻愚笨智能低下善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠寡言少语反应迟钝善忘重则表现为终日不语或闭门独居或口中喃喃言辞颠倒行为失常忽笑忽哭或不欲食数日不知饥饿等。二、延革(一)《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇病因:郁结、不遂、思虑、惊恐。临床表现:“千奇万怪”、“变易不常”。病位:在心以及肝胆二经。预后:“有可愈者有不可愈者亦在乎胃气元气之强弱”。(二)《辨证录》亦立有“呆病门”不仅对呆病症状描述甚详且分析其成因在于肝气之郁而最终转为胃气之衰的病理机转过程其主要病机在于肝郁乘脾胃衰痰生积于胸中弥漫心窍使神明受累髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等至今仍十分常用。三、讨论范围成年人痴呆为主主要指现代医学的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。【病因病机】一、病因(一)年迈体虚 肝肾阴虚或肾中精气不足髓海空虚髓减脑消年高血脉瘀滞脑络瘀阻(二)情志所伤 肝气乘脾聚湿生痰郁怒伤肝                 气滞、痰阻、血瘀壅滞于脑蒙闭清窍气滞日久可致血瘀耗伤心脾气血不足致脑失所养久思积虑脾虚失运痰湿内生清窍受蒙惊恐伤肾肾虚精亏髓海失充脑失所养。(三)久病耗损 肾、心、肝、脾之阴、阳、精、气、血不足脑髓失养久病积损正伤  久病入络脑脉痹阻脑气与脏气不得相接日久生热化火神明被扰二、病机(一)基本病机为髓海不足神机失用。本虚肾精、阴阳、气血亏虚脑失所养髓海不足神机失用标实气、火、痰、瘀内阻于脑上扰清窍(二)痴呆病位主要在脑与心肝脾肾功能失调密切相关。(三)病机上常发生转化临床以虚实夹杂为多见。气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化或相兼为病终致痰瘀交结使病情缠绵难愈。气滞、痰浊、血瘀日久可化热而形成肝火、痰热、瘀热甚或肝阳化风均可上扰清窍进一步发展可耗伤肝肾之阴肝肾阴虚水不涵木阴不制阳肝阳上亢化火生风风阳上扰清窍而使痴呆加重。虚实之间的相互转化实证的痰浊、瘀血日久若损及心脾则气血不足或耗伤心阴神明失养或伤及肝肾则阴精不足脑髓失养可转化为痴呆的虚证。而虚证病久气血亏乏脏腑功能受累气血运行失畅或积湿为痰或留滞为瘀则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂为多见。痴呆病因病机示意图:禀赋不足肝肾亏损年高体虚           情志所伤                      痴呆久病痰盛          痰瘀阻窍外伤中毒【诊查要点】一、诊断依据(一)一般症状:记忆力减退记忆近事及远事的能力减弱判定认知人物、物品、时间、地点能力减退计算力与识别空间位置结构的能力减退理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。(二)伴有症状:性情孤僻表情淡漠语言重复自私狭隘顽固固执或无理由地欣快易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降不能解释或区别词语的相同点和不同点道德伦理缺乏不知羞耻性格特征改变。(三)发病特点起病隐匿发展缓慢渐进加重病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。二、病证鉴别(一)与郁证鉴别痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁一证相鉴别。脏躁多发于青中年女性多在精神因素的刺激下呈间歇性发作不发作时可如常人且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆多见于中老年人男女发病无明显差别且病程迁延其心神失常症状不能自行缓解并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。(二)与癫证鉴别癫证属于精神失常的疾患以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病以老年人多见。另一方面痴呆的部分症状可自制治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处临床难以区分。(三)与健忘鉴别健忘是指记忆力减退遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞或神志恍惚告知不晓为主要表现其不知前事或问事不知等表现与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事而健忘则晓其事却易忘且健忘不伴有智能减退神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘一般经治疗后可以恢复。三、相关检查(一)影像学检查发现引起痴呆的结构性损害的病变电子计算机扫描(CT)及核磁共振(MRI)非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)具有重要意义。(二)电生理学检查常用脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SEPS)。(三)实验室检查血脂测定、血液流变学检查、APOE、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。(四)神经心理学检查测定智商。【辨证论治】一、辨证要点(一)分清虚实髓海不足   虚者   肝肾亏虚肝肾阴虚、精血亏虚脾肾两虚气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚、阴阳两虚脾肾虚衰波及于心而致心脾两虚或心肾不交浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变实者痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起相应证候正虚为主兼有实邪虚实夹杂邪实为主兼有正虚二、治疗原则虚者补之补虚扶正充髓养脑开郁逐痰实者泻之  活血通窍平肝泻火智力和功能训练与锻练亦不可轻视。三、证治分类(一)髓海不足证、症状:主症:智能减退记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退神情呆钝语不达意。兼症:头晕耳鸣懈惰思卧齿枯发焦腰酸骨软步履艰难。苔脉:舌瘦色淡苔薄白脉沉细弱。、证机概要:肾精亏虚髓海失养。、治法:补肾益髓填精养神。、例方:七福饮加减。本方益气养血滋阴补肾兼有化痰宣窍之功适用于肝肾精血亏虚髓海不足之痴呆。、常用药:重用熟地滋阴补肾鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车、猪骨髓补髓填精当归养血补肝人参、白术、炙甘草益气健脾石菖蒲、远志、杏仁宣窍化痰。、加减:兼肝肾阴虚年老智能减退腰膝酸软头晕耳鸣者可去人参、白术、紫河车、鹿角胶加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌兼肾阳亏虚症见面白无华形寒肢冷口中流涎舌淡者加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等若兼言行不经心烦溲赤舌红少苔脉细而弦数是肾阴不足水不制火而心火妄亢可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。(二)脾肾两虚证、症状:主症:表情呆滞沉默寡言记忆减退失认失算口齿含糊词不达意。兼症:腰膝酸软肌肉萎缩食少纳呆气短懒言口涎外溢或四肢不温腹痛喜按鸡鸣泄泻。苔脉:舌质淡白舌体胖大苔白或舌红苔少或无苔脉沉细弱双尺尤甚。、证机概要:气血亏虚,肾精不足髓海失养。、治法:补肾健脾益气生精。、例方:还少丹。本方既能益气健脾又能补肾益精适用于脾肾两虚气血不足肾精亏虚髓海失养而致痴呆之证。、常用药:熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火补肾气杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾党参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾菖蒲、远志、五味子宣窍安神。、加减:肌肉萎缩气短乏力较甚者可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等益气补肾食少纳呆头重如裹时吐痰涎头晕时作舌苔腻者酌减滋肾之品加陈皮、半夏、生薏仁、白蔻仁健脾化湿和胃也可配伍藿香、佩兰芳香化湿若纳食减少脘痞舌红少苔者可去肉苁蓉、巴戟天、小茴香加天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷芽、生麦芽养阴生津若伴有腰膝酸软颧红盗汗耳鸣如蝉舌瘦质红少苔脉沉弦细数者是为肝肾阴虚阴虚火旺之证当改用知柏地黄丸佐以潜阳熄风之品脾肾阳虚者用《金匮》肾气丸加干姜、黄芪、伏龙肝、白豆蔻等。(三)痰浊蒙窍证、症状:主症:表情呆钝智力衰退或哭笑无常喃喃自语或终日无语呆若木鸡。兼症:不思饮食脘腹胀痛痞满不适口多涎沫头重如裹。苔脉:舌质淡苔白腻脉滑。、证机概要:痰浊上蒙清窍被阻。、治法:豁痰开窍健脾化浊。、例方:涤痰汤加减。本方重在豁痰开窍兼以益气健脾适用于痰浊蒙窍之痴呆。、常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹理气化痰和胃降逆制南星去胶结之顽痰石菖蒲、远志、郁金开窍化浊甘草、生姜补中和胃。、加减:脾虚明显者加党参、白术、麦芽、砂仁等头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者重用陈皮、半夏、制南星并加用莱菔子、全瓜萎、浙贝母等化痰祛痰之品痰浊化热干扰清窍舌质红苔黄腻脉滑数者将制南星改用胆南星并加瓜蒌栀子黄芩、天竺黄、竹沥若伴有肝郁化火灼伤肝血心液症见心烦躁动言语颠倒歌笑不休甚至反喜污秽或喜食炭灰宜用转呆汤加味即在洗心汤基础上去人参、附片加用当归、白芍柔肝养血丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液柴胡、白芍疏肝解郁柏子仁、茯苓、炒枣仁加强养心安神之力若属风痰瘀阻症见眩晕或头痛失眠或嗜睡或肢体麻木阵作肢体无力或肢体僵直脉弦滑可用半夏白术天麻汤。(四)瘀血内阻证、症状:主症:表情迟钝言语不利善忘易惊恐或思维异常行为古怪。兼症:肌肤甲错口干不欲饮双目晦暗。苔脉:舌质暗或有瘀点瘀斑脉细涩。、证机概要:瘀血阻滞脑脉痹阻。、治法:活血化瘀开窍醒脑。、例方:通窍活血汤。本方活血化瘀开窍醒脑,适用于瘀血阻滞脑脉脑脉痹阻脑气所致的痴呆。、常用药:麝香芳香开窍并活血散结通络当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀葱白、生姜合菖蒲、郁金通阳宣窍。、加减:久病伴气血不足加熟地、党参、黄芪气虚血瘀为主者宜补阳还五汤加减药用黄芪、当归、党参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、水蛭、郁金、菖蒲、远志气滞血瘀为主者宜用血府逐瘀汤加减瘀血日久阴血亏虚明显者加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子久病血瘀化热致肝胃火逆症见头痛、呕恶等应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地、竹茹等若痰瘀交阻兼头重口流粘沫舌质紫暗有瘀斑苔厚腻者可加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星病久入络者宜加蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药以疏通经络同时加用天麻、葛根等兼见肾虚者症见口中流涎舌淡紫胖苔腻或滑者可加益智仁、补骨脂、山药。【预防调摄】一、精神调摄帮助病人正确认识和对待疾病解除情志因素。二、智能训练对轻症病人应进行耐心细致的智能训练使之逐渐掌握一定的生活及工作技能多参加社会活动或练习气功、太极拳等。三、调节饮食起居病人应养成有规律的生活习惯饮食宜清淡少食肥甘厚味多食具有补肾益精作用的食疗之品如核桃、黑芝麻、山药等并戒烟酒。避免过逸恶劳。四、对重症病人则应注意生活照顾防止重症病人因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。【结语】一、痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤年迈体虚为主。病位在脑与心肝脾肾相关。二、痴呆基本病机为髓减脑消神机失用。病性则以虚为本以实为标临床多见虚实夹杂证。三、痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多治疗当化痰开窍活血祛瘀而痰瘀内结日久生热化火者又当清热泻火。虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多当据病情不同分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证当分清主次或先祛邪后扶正或标本同治虚实兼顾。四、在用药治疗的同时又当重视精神调摄与智能训练。【临证备要】一、痴呆在临床上除常见以上四种证型外还可见到以下一些证型。气阴两虚者症见智能减退神情呆钝语不达意静而少言倦怠乏力面白无华或颧红少泽头晕耳鸣腰膝酸软或有半身不遂口舌歪斜言语蹇涩舌质淡红少苔脉沉细治宜益气养阴健脾补肾方用六味地黄汤加人参、黄芪。属气血两虚者症见智能减退神情呆钝遇事善忘静而少动语不达意倦怠乏力气短懒言头晕目眩面白无华心悸胸闷夜寐多梦食欲不振舌质淡胖或有齿痕苔薄白脉细弱治宜益气养血,补髓充脑方用当归补血汤或八珍汤加味。心脾两虚者,用归脾汤加味。属心肾不交者症见智能减退神情呆钝善忘颠倒言语错乱烦燥不宁头晕耳鸣腰膝酸软心烦失眠手足心热舌红少苔脉细数治宜滋肾清心交通心肾方用交泰丸加味。痴呆病程日久属阴阳两虚者症见智能减退神情呆钝静而少动倦怠懒言喃喃自语形体消瘦骨肉痿弱四末不温面¥无华或颧红少泽腰膝酸软耳鸣耳聋二便失禁食欲不振夜寐不安或昼夜颠倒舌淡红少苔或无苔脉沉细弱或沉细数治宜阴阳两补益肾健脑方用左归丸合右归丸。二、治疗痴呆的常用中药补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊藿、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。临床当据证选药。【复习思考题】一、痴呆的病因是什么?其主要病机是什么?二、痴呆如何与癫、狂、健忘相鉴别?三、痴呆的辨证要领和治疗要点是什么?四、痴呆的主要证型有哪些?其临床症状、治法和代表方是什么?

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