协议
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编号:□□□□□
全科医生签约服务
协议书
婚内约定的财产协议书家庭养老协议书pdf意向性划转协议书商业银行关联方授信摔伤一次性补偿协议书
户主姓名:
详细住址:
家庭医生:
签约时间:
大杨树友谊路社区卫生服务站
全科医生签约的目的和意义
全科医生签约服务是以全科医生为主体,全科医生团队为依托,以家庭为单位、以居民为对象,以全面健康管理为目标,通过协议服务的形式为家庭成员提供有效、连续、安全可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立全科医生服务模式,进一步转变服务观念,坚持主动服务、上门服务,加强健康状况干预,对重大疾病、慢性病进行防治结合,做到早干预、早发现、早治疗,着力解决居民小病拖成大病问
题
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,降低大病发病率,减轻患者痛苦,减少医疗费用支出,逐步实现“户户拥有自己的全科医生,人人享有基本医疗卫生服务”的目标。让我们为您真正承担起健康“守门人”的职责!
全科医生服务团队人员名单:
姓名
职称(职务)
联系电话
张维霞
全科医师
5723556
全科医生签约服务协议书
甲方: 友谊路 社区卫生服务站 友谊路社区 全科医生(团队)
乙方:(家庭成员代表人)
家庭电话: 住址:
家庭成员人数: 成员姓名:
甲、乙双方共同确定 友谊路社区 全科医生(团队)为乙方的家庭签约服务团队。
团队成员: 张维霞
服务电话: 5723556
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方提供以下个性化服务:
1、建立居民健康档案,开展个人健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求,重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。
□ 65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查(含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查)1次,告知健康体检结果并进行相应健康指导。
□ 高血压患者服务内容:每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 糖尿病患者服务内容:每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。
□ 孕产妇保健服务内容:为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次,为孕中期孕妇提供产前随访2次,督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次,为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。
□ 0-6岁儿童保健服务内容:为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种,为出生7天新生儿提供家庭访视1次,为满月新生儿提供健康管理1次,为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次,为4-6岁儿童提供健康管理3次。
□ 重性精神病人服务内容:为患者提供1次全面健康评估,每年提供4次随访并进行健康指导,每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务——对签约居民来站就医,实行全科医生(团队)成员预约服务和首诊服务,简化就医
流程
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,将健康状况及时录入居民健康档案中,实现动态管理。
二、乙方自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方提供的免费服务。
三、以上服务内容为基本服务项目,不收取费用。
本协议一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为 年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。
甲方(签名并加盖公章) 乙方签字:
年 月 日
解约时间:
解约原因:
甲方(签名并加盖公章) 乙方签字:
姓名
性别
与户主关系
身份证号码
健康状况
联系电话
家庭成员名单:
协议编号:□□□□□
全 科 医 生 签 约 服 务 记 录
姓 名
性 别
民 族
出生日期
联系电话
婚姻状况
服务方式
地点:□机构 /□家庭/□社区
形式:/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□其他 确诊时间 年 月 日
居民健康状况描述
服务项目
□建立居民健康档案 □测血压 □测血糖 □健康体检 □随访服务 □健康教育 □宣传品发放 □儿童保健 □孕妇保健 □产后保健 □中医药服务 □预防接种 □其他服务
健康指导意见
服务时间: 年 月 日
全科医生服务记录登记表
时间
姓名
服务内容
居民签字
备注