如何快速识别肺栓塞病人?手把手教你学心脏超声(8)
超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位,临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此,中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成都中医药大学附属医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程,其中视频讲座每隔一周在APP内直播,文字版内容则由今日循环在每周一定期发布,欢迎您订阅、分享!肺栓塞(pulmonary embolism)是一组疾病的统称,指外来栓塞物堵塞肺动脉及其分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞,还包括其它以非血栓性栓子栓塞为病因的类型,如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和肿瘤栓塞等。迄今为止,我国尚无有关肺栓塞的流行病学资料,但根据近年来有限的临床资料观察,我国肺栓塞的误诊和漏诊率可能高于西方国家。本文主要讨论血栓性肺栓塞。
一. 病理与病理生理(一)病理与病理分型肺栓塞绝大多数系血栓栓塞,其中90%继发于下肢、盆腔等深静脉的血栓形成,其高危因素主要来自创伤、下肢手术和常年卧床者。历时较久的高空旅行者亦是深静脉血栓的高危人群。另外,深静脉血栓的风险还可来自某些先天性因素,如遗传性抗凝血酶-Ⅲ缺乏、凝血酶原基因G20210A变异及先天性纤溶异
常等。据文献报道,单发性肺栓塞占34%,多发性占66%,其中53%累及双侧。右下肺动脉受累最多(48%),其次为左下肺动脉(29%),上肺动脉受累相对较少。肺梗死是肺动脉栓塞最常见、最危急的并发症;多发生在肺周围组织,梗死面积小者直径1cm,大者直径9cm。梗死多为单发,也可为多发。急性梗死呈暗红色、实性,肺膜有纤维素渗出,局部肿胀。切面梗死区呈尖端指向肺门的楔形。肉眼或镜下可见血栓阻塞的肺小动脉,肺动脉壁均扩张、变薄(图1~图5)。图1 肺动脉栓塞模式图。由于肺动脉血流灌注减少,相应部位的毛细血管血流亦相应减少,出现通气-血流比例失调图2 某肺梗死的病理标本大体观,本例患者系支气管动脉不完全栓塞所致图3 另一例肺梗死标本的大体观,本患者系一中等大小的肺动脉完全栓塞所致图4 主肺动脉分支栓塞的光镜
下表现图5 肺小动脉栓塞的光镜下表现根据栓塞发病时间
和阻塞程度,肺动脉栓塞分为以下四型:1. 急性大面积栓塞急性发生,栓子阻塞肺动脉的面积超过50%;2. 急性小面积栓塞急性发生,栓子阻塞肺动脉的面积小于50%;3. 亚急性大面积栓塞反复发生的小面积或中等面积栓塞,时间超过数周,栓子阻塞肺动脉的总面积超过50%;4. 慢性栓塞
病史长达数月以上,病情逐渐加重,出现慢性肺动脉高压,多系反复小面积栓塞逐渐阻塞中等肺动脉,或大面积肺动脉栓塞混着存活而仍遗留中等以上肺动脉栓塞着,一般总栓塞
面积超过50%。(二)病理生理病理生理变化取决于肺动脉栓塞的发病速度、程度、范围、持续时间和原有心肺功能状态情况。因此临床上评估肺动脉栓塞病理生理改变的严重程度,主要根据肺栓塞的面积,而不是以栓子的大小为依据。
1. 急性大面积栓塞栓塞使肺动脉压力急剧升高、肺血流量减少;同时神经-体液反射及局部释放的血管活性物质使肺动脉发生痉挛,可加重阻塞程度。右心室的继发性扩张导致室间隔左移,加上周围血管扩张,可严重影响左心室充盈,使其舒张末容量减小,心排血量和动脉压明显下降,影响重要脏器血液供应,即所谓特殊类型的阻塞性心源性休克,可导致患者迅速死亡。栓塞部位的肺组织丧失气体交换功能,无效腔增加,通气血流比例失调;而其他部位的肺血管扩张,侧枝血管开放,加之心排血量降低和支气管痉挛等因素,可以导致严重低氧血症(图6)。图6 急性大面积肺动脉栓塞的病理生理变化
2. 急性小面积栓塞平静状态下,多数无明显的血流动力学变化,但在活动时,将会出现类似急性大面积栓塞的变化。
3. 亚急性大面积栓塞栓子逐渐阻塞中小肺动脉,右心室和肺动脉压力升高后可逐渐形成右心室肥厚,其血流动力学改变介于急、慢性栓塞之间,心排血量一般正常,多数有低氧血症,尤以运动时加重。
4. 慢性栓塞反复小面积栓塞或大面积栓塞后遗留明显肺动脉阻塞,通常出现慢性肺动脉高压、右心室肥厚和右心室衰竭,形成慢性肺心病。二.
超声心动图检查临床可疑肺动脉栓塞者,其确诊有赖于心电图、实验室及影像学等多种检查方式。其中超声心动图相对安全、非侵入性、可移动至床旁进行,并且有助于直接获得其它可能病变的证据。对病情不稳定的患者,超声心动图已然成为最主要的影像学筛查手段之一。(一)M型超声心动图由于M型超声显示的是心脏在某一点上的运动曲线,故很难进行明确的肺动脉栓塞诊断。但M型超声可用来检出栓塞后的心脏的各种间接征象。如胸骨旁大动脉短轴时取主动脉波群的M型超声曲线,可显示右心室流出道增宽;心室波群则可以显示右心室增大,室间隔运动异常。正常人下腔静脉内径随呼吸而呈周期性变化,肺动脉栓塞患者因右心系统压力升高,这种规律变化减弱或消失(图7~图8)。另有作者借肺动脉瓣波群中的波有无低平或消失来间接判断是否存在肺动脉高压,然笔者认为这种方法并不实用。图7 心室波群示右心室(RV)增大,室间隔与左心室(LV)后壁呈同向运动,提示双侧心室间存在收缩不同步现象图8 肺动脉栓塞患者由于右心系统压力升高,致下腔静脉塌陷率(绿箭头)较正常人(黄箭头)明显下降
(二)二维超声心动图肺动脉栓塞的直接征象是二维超声检出血栓回声,虽然检出率较低,然一旦发现便是肺动脉栓塞诊断的依据。探查主肺动脉血栓应取胸骨旁或剑突下大动脉短轴切面(图9)。旋转探头可观察主肺动脉远端及分支内
有无血栓回声,但应注意除外假阳性。新鲜血栓多呈管状或指状,密度低、活动度较高;陈旧性血栓多形态不规则或呈蚯蚓状,密度相对较高,活动度较差,临床上多有慢性肺动脉高压的症状和体征。当考虑肺动脉栓塞时,应特别注意探查右心房及下腔静脉,部分患者可在此二处发现血栓残留,这类患者血栓容易再次脱落造成新的肺动脉栓塞(图10~图12)。图9 超声于胸骨旁大动脉短轴切面探及右肺动脉起始血栓回声(箭头)图10 超声心动图示右心房内血栓(星号)形成,此类患者多半合并有肺动脉栓塞图11 超声心动图示右心房内血栓(TH)紧邻下腔静脉口(IVC)图12 心尖四腔心切面示右心房-右心室间活动性血栓(箭头)肺动脉栓塞不同程度地阻塞了肺动脉血流灌注,因此可以造成右心压力负荷过重,导致右心形态和结构上迅速出现相应变形、重构。肺动脉栓塞的主要间接征象虽然不能作为肺动脉栓塞诊断的直接依据,但可为其诊断提供有力佐证,从而提示进一步行其它影像学检及实验室检查,尤其是下肢深静脉血管超声检查,排除有无深静脉血栓存在。1. 右心室扩大在胸骨旁左心室长轴切面右心室前后径与左心室前后径比值> 0.5,在心尖四腔心切面,右心室与左心室横径比值>1.1,此时由左心室短轴切面观察,左室轮廓由“O”形变为“D”形。这种右心扩大的改变可随患者病情的改善逐渐缩小甚至恢复正常。2. 右室壁运动搏幅明显减低在中到大块的肺动
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