VSD的基础研究与临床应用现状

VSD的基础研究与临床应用 VSD(vacuum sealing drainage)负压封闭引流技术是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料,来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压源,通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。其特点是: 1)可控制的负压,促进血管生成,血流量增长和蛋白合成,促进肉芽生长,加快创面愈合;同时为全方位的主动引流提供了动力。 2)生物半透膜的封闭,隔绝了创面与外环境接触的感染机会。 3)全方位的引流,是将传统的点状或局部引流,变为了面状引流,保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液,及时排除体外。 VSD的组成 1医用泡沫材料:比利时Polymedics公司生产的vacuseal(商品名为“威克伤”),主要成分为多聚乙烯醇,形同海绵泡沫,具有0.3~O.5mm的微孔,呈白色无毒、无免疫活性,耐腐蚀,有极强的吸附性和透水性,质软而抗张力强。 2多侧孔引流管:为德国Braun公司生产的多侧孔硬质硅胶管,直径为0.8cm,包埋在多聚乙烯醇海绵中。 3负压引流装置:采用中心负压吸引装置(负压为5O~60kPa)或自带负压吸引装置,自带负压吸引装置为德国Braun公司生产,能产生60~80kPa的负压,便于携带,不影响活动。 4生物透性薄膜:美国3M公司生产,较vacuseal面积大,具有良好的透氧和透湿性,防水和防止细菌侵入,许出不许进,可观察创面情况。 VSD的发展简史 2O世纪7O年代,前苏联就有多篇文献报道了应用负压治疗创面和伤口。 1985年,Chariker等开发出一套独特的器材用于NPWT(Negative pressure wound therapy),即用纱布包裹一根扁的外科引流管放进伤口内,盖上透明薄膜将引流管接负压泵。这是较早的VSD雏形。 1992年德国ULM大学Fleischman博士首创VSD技术,并在骨科中广泛应用。 1993年Fleischman博士首次报道VSD技术治疗各种急性软组织缺损和感染创面。 1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国,并在全球首次应用于普外科。如急性坏死性胰腺炎和其他各种腹腔内感染,开创了VSD在普外科应用的先河。 1995年NPWT(Negative pressure wound therapy)疗法被美国FDA批准使用.之后,此疗法被广泛应用于急、慢性伤口的治疗及外科手术切口的愈合治疗。 1996年美国医师Argenta.LC发明类似VSD方法的VAC(Vacuum-assisted Closure)技术,从此在北美统称VAC系统。 1997年德国医生Kovacs etal报道了用VSD技术治疗慢性溃疡。 2002年裘华德教授 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 多年在国内的临床经验编著《负压封闭引流技术》一书,由人民卫生出版社出版。 VSD的基础研究 创伤组织的修复是一个复杂的生物学过程,尤其是大面积软组织创面感染,外科处理起来非常棘手,VSD作为一种新型的外科治疗技术显示了独有的优势。关于VSD的治疗机制国内外现已做了大量的研究,它是利用多重效应机制而产生创面愈合作用的:持续地移除创面的液体和感染源,有效地封闭减少交叉感染,保护创面环境;扩张血管,刺激血管再生,促进血流的灌注和肉芽组织生长,产生一个潮湿的愈合环境;同时又有压迫止血的作用。刺激多种促愈合基因和修复信号的表达,促进创面和创周多种生长因子和酶类的增殖和释放,促进上皮再生;减轻创周组织的水 肿,增强创面与创周之间的物质交换,将创面的愈合与创周更好地结合在一起,从而促进创面更快更好地愈合。,现将国内外一些学者的基础研究综述如下。 1 封闭负压引流技术对失感觉神经支配创伤愈合中Bcl一2与NGF/NGFmRNA表达的影响(1)汤苏阳等通过人工毁损感觉神经的大鼠全层皮肤切割伤的创面愈合过程,探讨VAC对创面愈合过程中细胞增殖、凋亡和神经生长因子(nervegrowthfactor,NGF)分泌的影响,发现VAC通过增强创面组织抑制凋亡相关基因蛋白的表达,影响内源性NGF表达,具有明显的促进创面愈合的作用。施加VAC后,加大了创周创面的机械性牵张力.创周、剖面局部血流量增加,使涎腺分泌的NGF和远位未损伤的皮肤神经纤维末梢释放NGF,通过增加的血流最至创面周围和创基,井在皮肤创伤后持续性释放。NGF也是强血管扩张剂,NGF的增加.进一步加强VAC对创周、创面局部血流量增加的影响,并提高皮肤的免疫功能和抗炎症反应的能力、同时NGF对创面修复细胞促增殖作用,促进新生血管的形成.刺激修复细胞目分泌或旁分泌的多种生长因子,对有神经支配的创面和感觉神经受损的创面愈合起着重要的作用。 2. 负压对糖尿病足犬皮肤CGRP免疫反应性神经纤维的影响(2) 李晓军等研究发现糖尿病足发病后,远端肢体皮肤中的降钙素基因相关肽(calcitonin gene-relat-ed peptide, CGRP)免疫反应阳性神经纤维数量明显增多,可能是机体的一种自身保护机制.肢体负压疗法可促进感觉神经纤维中CGRP释放,扩张血管,可用于糖尿病足的治疗. CGRP广泛分布于中枢和外周神经系统,具有非常广泛的生物学效应,特别是对心血管统,具有强心、扩血管作用,是迄今为止发现的最强大的内源性血管舒张物质. CGRP除可促进血管的扩张外,还可对防止血管损伤具有一定的保护作用.本实验中正常对照组趾皮的角质层中,未见有CGRP免疫反应阳性纤维.在真皮层中的小血管周围和结缔组织之间,仍可见有少量CGRP免疫反应阳性神经纤维.分布于皮肤小血管周围的CGRP免疫反应阳性神经纤维可以释放CGRP进入血液刺激血管内皮细胞释放NO,舒张血管平滑肌,扩张血管,提高血流量. 3.封闭负压引流技术对创面愈合过程中原癌基因表达的影响(3) 陈绍宗等用免疫组化法检测猪急性皮肤缺损创面和人慢性创面原癌基因c—myc、c-jun和Bl一2表达变化,计算阳性表达细胞数和标记指数,观察创面愈合过程。结果发现VAC能快速启动猪急性皮肤创面和人慢性创面的愈合过程,减少修复细胞凋亡,使创面愈合加速。这些基因属于早期即刻应答基因,启动了修复信号。该实验还发现,实验组基因表达阳性细胞标记指数始终高于未进行V AC治疗的对照组,说明V AC能够显著增强创伤早期这些基因的表达,促进了创伤愈合的启动过程,可能是VAC促进创面愈合的重要原因之一。 4. 封闭负压引流对猪爆炸伤创面毛细血管新生的影响(4) 李学拥等发现V AC不仅能使猪皮肤软组织爆炸伤感染创面肉芽组织内新生毛细血管形成,还能促进周皮细胞分化,增加毛细血管管腔面积。V AC能迅速启动并促进爆炸伤感染创面的肉芽组织生成,促进爆炸伤感染创面的愈合。其机制除与清除创面细菌有关外,还与其能促进创面血液循环有关。周皮细胞是维持毛细血管稳定和功能的重要细胞,如无其包裹,新生的血管将无法发挥作用:。1997年Lindahl等发现,在血小板源性生长因子B基因敲除小鼠的创面愈合过程中,新生毛细血管周围无周皮细胞,血管迁曲,管腔扩张,新生肉芽组织少,其内有出血。之后人们证实周皮细胞对于维持毛细血管的稳定具有重要作用,其表达的张力纤维是维持毛细血管张力的重要物质。在本实验中,笔者观察到V AC不仅能促进血管新生,而且能促进新生毛细血管周围周皮细胞的分化。鉴于周皮细胞在维持毛细血管稳定和功能中的重要作用,V AC促进创面内新生毛细血管周皮细胞分化的功能无疑对于促进创面微循环具有重要意义。周皮细胞来源于骨髓,但其前体是何种细胞尚不清楚。治疗组创面内新生毛细血管周围周皮细胞出现比对照组早,说明V AC能促进周皮细胞分化。VAC有可能促进周皮细胞从血管内迁移至创面,然后分化成周皮细胞;但也有可能是通过清除创面感染等不利因素而促进周皮细胞的分化。治疗组创面内新生毛细血管管腔面积明显大于对照组。 其原因除与治疗组创面内新生毛细血管数目较对照组多外,还与两组创面内毛细血管管腔形状有关。治疗组创面内有周皮细胞包裹的新生血管的横断面多呈圆形,而无周皮细胞包裹的对照组多呈椭圆形,这进一步证实了周皮细胞对血管的支持作用。因为周长相等的几何图形中以圆形的面积最大,故治疗组创面内的新生血管管腔面积大于对照组。可见与常规换药相比,V AC不仅能快速启动猪皮肤软组织爆炸伤感染创面肉芽组织内新生毛细血管的新生,还能促进周皮细胞分化,增加毛细血管管腔面积。 5. 负压封闭引流影响人急性创面TGF—B1表达的研究(5) 刘万军等应用负压封闭引流法和换药法各治疗10例急性创面,于治疗的0、1、3、5、7d 采集创面肉芽组织和渗出液,应用免疫组化、ELISA法和ImageProPlus5.0软件系统检测和分析TGF-B1的动态变化。结果发现负压组细胞因子的表达量多于换药组。,VSD作用后创周组织血管数量增多,口径加大,创面血流量提高,从而改善了创面的缺血、缺氧状态;创面及创周组织机能改善,从而使各类生长因子表达增多。 VSD的临床应用 VSD技术的优点(1)持续高负压吸引彻底清除创面及腔隙内的渗液,保证了创面洁净,避免局部渗液积聚,加速组织消肿,改善局部循环,有利于感染创面早期植皮。 (2)可以保护外露的骨骼肌腱神经,防止骨骼肌腱神经发生坏死。 (3)在引出渗液的同时使引流腔壁内陷,防止了残余脓肿及死腔的形成,对创伤致皮肤潜性撕脱或有死腔的病人,效果更好。 (4)生物透性薄膜具有防水隔菌作用,能有效地避免交叉感染。 (5)负压封闭引流可保持7~10 d,不需更换敷料,减轻了频繁换药给病人带来的痛苦及医护人员的工作量。 负压封闭引流的指征 ①软组织缺损。②大的血肿或积液。③骨筋膜室综合征。④开放性骨折可能合并感染者。⑤关节腔感染需切开引流者。⑥急慢性骨髓炎需开窗引流者。⑦体表脓肿和感染。⑧手术后切口感染。 ⑨肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后脓肿或感染。⑩急性坏死性胰腺炎合并感染者。○11消化道吻合术后有可能破裂者。○12肝胆胰外伤或手术后,需防止血液、胆汁、胰液外渗和积聚者。○13消化系统术后漏或瘘。○14手术后残腔较大不易消灭,有积液可能者。 负压封闭引流的方法 1清除创面的坏死组织和异物,分离其内纤维分隔,敞开死腔。 2按创面大小和形状修剪vacuseal,大的创面可能需要两块或多块。 3置管:用专用引针或血管钳在修剪好的vac-useal内钻孔,引入引流管的多孔段,务使引流管的端孔及所有侧孔完全为vacuseal包裹,以防引流管堵塞。每一根引流管周围的vacuseal材料不宜超过2cm,亦即每4~5cm宽的vacuseal块中必须有一根引流管。 4填充和封闭:把带有引流管的vacuseal填入创面或置入引流腔内,确保vacuseal与全部需要引流的创面充分接触,不留余地。引流管可以从创口直接引出,也可以从周围正常组织另戳孔引出。擦干创面周围皮肤,用薄膜粘贴密封整个创面。如何良好密封创面极富挑战性,我们创用的“系膜法”封闭创面简便易行。当密封确有困难时,可使用一种专为此目的而生产的胶。 5开放负压:将引流管接通负压装置,开放负压。如果引流管较多,可使用三通接头将多根引流管串接至1~2个负压装置。负压有效的标志是填入的vac-useal块明显瘪陷,薄膜下无液体积聚。负压维持在17~60 kPa持续吸引。 6观察和管理:创面一旦封闭后无需再做特殊处理。以后应经常注意观察负压状况,如果瘪陷的vac-useal恢复原状,薄膜下出现积液,提示负压失效,应即予处理。保持创面持续有效负压是治疗成功的关键。引流3~7天后,揭除薄膜,取出vacuseal检查创面,如果肉芽组织新鲜,随即闭合创面。否则,可重新填入vacuseal,继续封闭引流。对于深部引流,可以根据B超检查结果和临床需要,决 定是否再次置管引流。 VSD使用的注意事项 1早期合理应用:早期使用可起到事半功倍的疗效,而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁、经济状况不佳的病人,则要权衡利弊,不应盲目滥用; 2配合抗感染治疗:VS技术使创面处于负压、相对隔离状态,抗厌氧菌治疗不应忽视。; 3防止发生负氮平衡:每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应注意监测、计算并及时补充营养需要; 4使用VS技术唯一的问题是吸引管道连续负压吸引后发生塌陷,或因封闭漏气导致负压丢失,应及时更新管道或重新封闭,以免影响治疗效果; 5定期消毒皮肤,更换生物透性薄膜:生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,而且毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐移到皮肤表面,故需定期更换和消毒。 VSD使用的禁忌症 1器官或体腔有瘘管;2有带焦痂的坏死组织;3伤口有恶性肿瘤;4未经治疗的骨髓炎。此外, TNP的压力不能直接对着暴露的动脉或静脉,应注意出血、抗凝治疗和伤口止血困难等情况。参考文献 1裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志, 1998, 18(4): 233-235. 2武汉维斯第医用科技有限公司VSD方法介绍 3李学拥,李望舟.封闭负压引流对猪爆炸伤创面毛细血管新生的影响(J).中华烧伤杂志, 2007,23(8):292-295 4孙士锦,李英才,姚元章.负压封闭技术在创伤外科的临床应用与研究[J].国外医学骨科学分册, 2002, 23(4): 198-200. 5汤苏阳,陈绍宗,胡昭华,等.封闭负压引流技术对失感觉神经支配创伤愈合中Bcl-2与NGF /NGFmRNA表达的影响[j].中华整形外科杂志,2004,20(2):139.142. 6赵万秋,钱火红,张秀琼.外科创面封闭式负压引流的应用研究现状[J].解放军护理杂志, 2007, 24(3): 48-49. 7汤苏阳,李春伶,董继红.封闭负压引流对创伤愈合中周围神经末梢分泌的P物质及表皮生长因子表达的影响[J].中国临床康复, 2004, 8(32): 7171-7173.