护理文书质量标准

广东医学院附属医院 护理文书质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 项 目 质 量 标 准 文书 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 1. 护理文书管理要符合卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》、广东省《护理管理工作规范》（2011第四版）和广东省《病历书写与管理规范》（2010年版）要求，《临床护理文书规范》（2009）可以作为专业参考书，我院《专科护理文书》（2007版）可以作为文书书写参考模板。 2. 护理文书有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 3. 护士要做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃抢夺病历资料。 4. 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 5. 护士要明确体温单、医嘱单、护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 单可以复印；首次护理记录单、专科护理单、健康教育单、医嘱治疗执行单、护嘱单、交班本等不能复印并按规定执行。 6. 出院后病历必须按规定五天内送病案室保管。 7. 治疗执行单、护嘱单要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年。 文书基本要求 文书基本要求 1. 用笔：使用黑色签字笔、蓝黑或碳素墨水笔书写；特殊情况时，按所要求的颜色墨水笔填写。 2.签名：签全名，字体整齐，易于辨认。文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由 本医疗机构注册护士修审并签名。《护理记录单》记录者在特殊情况栏中正文的下一行签名，只有生命体征等记录，则在同行签名，上级护士审阅则在护士签名的同行签名。 2. 栏目：栏目填写内容完整齐全；内容书写无缺项、漏项、涂改；页码正确、完整，不得缺页。 4.书写：护理文书书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出 现错字时，书写者用书写时的笔墨划双斜线在错字上，保留原记录清楚、可辨。审阅者用红笔修改，并注明修改时间，签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.文字和单位：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD—10）的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如：m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、l（升）、ml（毫升）、g（克）、㎏（千克）、㎎（毫克）、μg（微克）等。 6.日期和时间：护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17:30。 7.记录：《首次护理单》应在病人入院后及时、客观评估，要求本班内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可在8h内评估记录，上级护士按要求在24h内审阅和修正并签名；护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应当具体到分钟；因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记；不能伪造护理记录内容；及时记录皮试阳性结果。 8.记录原则：实时记录，记我所做的（实施的治疗、护理措施），记我所看的（观察疾病的症状、体征、异常的辅助检查、药物疗效和副作用），记我所说的（健康教育）。 9.评估记录频次： ⑴病情变化随时评估记录； ⑵病危病人、新开展手术、特大手术（手术科室有特大手术目录）需每班评估记录三天（手术当天，术后第1、2天），但只记录阳性体征； ⑶普通手术病人术后3天（手术当天，术后第1、2天）每天评估记录； ⑷病情稳定者每周评估记录一次； 10.审阅和修改： ⑴护理文书的质量控制权限下放组长； ⑵高级责任护士、专科护士、护士长要及时审阅和修改下级护士书写的护理记录； ⑶凡是新入院、病危、手术、自杀倾向、Ⅲ。压疮的五类病人第一天记录，上级护士必须审阅、签名（高级责任护士或组长书写的由专科护士或护士长审阅、签名）。以后再每三天审阅。 ⑷病情稳定者一周审阅。 ⑸出院病历必须护士长或组长签阅。 ⑹上级护士审阅和修改时一律用红色墨水笔并在最后签署全名，注明修改日期(年-月-日)，并保持原记录清楚、可辨。 11.护理文书体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。应动态、连贯反映患者病情发展和变化的过程、患者住院期间的医疗护理活动、护士的依法执业行为是提供医疗护理行为的法律凭证。 评 估 1.评估体系完整，贯穿整个护理过程，能反映病情变化，并记录。 2.评估对象包括患者/家属、操作者、环境、设施、用物；可选用适当的评估方法和工具选择；收集、评估的资料应完整，客观，真实 体温单 体温单 体温单 1.眉栏、日期、日数、时间的填写: ⑴眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写格式为年-月-日，如：2010-9-15。转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。如：患者从消化内科转入胃肠外科：消化内科→胃肠外科；床号：15→30 ⑵日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如2010-9-15），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填写月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 ⑶住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。 ⑷手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一天手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天。 ⑸时间：体温单绘制一般4h为一间隔。如：4-8-12-4-8-12。上午、下午。 2.400C横线以上的内容填写（用红笔填写）： ⑴在相应的时间栏内，纵向顶格填写入院、出院（开具医嘱时间）、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。 ⑵转入时间由转入科室填写。转入与转入时间之间的竖折占一格。 ⑶转入或转出ICU病人的体温单记录法：如体温单已填好一周日期和天数，住ICU超过一周的，则本张体温单原数据不变，在转ICU时纵向顶格红笔填写：转入ICU-X时X分（ICU填写），转出ICU时原科室算好留在ICU的日期和天数，在最后一栏中的日期栏注明日期（如7-17），在住院日数栏注明住院日数（如7-17），在后一天由原科室填写新的转入时间。（如2月1日入院，3日转入ICU，本页日期/日数4-7日已填好留空，18日转回原科室，则在7日的日期栏中填7-17、住院日数填7-17，后一天18日栏原科室填写由ICU转入时间画体温） 3.400C横线以下的内容填写： 1 体温记录法： 1 体温每小格0.20C。 2 体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点“●”表示口温，黑（蓝）叉“×”表示腋温，黑（蓝）圆圈“○” 表示肛温。 3 相邻两次之间用黑（蓝）线“—”相连，若体温在粗线上不必连接。 4 物理降温30min后测得的体温，以红圆圈“○”表示，并用红虚线“---”与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次 再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，可在护理记录单上记录。 5 如体温低于350C，则在350C以下用黑（蓝）笔写“体温不升”。 6 患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“v”（verified）表示核实。 7 患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～350C之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”， 前后两次体温断开不连接。 ⑧ 测体温的频率 .一般患者1次/日（下午4:00）； .新入院患者2次/日（8-4），连续测2日； .术后3日内的患者3次/日（8-4-8）； .37.5℃以上的患者3次/日（8-4-8）； .38℃以上的患者4次/日（8-12-4-8）； .39℃以上的患者6次/日（4-8-12-4-8-12）； .降温后半小时需测体温； .发热患者，体温正常后3次/日，连续测2日。 2 脉搏记录法： 1 脉搏记录每小格表示4次 2 红圆点“●”表示脉搏率（次/min），红圆圈“○”表示心率（次/min）。 3 相邻两次与其他脉搏率之间用红线“—”相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。 4 脉搏率与其他生命体征之间重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时：用黑（蓝）叉“×”外画红圆圈“○”的符号表 示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点“●”外画红圆圈“○”的符号表示。 5 脉搏短拙表示法：脉搏短拙患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈“○”表示心率，红园点 “●”表示脉搏，两者之间头尾用红线“—”相连。 （3）呼吸记录法： ① 呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行记录。 ② 呼吸次数用数字表示，在呼吸栏内相应时间内填写，相应两次呼吸上下错开，先上后下。 ③ 人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在350C以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 4.下栏内容的填写： ⑴ 下栏内容包括：总入液量、排出量[大便（次/24h）、尿量（ml/24h）、其他]、血压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其他等。 ⑵ 下栏各项除皮试用红笔填写（+）外，其余均用黑（蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。 ⑶ 总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱要求分次记录于护理记录单的入液或出量栏内，每24h统计一次总量（ml）并将总量填写在体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。 ⑷ 尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“※”记录。 ⑸ 大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内，如大便失禁或假肛，用“＊”记录。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录于护理记录单的入液或出量栏内。 ⑹ 灌肠后排便的记录法： ① 灌肠后排便1次，记录为:1/E ② 灌肠后无大便，记录为：0/E ③ 灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次,记录为：12/E。 ④ 清洁灌肠后大便多次，记录为：＊/E ⑺ 血压、体重：每周一次，如因病情不能测量，分别用“平车”“卧床”表示，入院当天应测血压、体重。 ⑻ 其他：根据医嘱或病情可将24h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。 ⑼ 住院周数：用阿拉伯数字填写。 住院病人须知 1. 病人入院时由责任护士进行讲解， 2. 病人或家属确认签名，一式两份，一份随病历存档，一份交给病人保管 3. 各项目填写齐全，无漏项。 4. 病人或家属对《住院病人须知》内容知晓。 首次护理记录 1.病人入院后由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 等方式取得患者各项与护理相关的健康资料、经过评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估，可在患者入院后8h内完成。 2.收集的资料应与护理有关，护理能干预的、并能体现护理专业特色的内容。 3.个人资料填写全面、正确；身份不明确者，暂填写住院号、性别、诊断等,待身份确认后补填相关内容。 4.一般资料部分，根据病人实际存在的情况填写，如有异常症状或体征请加以进一步说明。 5.专科情况：书写病人的主诉（症状、体征+时间）、疾病本身存在的症状、体征、异常的辅助检查。 ⑴主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。 ⑵患者本次疾病发生的主要症状、体征：描述其特点、伴随症状（描述与主要症状之间的相互关系）。 ⑶异常的辅助检查。 6.其他情况：病人的伴随疾病及采取的护理措施、需观察的项目等。 7.如无任何异常主诉，则描述一、两项其疾病突出症状。 8.首次护理记录完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24h完成。 护理记录单 护理记录单 1.上级责任护士/专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的预防/防范措施。护士能按要求落实。 2.每班及时、正确完成护理措施并记录，记录与实际护理措施相符。 3.生命体征观察与评估： ⑴要求:记录应客观、真实、准确、及时、完整并有责任人签名。 ⑵选择正确的时机、根据医嘱和病情确定测量的频次并记录，根据专科特点，选择合适部位、工具。 ⑶测量的结果及时准确和可靠,发现异常应复测及报告上级护士或主管医生，并记录(在记录单上注明“已报告医生”)。 ⑷意识可以用文字也可以用符号表示。 4.出入量的观察与评估： ⑴记录24h出入水量、各种引流液量、尿量等。 ⑵24h出入量内容包括：入量：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 ⑶24h出入量记录无遗漏，总量计算正确，并描述排出物的性质、颜色。 ⑷总结方式：第一次记录为到具体时间（如10：00～19：00小结，XX小时总结），第二次记录为12h小结、24h总结，小结、总结均用红笔记录，不用下划线。 ⑸各种引流液：需每班评估、观察并记录一次。 5.双空格栏： ⑴记录瞳孔、对光反射，记录方式是：上格：瞳孔（mm）、对光反射；下格：左、右。 ⑵各种管道，记录方式是：上格：xx管（如：胃管、T管等），下格：通畅、外露（刻度），量：在出量栏记录，颜色：在特殊记录栏第一次记录一次，没有改变，以后不需要再描述。如有多条管道，无法记录，可在单空格栏记录，如：胸管：通畅 ⑶量：在出量栏记录，颜色、外露刻度都在特殊记录栏第一次记录一次，没有改变，以后不需要再描述。 ⑷观察项目，记录方式是：上格：下肢；下格：皮温、动脉搏动或其它观察项目。 6.空格栏： ⑴提炼《首次护理记录单》病人存在的异常症状、体征、辅助检查，需采取的护理措施、第一诊断疾病需观察的要点、疾病潜在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 等。 ⑵首次出现的问题必须对该问题有详细的描述和说明，以后用打“”或“无、同上、好转、缓解、加重”等字眼描述，无需再做详细描述。 ⑶空格栏提出的问题必须用精炼的医学术语：部位、症状、体征、护理措施等词语简单描述，不能用短语。 7.护理记录范围应包括下列情况： ⑴患者病情危重，病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 ⑵外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者：如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。 ⑶进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。 ⑷患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果、副作用，应准确记录。 ⑸护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。 ⑹医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 健康教育单 1.眉栏：填写完整，字迹工整，时间准确，页码用阿拉伯字填写。 2.责任护士根据《健康教育资料》实施健康教育内容。 3.护士可根据患者的疾病情况实施专科护理教育，专科健康教育资料齐全。 4.患者了解并知晓健康教育内容。 5.患者或家属对护士所做的健康教育内容进行确认并签名或手印。 5.护士执行后签全名。 护嘱单 1.护理组长或高级责任护士开护嘱并签名。 2.护嘱正确，体现查房、会诊后的护理要求。 3.危重、昏迷、特殊患者由初级责任护士在护理组长或高级责任护士的指导下完成基础护理，必要时由专科护士指导并记录。 4.护嘱的执行应及时、准确，能体现护嘱的连续性，及时终止并记录。 5.护嘱执行本应保留一年。 生命体征监测单 1. 凡是需要Q2h以下监测生命体征的可选用此单 2. 如在监测中有病情变化作出处理的可在备注栏写“见护理记录单”。