两种径路治疗真菌性上颌窦炎的临床观察.doc

两种径路治疗真菌性上颌窦炎的临床观察.doc 两种径路治疗真菌性上颌窦炎的临床观察 摘要:目的 探讨鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术与柯-陆式上颌窦根治术治疗真菌性上颌窦炎的疗效。方法 回顾性分析我科近年来收治的65例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者的 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 ， 按照不同的手术方式分为治疗组:鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术;对照组:柯-陆式上颌窦根治术。术后随访3个月,1.5年，平均1年。结果 结合海口及昆明 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 对手术疗效进行评估，治疗组40例中治愈34例，好转5例，无效复发1例，总有效率为97.5%，复发率2.5%。对照组25例中治愈20例，好转3例，无效复发2例，总有效率为92 %，复发率8%。两组患者的临床疗效经统计学分析，差异无统计学意义，P>0.05。但两组患者在手术时间、出血量、恢复时间经统计学分析，差异有统计学意义，P<0.05。且治疗组除1例发现有鼻部胀痛外，无明显不适;对照组鼻面颊部胀痛2例，面部麻木2例，牙齿酸胀及咀嚼肌无力各1例。结论 两种术式治疗真菌性上颌窦炎均能达到同样的治疗效果，但中鼻道联合下鼻道开窗术治疗真菌性上颌窦炎具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低、平均手术时间短及出血量少的优点，值得临床上推广应用。 关键词:真菌球型;双径路;鼻内镜术;上颌窦炎 早期真菌性上颌窦炎经典的治疗方法是行柯-陆式上颌窦根治术，但由于鼻腔局部创伤反应大，鼻窦黏膜的生理功能难以恢复，术后出现面部肿胀、麻木、牙齿酸胀、咀嚼肌无力等不适并发症较常见。且容易出现面 颊部肿胀麻木、疼痛、上列牙麻木等术后并发症。随着鼻内镜技术的开展，治疗真菌性上颌窦炎多采用鼻内镜下微创手术。但由于上颌窦成呈底大、口向上的椎体结构，所以采用上颌窦自然窦口的单一扩大手术，仍然无法完全窥视上颌窦腔，易使真菌团块或菌丝残留，导致术后复发原因[1]，已有报道显示鼻内镜手术治疗真菌球性上颌窦炎的成功率为74%,97%不等，复发率约为3%,7%[2];而联合下鼻道开窗术能减少该情况的发生率。本文总结 2012年01月,2013 年 8月收治的40例真菌性上颌窦炎患者的临床资料，同时 复习 预应力混凝土预制梁农业生态学考研国际私法笔记专题二标点符号数据的收集与整理 25例既往行柯-陆氏手术治疗真菌性上颌窦炎患者临床资料，对二者疗效进行统计学分析，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 收集我科收治65例患者资料，男25例，女40例;年龄27,81岁，平均53.9岁。病程3个月,40年。单侧发病62例，双侧发病3例，65例中伴高血压病14例，糖尿病史3例，术前血压血糖控制尚可，支气管扩张合并感染1例，支气管哮喘1例，胃癌综合治疗术后合并残胃炎1例，双上肺肺大疱1例，左颌下腺多形性腺瘤1例，慢性阻塞性肺疾病1例，脑血管病4例。临床症状: 涕中带血或流涕40例(62%)，鼻塞40例(62%)，头痛不适14例(22%)，面颊部肿痛麻木5例(8%)，鼻腔异味3例(5%)，发现上颌窦占位者3例(5%)。术前鼻内镜检查:鼻中隔偏曲19例，伴有鼻息肉10例，鼻道内有脓性分泌19例，钩突肥大者15例，中鼻甲反向弯曲3例，中鼻甲肥大、泡状中鼻甲者2例。所有患者术前均行鼻窦CT检查，多见单侧上颌窦窦腔内软组织密度填充影，内可见散在点状或片状密度增高影。 1.2方法 采用全麻或局麻手术，伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矫正术。对中鼻甲反向弯曲者采取骨折内移术，扩大中鼻道;伴下、中鼻甲肥大者行下鼻甲成形术;伴鼻息肉及泡状中鼻甲者予以切除息肉及泡状中鼻甲。治疗组40例采用中鼻道联合下鼻道开窗进路手术:于0?鼻内镜下切除钩突，寻找上颌窦自然口并予以扩大至适当大小。更换45?或70?鼻内镜观察窦腔真菌情况，用吸引器、咬钳清除窦腔内真菌团块及粘脓性分泌物。再行下鼻道开窗:将下鼻甲略向中线骨折移位，在距下鼻甲前端约1.5cm处，用钩突刀U型切开下鼻道黏膜，剥离子或骨凿切开上颌窦内侧壁骨质并扩大骨窗至适当大小，吸出窦腔内粘脓性液及灰褐色真菌团，并用0.9%氯化钠冲洗窦腔。对照组25例采用柯-陆式上颌窦根治术或加鼻内镜鼻窦开放术:鼻内镜下切除钩突，扩大上颌窦自然口，咬钳及吸引器清除真菌团及粘脓液，但上颌窦内侧"死角"未能窥及是否有残留;经唇龈沟切口，在尖牙窝处凿开上颌窦前壁并适度扩大骨孔，鼻内镜经骨孔窥视上颌窦窦腔，尤其是内侧"内角"，彻底清除窦腔内真菌团块及异常分泌物，凿除上颌窦内侧壁骨质与下鼻道相同。 1.3术后处理 术后用凡士林纱条填塞鼻腔，静滴抗生素3,5d，未用抗真菌药物，于术后2,3d后取出鼻腔填塞物。术后1w行鼻内镜下清理术腔痂皮，用碳酸氢钠液冲洗上颌窦腔，保持鼻腔、上颌窦引流通畅。术后随诊:术后1个月内每2w复查鼻内镜，6个月内每月1次鼻内镜检查，6个月后每3个月检查1次，1年后6个月检查1次，所有患者均随访3个月,1.5年。 1.4 疗效评定标准 术后疗效评定结合1997年海口标准及2012年昆 明标准进行评定[3，4]。治愈(病情完全控制):内镜下病窦窦口开放良好，黏膜呈现上皮化状态，窦腔冲洗未见异常;好转(病情不认控制):症状缓解，内镜下见术区部分黏膜水肿、增厚、冲洗窦腔见少许脓性分泌物;无效(病情无控制):症状无缓解，术区黏膜粘连，息肉形成，病窦窦口狭窄或闭锁，冲洗见较多脓性分泌物及真菌团。 1.5统计学方法 对临床数据的分析采用SPSS16.0软件包进行处理，对两种手术方法治疗真菌性上颌窦炎的疗效进行统计分析，采用有序等级资料的秩和检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1术后病理结果 术后经病理组织检查均证实为真菌感染，其中大多数曲霉菌感染。 2.2疾病转归 治疗组40例患者中，治愈34例，好转5例，无效复发1例，与未及时复查鼻内镜及换药有关。对照组治愈25例，好转3例，无效复发2例。其中对于无效复发者再次经鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术清除病变组织，反复换药及冲洗术腔后治愈。 2.3 两种术式疗效评估 表1结果表明治疗组有效率为97.5%，复发率2.5%，对照组有效率为92.0%，复发率8%。术后疗效采评估采用等级有序资料秩和检验，Z检验统计量Z=0.590，P=0.555>0.05，差异无统计学意义。表2结果表明两种术式的的出血量、手术时间及恢复时间，经方差齐性t检验，P值均小于0.05，差异有统计学意义。治疗组除1例发现有鼻部胀痛外，余无明显不适;而对照组出现鼻面颊部胀痛2例，面部麻木2例，牙齿酸胀及咀嚼肌无力各1例，两种术式术后均无大出血等严重并发 症。综上所述，经鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术与鼻内镜下柯-陆式手术治疗真菌性上颌窦炎能达到同样的治疗效果，但前者具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低、平均手术时间短及出血量少的优点。 3讨论 近10年来，由于抗生素的不规范广泛使用、环境污染程度的加剧，加上诊疗技术的不断发展、民众健康意识的提高及体检的普及，真菌性上颌窦炎在临床上的确诊成上升趋势[5]。真菌是条件致病菌，本身缺乏角化酶，难以在健康人的鼻腔、鼻窦黏膜表面定植[6]，真菌喜好酸性、低氧、潮湿、温暖的环境，还与体内环境有密切关系[7]。常见的发病诱因为:?抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等长期使用，本组病例中胃癌综合治疗术后合并残胃炎1例，糖尿病史3例，支气管哮喘、肺部慢性疾病2例;?鼻腔局部解剖结构变异及鼻道窦口复合体的阻塞，使窦腔缺氧、窦口引流不畅，造成潮湿、缺氧、温暖环境，易于真菌繁殖。本组病例中鼻中隔偏曲者19例，伴有鼻息肉者10例，钩突肥大者15例，中鼻甲反向弯曲者3例，中鼻甲肥大、泡状中鼻甲者2例。?环境因素。除了上颌窦内环境的变化外，机体的内环境也会影响疾病的发生，即鼻窦黏膜的病理学炎症反应，称之为:最低炎症性反应持续状态[8]。本组病例中，高血压患者14例。因此可认为，除了鼻腔局部解剖结构的变异及鼻道窦口复合体结构的阻塞外，全身的基础疾病也是是真菌性上颌窦炎的发病因素之一。 真菌性上颌窦炎的可能发病机制为:上颌窦内的病理性分泌物潴留不能经纤毛运动排除，芽孢赖此生存，加上鼻腔局部解剖结构异常及窦口鼻 道复合体的阻塞，也为真菌的繁殖创造了适宜的条件。菌丝可侵袭鼻窦黏膜，纤毛功能丧失，加速了真菌的繁殖，大量真菌菌丝相互缠绕，最后形成真菌球。真菌球多位于上颌窦腔的底部位置，因此同时行下鼻道开窗是本次讨论手术方式提供了依据。 真菌球型上颌窦炎的治疗原则是彻底清除患窦内真菌球或黏蛋白和真菌碎片、病变组织，建立鼻窦宽敞永久性引流保留鼻窦正常的黏膜和骨壁。由于上颌窦口的底大口向上的特点，单纯的扩大上颌窦自然口的手术径路，仍使手术器械无法到达及鼻内镜无法窥及上颌窦窦腔的内上角及内下角，使真菌菌丝残留导致复发。在早期治疗中，许多术者倾向于采用柯-陆氏手术，或加鼻内镜下鼻窦开放术，手术重点是完整清除病灶，但该手术对窦腔黏膜创伤较大，不利于术后鼻窦生理功能的恢复[9]。而鼻内镜手术具有微创、明视等特点，特别是功能性鼻内镜手术的开展，在创伤少的基础上既可以切除病灶，又达到尽量保护鼻窦、鼻腔黏膜的正常。由于上颌窦病变位置的多样性，需借助不同角度弯曲的手术器械，仍有无法处理到的区域。治疗组采用鼻内镜下中鼻道联合下鼻道上颌窦开窗术不仅可以从上颌窦自然口窥视存在的视野死角，而且可以彻底清除单一从上颌窦腔内器械无法处理到的区域。在开窗口形成黏膜瓣的同时，在把握适当的下鼻道窗口大小的情况下，保留大部分正常的黏膜组织，达到既能很满意暴露上颌窦腔，使病变完全清楚，避免残留，又可起到术后充分引流的目的，改变上颌窦腔内的低氧、温暖、潮湿等环境。在本组病例中，通过比较两种术式的术中出血量、手术时间、恢复时间，经t检验处理，P<0.05。两种术式术后均无大出血等严重并发症，但对照组术后出现面颊部胀痛、 麻木、牙齿酸胀、咀嚼肌无力等并发症较多。表明治疗组具有微创、恢复快、复发率低、手术时间短、出血少等特点，且对窦腔黏膜损伤小，较柯-陆式手术更有优势。 我们从收集的临床数据中发现:65例患者中伴有高血压者14例(21%)，由于近年来高血压的患病率不断增高，真菌球性上颌窦炎是否与高血压存在尚不能排除。国外曾报道，慢性鼻炎患者多高血压，国内的相关报道甚少。因此，对于真菌球性上颌窦炎的病因学，应该从多个方面与研究[10]。 综上所述，手术是诊疗真菌性上颌窦炎的首选 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，鼻内镜下中鼻道联合下鼻道上颌窦开窗术能够降低复发率、缩短手术时间、减少出血量、减少并发症，在清除病变的同时又能起到微创的目的，在尽可能保留窦腔黏膜的基础上又利于术后术腔引流，彻底清除病变，提高治愈率，疗效确切，与柯陆式手术比较，更具有优势。值得在临床中有广泛推广使用。 参考文献: [1]张建耀，杨蓓蓓.双径路鼻内镜下治疗真菌性上颌窦炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(24):1134-1135. 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