ICU入门之肠内外营养.doc

ICU入门之肠内外营养.doc 【 ICU入门之肠内营养】 1、肠内营养的适应证、禁忌证与并发症及 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 1)适应证:患者原发病或因治疗需要不能或不愿经口摄食、或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允 许而又可耐受，首先考虑肠内营养。 2)慎用证:?年龄小于3个月的婴儿;?空肠瘘的患者，不论在瘘的上端或是下端喂养，均有困难; ?严重麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或急性腹泻;?严重吸收不良综合 征及严重营养不良患者，在肠内营养以前，应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活 动力及黏膜细胞的状态;?重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的患者，都不耐受肠内营养的 高糖负荷;?先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般肠内营养;?小肠广泛切除后，宜 采用肠外营养6-8w，以后采用逐步增量的肠内营养;?胃部分切除后，不能耐受高渗糖的肠 内营养，易产生倾倒综合征。 3)并发症:?机械并发症:与肠内营养管的放置有关。包括咽部的刺激和黏膜损伤、管腔阻塞、导管移位 与折返、导管脱出。胃肠造口管可发生造口局部感染，腹壁下脓肿和筋膜坏死，胃液漏出或出 血。?反流、误吸与肺部感染;?胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、胃潴留 和便秘。?胃液ph升高，导致肠道细菌的移位、定植。H受体拮抗剂应用可使胃酸分泌减少。2 可采用连续16-18h后停止输注6-8h的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 保持胃液的正常酸度，降低肠道菌的位移与口咽部 定植。?倾侄综合征。 4)护 理:? 预防饲管堵塞，间断喂养前后用20-30温开水冲洗饲管;持续喂养时，用50注射器每4小 时冲洗饲管，每次检查胃残留液后也应冲洗饲管。? 注意输注浓度和速度;? 营养液的保存 和应用;新鲜配制并低温保存。输注时应将营养液复温到37或室温，避免过低引起肠道功能 障碍;每天配制当天量，悬挂输注时，不应超过4-6小时;?体位:床头抬高40-50，防止误 吸;;?观察病人反应:注意观察病人消化道反应，准确记录出入液量，了解营养液的吸收情 况;?心理护理 2、肠内营养常见护理诊断及护理措施: 1、有误吸的危险 与病人的意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关。 2、有黏膜、皮肤受损的可能 与长期留置喂养管有关。 3、腹胀、腹泻 与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、喂养管的放置和病人对肠内营养的耐受性有关。 4、 潜在并发症:感染 3、护理措施 ,)预防误吸 ?妥善固定喂养管;?取合适的体位;?及时估计胃内残留量:在每次输注肠内营养前及期间(q4h) 抽 吸并估计胃内残留量,若每次大于100-150ml.应延迟或暂停输注,必要时加用胃动力药,以防胃潴留引 起反流而致误吸。?加强观察;若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂 养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分沁物，必要时经鼻导管或气管 镜清除误吸物。 ,)避免黏膜和皮肤的损伤 ,)维持病人正常的排便形态 导致腹泻的相关因素:?控制营养液的浓度;?控制输注量和速度;?保持营养液的适宜滴注温度; ?用药护理:对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输入人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压。?避 免营养液污染、变质; 4)观察和预防感染性并发症 与肠内营养相关的感染性并发症主要是误吸导致的吸入性肺炎和因空肠造瘘 管滑入游离腹腔及营养液流入而导致的急性腹膜炎;其次为肠道感染。? 吸入性肺炎:误吸导致的 吸入性肺炎多见于经鼻胃管喂养者。因:a、胃排空过缓;喂养管移位;b、体位不当，营养液反流;c、 咳嗽和呕吐反射受损;d、精神障碍;e、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂。预防?保持喂养管在位:妥 善固定喂养管。作胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁;在喂养管进入鼻腔或腹壁处作好标记， q4h检查，以识别喂养管有无移位。告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压迫或拉脱喂养管。?预防 误吸;? 急性腹膜炎:多见于经空肠造瘘输注营养者。预防?加强观察:病人有无腹部症状。若病 人突然出现腹痛、胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类似营养液的液体， 应怀疑喂养管移位、营养液进入游离腹腔。应立即停止输营养液并报告医生，尽可能协助清除或引流 出渗漏的营养液。?按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔脓肿。? 肠道感染:避免营养液污 染、变质。在配制营养液时，注意无菌操作;配置的营养液时不用时应放冰箱保存，以免变质而引起 肠道感染。 5)其它 定时冲洗喂养管，保持通畅:阻塞的常见原因:?营养液未调匀;?药丸未经研碎即注入喂养管;?添加药物与营养液不相容，形成凝块;?营养液较黏稠、流速缓慢，粘附于管壁;?管径太细。为避免阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中q4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔。 【 ICU入门之肠外营养】 1、肠外营养适应征、禁忌证、常见护理诊断及护理措施 1)适应征:适用于需要营养支持但存在胃肠道功能障碍的危重病人。? 不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、小肠过短等病人。癌症病人在放疗或化疗期间胃肠道反应过得时也可应用。?严重感染、灼伤或多器官功能障碍等病人。?消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎、长期腹泻等病人。.?其他:急性肾衰、急性肝衰、坏死性胰腺炎、神经性厌食等病人。 2)禁忌证:?病人消化道功能正常，并可充分利手者。?估计TPN支持时间少于5天者。?重度糖耐量减低和肝性脑病者。 2、肠外营养配制顺序及注意事项, 1)配制顺序:? 将电解质、微量元素、水溶性维生素、RI等加入氨基酸溶液或者葡萄糖溶液中。? 将 磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。? 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂。? 将含有各种添加物的氨基酸或葡 萄糖以三通同时加入三升袋。? 最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。 2)注意事项:(1)钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。在加入 葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确入无沉淀再加入脂肪乳液。(2)TNA中不应加 入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性验证或报道。(3)加入3L大袋内的溶液应大于1.5L， 葡萄糖最终浓度为小于23%，有利于混合液的稳定。(4)TNA最好现配现用，PVC袋一般在24小时内 输完，最多不超过48小时，且放在4?冰箱内保存，而EVA袋可保存1周(5)阳离子可中和脂肪颗粒 上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层，一般控制一价阳离子浓 2+2+度小于150mmol/l，Mg浓度小于3.4mmol/l，Ca浓度小于1.7mmol/l。(6)工作人员应经过专门 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ， 配制过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。(7)配好的TNA口袋应注明床号、姓名及配置时间。 3、常见护理诊断: 1)潜在并发症:气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静 脉炎。 2)不舒适 与长期输注肠外营养液有关 3)有体液失衡的危险。 4、护理措施 1)观察和预防并发症:? 静脉置管时的并发症:? 气胸:当病人于静脉置管穿刺时或置管后出现胸闷、 胸痛，呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑及气胸的发生;应立即通知医生并协助处理。包括胸部X线检查，视气胸的严重程度予以观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流及护理，对依赖机械通气的病人，须加强观察，此类病人即使胸膜损伤很小，也可能引起张力性气胸。?血管损伤，在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。?胸导管损伤:多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管:偶可发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。? 空气栓塞:可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或连接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气;置管成功后及时连接输液管道;牢固连接;输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，应立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。? 静脉置管后输液期间的并发症:? 导管移位:锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀;若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此，静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。? 感染:长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。 a. 导管护理:每天清洁、消毒穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。若用3M透明胶布帖导管穿刺处者，胶面表面应标明更换日期并按时以更换。观察穿刺部位有无红肿痛热等感染征象。若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医生，协助拔除导管并作微生物培养和药敏。避免经导管抽血或输血;输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。b. 营养液的配置和管理:营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置;保证配置的营养液在24h内输完;TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染;避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下导致变质。c. 尽早经口饮食或肠内营养:TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口饮食。? 代谢紊乱:a. 糖代谢紊乱:当单位时间内输入的葡萄糖能量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷;但亦可因突然停输高渗葡萄糖溶液出现反应性低血糖。前者主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。护士应立即报告医生并协助处理:停输葡萄糖溶液或含大量糖的营养液;输入低渗或等渗性氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降;但应注意避免血浆渗透性下降所致的急性脑水肿。后者则主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克;应立即协助医生积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，应加强临床观察和护理，葡萄糖的输入速度应上于5mg/(kg.min)当发现病人糖代谢紊乱征象时，应先抽血送检血糖值再根据结果以相应处理。b. 脂肪代谢紊乱:脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时，病人可发生高脂血症或脂肪超载综合征;后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢，利用能力，通常，20%脂肪乳250ml需输注4-5h。? 血栓性浅静脉炎:多发生于经外周静脉输注营养液时。主要因:a. 输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤;b. 置有导管的静脉跨送关节时导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。一般经局部热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝消炎作用的软膏后可逐步消失。 2)促进病人舒适感 肠外营养液输注速度过快并超过机体代谢营养物质的速度时，病人可因发热和呕心等不耐受，但若慢速输注时，病人又可因长时间卧床而感不适。须采取有效措施促进其舒适感。 ?体位:在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助病人选择舒适体位。?控制输液速度:根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸，合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不适。?高热病人的护理，营养液输注过程中出现的发热，多因输液地快引起， 在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱以物理降温或服用退热药。?注意TNA液的输注速度和保存时间。a. TNA 液配制后若暂时不输注，应以4?保存于冰箱内;但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.5-1h取出，置常温下复温后再输。b. 由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24h内输完。 3)合理输液，维持病人体液平衡 ?合理安排输液种类和顺序:为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液，已有电解质紊乱者，先以纠正，再输注TNA液。?加强观察和记录 观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并以记录。再根据病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。