马蹄内翻足

马蹄内翻足 优质词条词条已锁定 马蹄内翻足(congenital talipes equino varus)是一种最常见的先天畸形，出生后即有畸形。据国外报道，占全人口的1‰,3‰。在我国虽然很常见，但缺乏 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 统计。本病有遗传因素，马蹄内翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致，即内翻肌(胫前肌及胫后肌)强而短缩，外翻肌(腓骨肌)弱而伸长，跖屈肌(小腿三头肌)强于足背屈肌(胫前肌)。肌肉的不平衡久之形成骨关节畸形，在畸形的基础上负重造成畸形更加严重。 病因 1.遗传因素 本病常有家族史与遗传有一定的关系，如Wynne-Pavis等报道:患者中有家族史者的比例2.9%;另外单卵孪生的发病率远比双卵孪生为高，比例为33?3。虽然遗传是一种重要因素，但尚不能确定显性隐性或伴性基因遗传的规律。 2.胚胎因素 Bohm认为，胚胎3个月之内，足处于马蹄内翻的三个原始畸形状态，即下垂，内收和旋后(内翻)。自第4个月开始，足处于中和旋转位，跖骨轻度内收，足也开始沿长轴旋前，接近正常人足的位置。任何发育障碍都将使足保持于胚胎早期的畸形位。 3.宫内因素 、踝部下垂位。相应地小腿后侧和内侧的肌肉缩短，内侧关节囊增厚，使足进一步处胎儿在宫内体位不佳，足部受压，长时间处于足内收、后跟内翻 于畸形位。 4.环境因素 许多学者研究发现本病与环境因素有关，如Duraswami注射胰岛素至发育中的鸡胚内造成马蹄内翻足畸形。有人证明在肢体发育的关键时刻，缺氧可 [1]能导致马蹄内翻足。Stewart发现，在许多来自日本的患者中，由于有蹬坐于内翻足上的习惯，发病率特别高。 病理改变 包含四部分畸形 ?前足内收内旋; 马蹄内翻足?后足内翻; ?踝关节下垂; ?胫骨内旋。多数学者认为病变主要在跗骨，尤以距骨的变化最为明显，从而导致畸形。久之则使软组织发生挛缩，使畸形较为固定。在继续发育过程中，骨在受压力小的部位发育旺盛，而在受压力大处则发育受阻，逐渐形成骨性畸形。 先有骨的改变 ?正常足的距骨体与其头颈部的纵轴互成150?,155?角，畸形时则成115?,120?角，从而使距骨头部的距舟关节面从朝向前方变为朝向内跖面。从侧位观，距骨纵轴从外上方转向下方，致使跟骨也有同样的转向及内侧旋转。距骨对胫骨则呈跖屈位。 ?跟骨的外形不变，但因随距骨的变位而呈下垂内旋位，使跟骨成凹面向内侧的弓形。跟骨后外侧与外踝后侧，截距突与内踝尖端相接触。 ?舟状骨较正常为小，并稍向内方移位，在距骨头内侧形成关节面造成内收畸形。 ?其他诸骨如楔骨、跖骨等，在早期均无畸形改变。 软组织的变化均是继发的，随着年龄的增长，皮肤、肌肉、韧带、关节囊、血管、神经等组织相继出现不同程度的变化，如足内侧软组织即三角韧带、距舟韧带、跟舟韧带、胫后肌、屈趾长肌及屈拇长肌有挛缩或短缩;足背部及外侧的肌肉、韧带松弛;踝关节及距跟关节后侧关节囊、跟腓韧带、后距腓韧带及小腿三头肌发生短缩或挛缩;足底部距跟间韧带、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短缩。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 1.表现:下垂，后跟向上，足外侧缘着地及足底向后，形似高尔夫球棒，故本病又称球棒足。由于上述现象而呈足跟内翻、足前部内收，距骨头在背侧及外侧隆起。 2.类型:分为两种类型:?瘦长型(松弛型)足外形瘦小，畸形较轻，易于用手法将足置于中立位，小腿周径与健侧相似。非手术治疗效果佳。?短肥型(僵硬型)足肥而短，足跟小，畸形严重，小腿周径较健侧为细，畸形不易用手法扳正，常需辅以手术治疗。 3.X线表现:, 诊断依据 1.婴儿出生后即有一侧或双侧足部跖屈内翻畸形。 2.足前部内收内翻，距骨跖屈，跟骨跖屈内翻，跟腱、跖筋膜挛缩;前足变宽，足跟变窄圣，足弓高，足外缘凸起;外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。 3.站立时足外缘负重，严重时足背外侧负重，负重区产生滑囊及胼胝。 4.单侧畸形，走路跛行;双侧畸形，走路摇摆。 5.X线摄片显示距骨与第一跖骨纵轴和跟骨与第4、5跖骨纵轴不平行而形成夹角;距骨与跟骨纵轴夹角小于30?(正常为30?,35?)。 鉴别诊断 1新生儿足内翻: 新生儿足内翻与先天性马蹄足外观相似，多数为一侧，足呈马蹄内翻，但足内侧不紧，足可以背伸触及胫骨前面，经手法治疗1, 2 个月可完全正常。 2神经源性马蹄足: 马蹄内翻足神经改变引起的马蹄足随儿童发育畸形逐渐变的明显，应注意肠道和膀胱功能有无改变，足外侧有无麻木区，特别注意腰骶部小凹或窦道及皮肤的色素改变，必要时应行MRI 检查确定是否存在脊髓栓系。肌电图及神经传导功能检查对了解神经损伤有帮助。 3脊髓灰质炎后遗马蹄足: 出生时足部外观无畸形，发病年龄多在6 个月以上，有发热史。单侧多见伴有腓骨长短肌瘫痪，早期无固定畸形，大小便正常，可以有其他肌肉瘫痪。 4脑瘫后马蹄足: 围产期或生后有缺氧史，大多于出生后就发现异常，马蹄足畸形随生长逐渐明显，但在睡眠中可消失或减轻。一经刺激畸形更明显。马蹄为主，内翻少，无内收，畸形多为双侧性或同侧上下肢，双下肢交叉步态下肢肌痉挛明显常，伴有智力减退。 5多关节挛缩症: [2]马蹄足呈双侧性，足畸形为全身多个关节畸形的一部分，全身大多数肌肉萎缩，变硬，脂肪相对增加，马蹄足僵硬，不易矫正，髋膝关节常受累。 治疗原则 早在Hippokrates时代，即有用手法矫正及绷带固定的治疗方法，以后有作跟腱皮下切断术来矫形的。16世纪开始有人用暴力矫正法，这种一次性机械的矫正方法，至今仍被人所应用。这种方法引起软组织损伤，使局部出血、纤维化、疤痕挛缩，所造成的后果甚为严重。因此近年来已为大多数学者所反对。1930年Kite报道逐次楔形切除石膏的矫正方法，至今仍不失为最佳的非手术治疗方法。近年来对非手术治疗失败、年龄超过3,5岁以及短肥型足的病例均主张应用手术治疗。 非手术治疗方法 非手术治疗方法:适用于新生儿、幼儿期患者，其方法繁多如手法矫正结合胶布固定、石膏逐步矫形、石膏楔形切开逐步矫形(Kite法)、Dennis-Browne夹板法等。不论何种方法，其治疗原则相似，即治疗愈早效果愈佳，在新生儿期即需开始治疗。矫形步骤应该是先矫正内收，后内翻，最后矫正马蹄畸形。因为内收畸形未予矫正时，舟状骨位于距骨头的内侧，矫正后则位于距骨前方，此时其前后足的负重线在同一直线上，使畸形不易再发。 而在内收畸形未矫正时，其负重线和肌肉力浅不在正常位，此时先矫正内翻畸形可因胫前、后肌的牵拉使内翻及内收畸形的矫正均发生困难。过度矫正内收畸形可使舟状骨移位于距骨的外侧，从而产生平足症。如不矫正内翻畸形、而先矫正马蹄畸形，此时约有一半的距骨在跟骨的前上方(在矫形过程中距骨逐步向后，跟骨向前移动至正常位)，同时胫后肌、腓肠肌的牵拉使踝关节不能背屈，背屈的应力则集中在中跗关节而产生舟底(摇椅)足，使距、跟及跗骨关节粘连形成顽固畸形。医务人员及家属均应坚持治疗，并做好长期随访，千万不能半途而废。 改良Kite法，即逐步楔形切除石膏的矫形方法:在畸形足部先上一石膏靴，待干后在跗骨部作楔形石膏切除，然后合拢楔形空隙，用石膏加固，于内翻马蹄位作短腿石膏固定。如为短肥型者，则作屈膝长腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矫形1次逐步矫正畸形，一般楔形切除1,2次后，就需更换石膏，经4,6次后即可矫正内收畸形。内收畸形矫正后，再矫正内翻畸形。 同样先作一石膏靴，干固后在外踝部切去部分石膏(使在外踝呈鞋状)。握住整个石膏靴尽量外翻(用力要柔和)，在此位置上用上述的短腿石膏或长腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次，一般经4,6次后便可矫正内翻畸形。 在上述内收、内翻畸形矫正以后，在门诊手术室作跟腱皮下切断术，术后上一石膏靴，切除其踝部足背石膏，然后用一木板将踝关节背屈外翻(以防止舟底足的产生)用短或长腿石膏固定，4周后换石膏固定于中立位，治疗便告结束。此后必须作定期随访，如有复发现象即用石膏矫形，一般4周左右即可、矫正。如不及时随访与处理，可因畸形复发而残留畸形。 手术疗法 手术疗法:适用于非手术治疗失败或年龄较大的患者。手术方法很多，可分为软组织松解、肌腱移位及骨手术三种。 软组织松解术:适用于3,7岁患儿。手术时必须将畸形完全矫正，不能将残留的畸形寄托于术后的石膏矫正。手术名目繁多，兹将下面几种作重点? 介绍。 ?内收畸形的矫正:可作跖跗关节囊切开术(Heyman法)。足背作一横向的弧形切口或以2,3个纵形小切口暴露第1,5跖跗关节，将内、外、前方的关节囊切开，矫正内收畸形。作短腿石膏固定前足于矫正位3个月。 ?内翻畸形的矫正可作足内侧松解术，Ober法与Brockman法最为常用。本文介绍Ober法，在内踝处胫骨下端至舟楔关节作弧形切口，暴露胫骨下端和内踝。于内踝上方作“Λ”形切开骨膜，将骨膜连同三角韧带向下翻转，同时将其周围软组织与踝部剥离，并继续沿距骨、跟骨、跟距关节，距舟关节剥离，切断跟距韧带。术中可将神经血管束和肌腱牵开，在必要时可“Z”切断肌腱，后再缝接，也可切断跟距窝韧带。畸形矫正后用石膏固定8周。 ?马蹄畸形的矫正可作跟腱延长术。如有跟腱止点内移畸形者，跟腱延长时可作移位缝合。 ?肌腱移位:在复发病例中畸形易用手法矫正，如因肌力不平衡而致畸形复发者，可按小儿麻痹后遗症的治疗原则进行手术。 ?骨手术:跟骨截骨术适用于3,8岁有足后部内翻畸形者。截骨方式有撑开或闭合性两种:即在跟骨内侧切开后填入一楔形骨块称撑开性;跟骨外侧作一楔形切除，将切骨端闭合称闭合性。 关节融合术适用于12足岁以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三关节(距舟、跟骰、跟距关节)融合。 以上所述的各种方法，必须根据患者的年龄、畸形的程度以及医生的经验和技术水平来选择最合适的方法。治疗不当可产生各种并发症。 先天性马蹄内翻足 编 马蹄内翻足(talipes equinovarus)是一种最常见的先天性畸形足，约占先天性足部畸形的77%。马蹄内翻足畸形由足下垂、内翻、内收三种因素组成。患者可以伴有其他畸形，如先天性髋关节脱位、并指、肌性斜颈等。本病因患儿一出生就能发现，多数治疗及时，疗效较好。 症状体征 由于生后即能看到足部畸形，通常诊断并不困难。先天性马蹄内翻足一般可分为僵硬型(内因型)和松软型(外因型)。 1.僵硬型 畸形严重。踝与距下关节跖屈畸形明显，距骨跖屈，可从足背侧皮下摸到突出的距骨头。因跟骨后端上翘藏于胫骨下端后侧，足跟似乎变小，乍看似无足跟而呈棒形，故又称棒形足。跟腱挛缩严重。从后方看，跟骨内翻。前足也有内收内翻，舟骨位于足内侧深处，靠近距骨头，骰骨突向足外侧，足内侧凹下，踝内侧和足跟内侧皮纹增多，而足外侧及背侧皮肤拉紧变薄。当被动背伸外翻时呈僵硬固定，此种畸形不易矫正。患儿站立困难，走路推迟，跛行，扶持站立时可见足外侧或足背着地负重。年龄稍长，跛行明显，软组织与关节僵硬，足小，小腿细，肌萎缩明显，但感觉正常。长期负重后足背外侧可出现增厚的滑囊和胼胝，少数发生溃疡(图1)。病人常同时有其他畸形。笔者随访2年以上的351例中，45例(12.8%)伴发其他畸形，其中隐性脊柱裂17例，先天性髋脱位7例，多指畸形4例，脊柱侧凸3例，此外尚有小腿环形束带等。此型治疗困难，易复发，多数人认为该型属胚胎或遗传因素的缺陷所致。 2.松软型 畸形较轻，足跟大小接近正常，踝及足背外侧有轻度皮肤皱褶，小腿肌肉萎缩变细不明显。最大的特点是在被动背伸外翻时可以矫正其马蹄内翻畸形，能使患足达到或接近中立位。此型畸形较松软，容易矫正，疗效易巩固，不易复发，预后好。该型属于宫内位置异常所致。 用药治疗 1.治疗原则 出生后应尽早开始治疗，最好在生后第1天就开始手法治疗。在患儿生长发育过程中，应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。开始可采用手法，要求坚持不懈，长期观察，并制订个体化的治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。手术治疗应考虑到肢体的发育生长因素，手术矫正可分次进行，破坏性不宜太大。治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 可考虑以下几点: (1)婴儿期间应采用单纯手法治疗，由家长学会操作。不宜在麻醉下强力扳正，否则可损伤胫骨下端骨骺。若效果不理想，6个月后可采用软组织松解术。 (2)对1,3岁患儿可在全身麻醉下手法扳正，或加用软组织松解术，然后在矫枉过正位给予石膏固定。对少数矫正效果不理想或严重畸形者，可采用跟骨楔形截骨术等骨关节手术。 (3)对3岁以上患儿行手法治疗已很难奏效，应根据畸形和僵硬程度选用软组织松解术、肌腱移位术、截骨矫形术等手术治疗。 (4)10岁以上患儿，一般骨骼畸形已比较明显，需要做跟骨截骨术、跗骨部三关节融合术、胫骨截骨术(纠正胫骨内旋畸形)等矫正手术，但往往需要同时加用软组织手术。 (5)在成人患者，对于不是很严重的畸形，可以采用三关节融合术和软组织松解术，在30岁以前手术仍可获得满意效果。对畸形严重、疼痛、足外侧胼胝感染等患者，做Syme截肢后装配义肢，效果可能比勉强行矫形手术好。 2.手法按摩矫正 一般应由家长在医师指导下对婴儿患足进行按摩和几个方向的矫正活动，最好在喂奶时进行，也不要限制婴儿下肢活动、蹬踏。待婴儿习惯、安静后，即可实施正规的手法操作。 操作手法:操作者左手握持患儿小腿下段和踝关节以保护关节骨骺，屈膝90?，按顺序逐日进行手法扳正。一般先矫正前足内收和距下关节的内翻畸形，数周后开始矫正踝部跖屈与旋后畸形。在矫正足下垂时，应将后跟向下牵拉，使踝部背屈，而切忌强力将前足背屈。在对各种畸形做反方向扳正的过程中，同时对足外缘软组织进行按摩。在手法矫正期间和矫正后，应使用相应支具固定并鼓励患儿做主动的足外翻练习。 3.手法矫正石膏固定 一般在全身麻醉下进行，由医师操作。矫正顺序同上述手法按摩矫正。本法往往需要结合跟腱切断延长和跖腱膜切断松解术。 操作方法:术者一手握持患儿前足，一手握持其足跟部，将患足外侧凸出部置于有软衬垫的三角木嵴上，两手持续施压，以纠正前足内收和足内翻畸形;然后，术者一手握持患儿小腿下段与踝部，一手握持其前足，使足踝极度背伸以矫正跖屈畸形;最后再将患足外翻、外展。手法矫正成功后，取患足矫枉过正位，屈膝90?石膏固定，每3个月更换一次石膏，共需固定9个月左右。在此过程中及解除固定后，需长期观察直至成年，如有畸形复发应及时采取相应治疗措施。 4.软组织手术 (1)跟腱延长术:为应用最多的软组织手术，主要是纠正足跖屈下垂。具体手术方法可参阅有关章节。 (2)跖腱膜切断术:切断跖腱膜中段紧张部分，以纠正前足的跖屈与内收。 (3)关节囊和韧带松解术:常与跟腱延长术同时进行，视需要切断后踝、距下关节囊及部分三角韧带。在纠正前足内收畸形时，有时需切断内侧面跗骨间关节囊。 (4)胫前肌腱外移术:将胫前肌止点从第1楔骨处切断、游离，移至第3楔骨或骰骨处。陆裕朴主张早期(6个月后)行此手术，以尽早建立肌力平衡。 5.截骨矫形术 适用于重度患儿，骨骼已有较严重的畸形者。较常应用的为跟骨楔形截骨术(Dwyer手术，图2)，以纠正跟骨内翻畸形，也有人采用骰骨楔形截骨术纠正前足内收畸形。对学龄前儿童的胫骨内旋畸形，可采用胫骨截骨术。 6.关节融合术 多采用跗部三关节融合术，适用于10,12岁以上畸形严重的患儿，以及部分成年患者。 饮食保健 具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。 饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，戒除烟酒，少吃辛辣刺激性食物。 预防护理 无相关资料。 病理病因 真正病因不明，许多因素和本病有关联，但没有一种因素能完全解释马蹄内翻畸形的起因。 疾病诊断 出生后即出现明显的马蹄内翻畸形者，诊断不难。但应与跖内收畸形鉴别，跖内收的病例后足正常，且无足内翻和下垂畸形。并发于脊髓脊膜膨出的马蹄内翻畸形也应与之鉴别，根据腰骶部膨出的包块及下肢运动、感觉、甚至大小便功能障碍即可鉴别。较大儿童还应与小儿麻痹、脑性瘫痪、坐骨神经损伤和多关节挛缩症等引起的畸形足相鉴别。小儿麻痹有其发病史，感觉好，运动功能丧失。坐骨神经损伤表现为膝以下运动功能丧失和相应的感觉障碍。脑性瘫痪为痉挛性瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，有病理反射，常有智力上的缺陷。先天性多关节挛缩症，关节僵直出生后即有，很难用手法扳正，累及较多关节。 检查方法 实验室检查: 无相关实验室检查。 其他辅助检查: 本病根据临床表现均能作出诊断，一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ，X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的病儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。 1.正位片 正常的足距骨纵轴与跟骨纵轴之间有30?左右的夹角{图A右}，若小于20?，示足后部内翻(图b右)。正常足第1跖骨与距骨纵轴、第5跖骨与跟骨纵轴平行或交叉角小于20?，大于20?时，示足前部内收。 2.侧位片 正常足距骨纵轴与第1跖骨平行，在马蹄内翻足患者则二者相交成角。 并发症 长期负重后足背侧出现增厚的滑囊和胼胝，少数发生溃疡。 预后 早发现早治疗，效果较好。 发病机制 1.遗传因素 本病常有家族史，与遗传有一定的关系。如Wynne-Pavis等报道:患者中有家族史者的比例2.9%;另外，单卵孪生的发病率远比双卵孪生为高，比例为33?3。虽然遗传是一种重要因素，但尚不能确定显性、隐性或伴性基因遗传的规律。 2.胚胎因素 Bohm认为，胚胎3个月之内，足处于马蹄内翻的三个原始畸形状态，即下垂、内收和旋后(内翻)。自第4个月开始，足处于中和旋转位，跖骨轻度内收，足也开始沿长轴旋前，接近正常人足的位置。任何发育障碍都将使足保持于胚胎早期的畸形位。 3.宫内因素 胎儿在宫内体位不佳，足部受压，长时间处于足内收、后跟内翻、踝部下垂位。相应地，小腿后侧和内侧的肌肉缩短，内侧关节囊增厚，使足进一步处于畸形位。 4.环境因素 许多学者研究发现本病与环境因素有关。如Duraswami注射胰岛素至发育中的鸡胚内，造成马蹄内翻足畸形。有人证明，在肢体发育的关键时刻，缺氧可能导致马蹄内翻足。Stewart发现，在许多来自日本的患者中，由于有蹬坐于内翻足上的习惯，发病率特别高。