后腹腔镜手术治疗肾上腺腺瘤体会

后腹腔镜手术治疗肾上腺腺瘤体会 246中国厂矿医学2006年6月第19卷第3期 ChineseMedicineofFactoryandMine,June2OO6,Vo1.19,Nn3 术后留置双"J"管内引流,1个月后结石在膀胱镜下取出. 2结果 经急诊-肾造瘘引流术后,全部病例均在术后24—48h 内体温恢复正常,低血压休克得到纠正,仅1例老年病人低 血压休克持续6d后方缓解.术后10d带管出院.1个月 后二次病因手术治愈. 3讨论 急性上尿路梗阻并感染性休克的病理机制是在感染的 基础上,由于急性梗阻使肾盂内压力增高,通过各种回流途 径使毒素或细菌进入血液循环,出现严重的全身中毒症状 或休克,同时形成脓性肾炎破坏肾功能….其临床表现可 不相同,即可无任何自觉症状,亦可出现严重的脓毒血症, 危及生命.发热,腰痛,低血压及尿路刺激症状均较常见. 脓尿发生率高于血尿,尿中无脓细胞多表示患肾功能差或 完全梗阻.在老年人,临床表现不明显. 该病诊断上并不困难,B超和腹部KUB常作为首选方 法,但如确诊则只有.肾穿刺才是唯一方法.如遇典型病例, 如发热,腰痛,脓尿,B超示肾积水,B超监测下简单肾穿刺 可以立即确诊.由于此类患者起病较急,有严重的全身中 毒症状和低血压休克,紧急处理的关键在于积极纠正休克 的同时尽早解除梗阻,引流尿液,挽救肾功能.不能过分强 调抗生素的作用.该类患者由于并发休克,中毒症状重,全 身情况差,任何手术治疗方法均有一定的风险,故应慎重. 以往我们曾试行经膀胱镜下输尿管插管引流肾盂内脓肿, 但因管腔狭窄,肾内脓汁黏稠,引流不畅,二次行肾造瘘术 后方使病情缓解,由于延误病情,肾功不全,经血液透析一 段时间后方恢复健康. 肾造瘘后一段时间,患者肾功能基本恢复和稳定,全身 状况好转,此时可以比较安全地进行彻底的病因治疗.本 组资料显示泌尿系结石并发梗阻性.肾病,感染性休克较为 多见,其次的原因为肾盂,输尿管连接部狭窄,均可转为择 期手术治愈. 急性上尿路梗阻并感染性休克容易并发多器官功能障 碍].因为感染时所产生的内毒素对器官组织有直接的 损伤,而手术后机体产生的内源性炎性递质可进一步损伤 机体,全身反应加重,引起更严重的内环境平衡紊乱,导致 多器官功能障碍,故在解除梗阻的同时,应注意全身情况的 处理,如积极抗感染,维持机体的内环境稳定,加强支持治 疗,尽量减少多器官功能障碍的发生.本组术后有1例患 者(为老年人)体温下降后低血压休克维持6d,可能与此 有关.由此我们认为对急性上尿路梗阻并感染性休克的治 疗,在纠正休克的同时,应积极引流,解除梗阻,治疗过程中 需积极抗炎,但不能过分强调抗生素的作用,应争取早期认 识休克,创伤,感染的发生,尽量预防多器官功能障碍的发 生.老年人的免疫力低下,反应性差,临床表现不典型,故 应更加引起重视.二期病因的治疗应在病情稳定后改为相 对安全的择期手术方可施行. 参考文献 1谢晋良.祖雄兵,肖俊威,等.急性上尿路梗阻并感染性休克的 急症手术引流[J].临床泌尿外科杂志,2005,20:88—89. 2傅岳武,陈志强,王树声,等.急性上尿路梗阻全身炎性反应综 合症76例临床分析[J].临床泌尿外科杂志.2002,17:469— 47O. 收稿日期:2005—10—23 后腹腔镜手术治疗肾上腺腺瘤体会 范茂美(辽阳市中心医院泌尿外科辽宁省辽阳市111000) 苏洲(辽化职工医院泌尿外科辽宁省辽阳市111000) 【关键词1肾上腺腺瘤;后腹腔镜,手术 中圈分类号:11737.6文献标识码:B文章编号:1004-7956【2006)03—0246—02 后腹腔镜手术是建立在腹腔镜操作基础上的1种创新 术式,近年来在我国各大城市医院相继开展.我院自2002 年起陆续以后腹腔镜治疗肾上腺腺瘤,选择原发性醛固酮 增多症(原醛症)患者行后腹腔镜手术治疗共1O例.报告 如下: 1资料与方法 1.1一般资料共有原醛症患者lO例,男,女各5例.年 龄43—65岁,平均5O岁.左侧4例,右侧6例.肾上腺腺 瘤直径l-5—2.5锄,平均1.8cm.此lO例患者均有典型 的原醛症状,血压增高,低血钾,术前均予充分准备. 1.2手术方法采用全麻,健侧卧位,头低足低,于腹中线 髂棘上方二横指处横行切开1.5cm,手指在腹腔后向后上 钝性分离,导尿管远端系双层乳胶手套(剪去指套并扎紧) 作水囊,沿已分离腔隙置入水囊,注水400ml使后腹膜腔 隙扩大,退出水囊,置腹腔镜人内,切口以荷包缝线缝扎于 光源上共二道以防溢气,于腋前,腋后线髂棘上方三横指另 作2个1.0cm切口置入操作器械,在监视器下向肾脏游 离,打开肾周筋膜游离出肾上腺,以钛夹夹闭滋养血管行腺 瘤切除,术毕置引流管. 2结果 此1O例患者均操作成功,术后恢复迅速,平均1.6d 排气,2d时离床活动,均未用任何止痛药物,均有不同程度 皮下气肿,未予特殊处理. 3讨论 目前,腹腔镜手术治疗肾上腺疾病应用最多的就是原 醛症,原醛症是肾上腺疾病较多见的1种疾病,已成为继发 性高血压的首位病因.且病变体积小,多在2锄以内,本组 病变最大直径2.5cm,非常适合行腹腔镜手术. 腹腔镜手术治疗原醛症可采用经腹腔和经腹膜后2种 中国厂矿医学2OO6年6月第19卷第3期 ChineseMedicineofFactoryandMine,June2OO6,Vo1.19,N"3247 手术路径,经腹腔路径解剖标志清晰,视野清楚,可同时处 理双侧病变,但需同时建立4—5个通道….经腹膜后途径 手术路径直接,损伤小,对腹腔干扰少,损伤腹腔内脏器的 机会小,一般仅需3个通道.本组1O例均采用3个通 路,由于对腹腔内脏器干扰较小,术后胃肠功能恢复快,患 者很快排气,进食. 在手术的操作中,我们游离组织均采用钝性游离,遇有 小的血管用超声刀切割止血,超声刀的特点是止血可靠,迅 速,可以直接切断直径<3mm的血管而不必上钛夹,并无 电切时的烟雾,使视野保持清晰,不会因为电传导导致周围 脏器电灼伤,增加手术的安全性. 虽然后腹腔手术患者痛苦小,恢复快,但也有其特有的 风险及并发症,主要包括出血,腹膜破损,皮下气肿及腹膜 后血肿等,其中出血是最常见也是最危险的并发症,尤其是 肾上腺均靠近下腔静脉,腹主动脉这样的大血管,若损伤此 类血管损伤会在短时间内出现大量的失血,中转开腹手术 稍有迟疑,患者立时有生命之虞,再有如果破口较小,由于 在后腹腔充气压力作用下并未出血而未发现导致术后出 血,二次开腹手术增加患者痛苦,如果充气压力作用下形成 空气栓塞,有可能导致患者猝死.腹膜破损也可见,如果破 口小可不予处理,待其自行愈合,若破口稍大,必要时开腹 修补,以防内疝出现. 腹膜后血肿不多见,如果术中仔细止血能够避免,如果 较大血肿在必要时需行二次手术清除并彻底止血;皮下气 肿的出现较普遍,因后腹腔均为疏松结缔组织,充气后在压 力作用下,c()2气体在组织间隙弥散所致,一般局限于患侧 胸壁及颈胸部,不会造成气管压迫及酸碱平衡紊乱,能够自 行吸收,可不予处置. 总之,此种手术总体上来看有着相当大的优越性,患者 痛苦小,恢复快,充分体现了微创的理念,可在技术水平达 到一定水平的基层医院广泛施行,使之更好地为临床服务. 参考文献 1丘少鹏,谭敏,吴志棉,等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病[J】. 中华泌尿外科杂志,1998,19:643—645. 2TakedaM,CoH,ImaiT,eta1.Laparoscopicadrenalectomyforp一 maryaldosteronism:reportofinitiattencases[J].Surgery,1994, 115:621—625. 收稿日期:2005—09—26 腓骨切开复位内固定加不扩髓G—K钉治疗不稳定胫腓骨骨折 杜贤君张吉发迂恒新(鸡西市人民医院骨科黑龙江省鸡西市158100) 【关键词】胫腓骨骨折;切开复位;内固定 中圈分类号:R683.42文献标识码:B文章编号:1004—7956(2006)03—0247—02 我们将胫骨骨折远近2个主骨折块50%以上骨皮质 发生粉碎,或者按照Winquist【l分类,?型,?型胫骨骨折 同时合并腓骨骨折称为不稳定胫腓骨骨折.不扩髓G—K 钉对这类骨折的治疗效果虽然令人满意,但也有主钉和锁 钉断裂,内固定物失效等不足之处.传统的G—K钉治疗 胫腓骨骨折不内固定腓骨,易出现创伤性踝关节炎等并发 症】.我院从2001年至2005年采用腓骨切开复位内固定 加不扩髓G—K钉治疗不稳定性胫腓骨骨折取得满意疗 效,现报告如下: 1资料与方法 1.1一般资料本组36例,男22例,女14例.年龄18, 65岁,平均年龄36.5岁.按Winqust分类,?型20例,? 型16例.闭合骨折25例;开放骨折11例,按Gustilo分类, 其中I型5例,?型4例,ma2例.中上段骨折5例,中段 骨折20例,中下段骨折ll例.致伤原因:车祸19例,砸伤 1O例,摔伤7例.闭合穿钉28例,有限切开复位后穿钉8 例,植骨6例,均行用静力型固定,腓骨切开复位内固定术. 1.2方法硬膜外麻醉,彻底清创后,以腓骨骨折处,纵行 切口,分离显露骨折端,根据骨折类型,使用钢板,斯氏针, 钢丝等,解剖复位固定,缝合切口,屈膝屈髋,在髌下缘至胫 骨结节上缘做一纵行切口,经髌韧带内侧显露胫骨结节,在 胫骨结节上1.5锄处,钻通骨皮质,因腓骨已复位固定,胫 骨的旋转和短缩移位已基本整复,再根据胫骨的解剖标记 进一步调整复位后,沿胫骨轴线穿钉.钉的最大粗度09 衄.争取1次成功.对穿钉困难者,不要多次反复复位穿 钉,以免引起软组织损伤和碎骨块移位.在骨折处小切口, 利用原始骨膜破裂处直视下,复位,穿钉,骨缺损超过30% 者一期植骨,术中x线拍片,满意者利用瞄准器上锁钉. 2结果 本组36例均得到随访,时间3—18个月,平均9个月. 所有患者全部愈合,愈合时间为3—6个月,无创伤性关节 炎,骨延迟愈合,断钉等现象,有1例迟发感染,骨折愈合后 取出髓钉,伤口一期愈合,胫骨中上1/3骨折中有1例骨折 远端向后1O.成角畸形. 3讨论 3.1腓骨切开复位内固定的临床意义腓骨借胫腓关节, 骨间膜与胫骨相连身体重力一部分经胫骨上端通过胫腓 关节传递到腓骨然后到足部约占体熏的1/6,传统的观点 腓骨体不负重,对胫骨有支持作用】.随着对腓骨功能的 研究,认为腓骨不仅是负重骨而且对踝关节的运动具有重 要稳定作用】.已有实验证实腓骨部分切除后,胫骨内外 侧应力值增加,尤以外侧更为显着,内侧平均增加30%,外 侧平均增加63%,说明原由腓骨承担负荷转移至胫骨 上】.同时还揭示腓骨外踝的纵向和侧向移动均明显增 加,发现踩关节不稳定.腓骨有9块肌肉附着,下1/4构成 踝关节的一部分,腓骨切开复位内固定有重要意义:?通过 恢复小腿长度,力线,支撑作用,变不稳定的胫腓骨骨折为 相对稳定骨折;?恢复小腿大部分肌肉的肌张力,如果胫骨 也复位固定,可使小腿的肌肉的肌张力从病理状态恢复到