13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
北京大学人民医院
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有肾上腺肿瘤，需要在 麻醉下进行 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。在健康非应激状态的成人，该腺体每个重约5g。肾上腺分为皮质和髓质，可产生具有不同功能的激素。因此，肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
2) 肿物侵犯周围脏器，联合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等）；
3) 术中周围脏器损伤（脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损伤，气胸、纵隔气肿等）；
4) 根据术中情况改变术式（如不能切除肿物，仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等）；
5) 除肾上腺肿物后低血压休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命；
6) 气腹相关并发症,心肺功能不全,气血栓等；
7) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；
8) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
10) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
11) 术后肾上腺危象，危及生命；
12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
13) 术后继发出血，需二次手术；
14) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
15) 老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；
16) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；
17) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
18) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；
19) 肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌系统紊乱
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现不缓解；
20) 术后病理难以确诊，恶性肿瘤可能，恶性肿瘤复发、转移；
21) 肿物术后复发，转移；
22) 原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解；
23) Cushing：术后长期补充激素、激素相关并发症、糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等，嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；
24) 使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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