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病例分析.doc

病例分析

郭诚臣
2019-01-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病例分析doc》,可适用于医药卫生领域

例题一【病史摘要】王×,女,个月,因消瘦月余,拒食天入院。患儿出生后个月起体重不增,且逐渐消瘦。近个月精神差,食欲明显减退。近天食欲差,进食则呕,哭声低,精神极差。病后不发热,不咳嗽,无腹泻。第二胎,足月顺产,出生体重kg。生后无母奶,以奶粉喂养(每月一包),近个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。查体:T℃,R次分,P次分,体重kg,身高cm。慢性病容,精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失,皮肤弹性差。前囟cm×cm,平坦,后囟未闭。双肺呼吸音正常,未闻干湿啰音,心音低钝,心率次分,律齐,未闻杂音。腹平软,肝右肋下cm,质软,脾未扪及。四肢凉。【诊断及鉴别诊断】诊断及诊断依据)诊断:营养不良)诊断依据:根据小儿的年龄为个月,有不当喂养史,临床上有体重下降,皮下脂肪减少,精神萎靡,脉搏无力,体温偏低,无食欲等全身功能紊乱。鉴别诊断依据患者的年龄、喂养史、临床体征、诊断并不困难,主要是要分析营养不良的病因,是喂养不当还是疾病消耗所致。【治疗要点】祛除病因指导患儿家长合理喂养的方法。指导平时每日奶量的摄入和辅食的添加。调整饮食从每日~kcalkg开始,逐步少量增加,可增加到~kcalkg,体重接近正常后再恢复正常需要量。蛋白质从~gkg,不宜过早给予高蛋白。从稀释奶开始,逐渐增加奶量和浓度,添加辅食,给予蛋黄等高蛋白食物。药物治疗可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶,以促进消化苯丙酸诺龙,促进蛋白质合成,每次肌注~mgkg,每周~次,连续~周。例题二【病史摘要】患儿,男,个月,健康查体。人工喂养,每日配方奶量毫升,已添加米粉、蛋黄等辅食。平时患儿易激惹、睡眠不安、多汗。查体:发育营养中等,方颅,头发稀疏,有枕秃,尚未出牙,前囟cm×cm大小,平坦,胸廓可见肋软骨沟。心肺听诊正常。其余查体无异常发现。骨碱性磷酸酶检查结果为UL,血生化检查血磷mmolL,血钙mmolL,骨强度测试结果为骨强度严重不足。【诊断及鉴别诊断】诊断及诊断依据)诊断:维生素D缺乏性佝偻病(活动期))诊断依据:①个月小儿②有精神兴奋性增高的症状,如易激惹、睡眠不安、多汗③有骨骼改变:方颅,郝氏沟,出牙延迟④血生化改变:碱性磷酸酶UL,血磷mmolL,血钙mmolL,骨强度严重不足。鉴别诊断本患儿外观正常,故粘多糖病,软骨营养不良不考虑,囟门大小正常,囟平,无落日眼等,不支持脑积水。维生素D依赖性佝偻病有严重的佝偻病体征,碱性磷酸酶明显升高,为遗传性疾病,本患儿无相关病史提供,且生化检查与此不符,故不考虑。【治疗要点】维生素D制剂给予肌注维生素D万IU,间隔个月后再给予预防量,每日IU,并嘱其多晒太阳。同时给予钙剂每次克,每日至次。例题三【病史摘要】患儿男,个小时,因进行性呼吸困难、呻呤、青紫个小时入院。孕周娩出,无窒息,生后小时出现呼吸困难、青紫,胸廓塌陷。查体:P次分,呼吸次分,皮肤青紫,明显吸气三凹征,胸廓塌陷,两肺呼吸音弱,心腹(),前囟软,四肢肌张力正常。辅助检查:胸片示:两肺透亮度降低,见支气管充气征。动脉血气:PH,PaCOmmHg,PaOmmHg。问题:()请作出初步诊断及依据()说明主要处理措施【诊断及鉴别诊断】诊断及诊断依据:诊断:新生儿肺透明膜病。依据:患儿生后小时出现呼吸困难、青紫,胸廓塌陷并进行性呼吸困难。查体:P次分,呼吸次分,皮肤青紫,明显吸气三凹征,胸廓塌陷,两肺呼吸音弱。辅助检查:胸片示:两肺透亮度降低,见支气管充气征。动脉血气:PH、PaOmmHg下降,PaCOmmHg增高,提示缺氧合并酸中毒。【治疗要点】一般治疗监测生命体征,保温,保证液体和营养供应,纠正酸中毒,若合并感染需根据药敏选用抗生素。吸氧()鼻导管或面罩或头罩吸氧,以维持PaOmmHg,氧饱和度。()持续气道正压或常频机械通气。肺表面活性物质替代疗法。鉴别诊断:()缺氧缺血性脑病。依据:①病儿体检时皮肤有胎粪污染,可能存在宫内窘迫。②据生后不哭,发绀,有清理呼吸道给氧等抢救病史,推测产时有窒息史。③有抽搐史。④体检:神志不清,反应差,前囟饱满,瞳孔对光反射较迟钝,肌张力增高,原始反射均减弱。()颅内感染:除意识状态和肌张力改变、惊厥等外,常伴发热、体温不升、呕吐、前囟隆起、双眼凝视等表现,还可出现败血症的相关表现。脑脊液检查阳性。()败血症:有不吃不哭不动,反应低下,黄疸、肝脾大、瘀点、腹胀、休克等表现,常有胎膜早破、局部感染灶、挑马牙、母亲血象高的病史,血培养阳性、CRP增高。例题四【病史摘要】患儿,女,小时,因皮肤黄染小时入院。患儿系GP,足月阴道产于入院前小时,出现颜面皮肤黄染,逐渐累及躯干、四肢精神稍差,不伴进行性面色苍白,无尖叫、抽搐。母血型O型,父血型不详,其兄于生后天因黄疸夭折。否认家中有“肝炎”患者。体格检查:T℃,P次分,R次分,Wtg。成熟儿貌,精神可,反应稍差,哭声可。全身皮肤重度黄染,累及颜面、躯干、四肢、手足心。巩膜黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约mm,对光反射灵敏。颈无抵抗,心音有力律齐,肺音清。腹软,肝右肋下cm,剑突下㎝,质软,脾左肋下未及。四肢肌张力正常,握持、拥抱反射减弱,觅食、吸吮反射顺引。辅助检查:血常规提示,RBC×L,HGBgL,WBC×L,N,L,PLT×L,网织红,TBμmolL,DBμmolL。【诊断及鉴别诊断】诊断及诊断依据:()诊断:病理性黄疸、新生儿溶血病(ABO溶血病)()诊断依据:①病理性黄疸:生后小时,出现颜面皮肤黄染,进行性加重,不伴进行性面色苍白,无尖叫、抽搐。特点:黄疸出现早、进展快、程度重,TBμmolL②上一胎严重黄疸死亡母血型O型血常规提示贫血,考虑新生儿ABO溶血病可能性大。进一步检查:患儿血型,Coomb’s实验和游离、释放抗体实验助诊。鉴别诊断:()败血症:早发败血症可早期出现黄疸,但该病无网织红细胞的升高,贫血一般不严重,新生儿溶血筛查阴性。()GPD缺陷症:发病率相对较低,多见于男性新生儿,地区多分布于两广、贵州、四川及重庆,多在生后~天出现黄疸,黄疸进展很快,~天达高峰,肝脾仅轻度肿大或不肿大,外周血网织红细胞升高,贫血可出现或不出现,新生儿溶血筛查阴性,可疑或阳性GPD缺陷症家族史。【治疗要点】光疗光疗是降低血清间接胆红素最简单、有效的方法。间胆在光的作

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