[纲要]肝胆胰脾疾病的超声诊断

[纲要]肝胆胰脾疾病的超声诊断 第三章 肝胆胰脾疾病的超声诊断 第一节 肝脏疾病的超声诊断 实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方法。其目的的主要在于:? 确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断;? 对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断;? 鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。 正常肝脏 一(正常肝脏声像图 正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切面声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较左半肝为大，底位于图像左侧，为肝左叶或右叶膈顶部，为肝左叶或右叶下缘。正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3，位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频谱。动脉呈高阻动脉频谱。 图3-1-1 正常肝脏声像图:左图为肝右叶肋间切;右图为肝左叶剑下纵切 图3-1-2 正常肝脏声像图:肝右肋缘下斜切 图3-1-3 正常肝脏声像图:M型超声(右图)示靠近第二肝门附近的肝实质 随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软 二(肝脏的正常值 正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm，右叶横径不超过 100mmm，右叶最大斜径为100 ~ 140mm 。 肝脏弥漫性疾病 肝脏实质内的弥漫性病理改变称弥漫性肝疾病，常见的有肝炎、慢性血吸虫肝病、脂肪肝、淤血性肝病、肝硬化。 一(肝炎 肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按其病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。 (一) 急性肝炎声像图 肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。 (二) 慢性肝炎声像图 慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现，肝质地中等或尚软。中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变，肝质地中等。重度慢性肝炎，肝实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感，肝质地中等或中等偏硬。 图3-1-4 慢性肝病，肝静脉变细 (三) 临床意义 超声检查诊断慢性肝炎其敏感性和特异性均较低，对于慢性肝炎的诊断，超声只能作为一种参考资料。 超声检查对急性肝炎，特别是急性肝炎早期有一定诊断价值。 超声引导下肝穿刺活检给临床提供了安全的肝组织标本获得的方法。 (四) 鉴别诊断 急性肝炎与淤血性肝肿大鉴别。后者肝静脉内径明显增宽，而急性肝炎肝静脉内径正常或变细。慢性肝病需与肝硬化鉴别，肝硬化肝表面不平整，肝质地硬。 二(慢性血吸虫性肝病 慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。 (一) 慢性血吸虫性肝病声像图 肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲，肝质地中等。 图3-1-5 慢性血吸虫性肝病 (二) 临床意义 为慢性血吸虫性肝病的诊断提供客观依据，并利用其特有的声像图特征，不难于其他弥漫性肝病相鉴别。 (三) 鉴别诊断 典型慢性血吸虫性肝病与慢性肝炎根据声像图表现不难鉴别。轻度或不典型慢性血吸虫性肝病患者，则二者难以鉴别。慢性血吸虫性肝病还需与肝占位病变鉴别。 三(淤血性肝病 淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。 (一) 淤血性肝病声像图 肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。 (二) 临床意义 1(鉴别由其他原因引起的肝肿大 淤血性肝肿大以肝静脉及下腔静脉内径明显扩张为特点，而肝炎所致肝肿大，肝静脉内径变细。 2(观察急性右心衰竭疗效 肝脏体积及肝静脉压相关，故通过测量肝脏各径线及肝静脉内径作右心衰竭疗效判断。 (三) 鉴别诊断 淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。 四(脂肪肝 各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病。 (一) 脂肪肝声像图 肝脏大小正常或轻度增大，肝实质回声细小、致密，回声强度由浅至深部逐渐减弱，肝内血管因衰减而显示不清晰。另有肝局限性脂肪浸润不均或称非均匀性脂肪肝，在肝内出现片状低回声，无包膜。 图3-1-6 脂肪肝 图3-1-7 脂肪肝，局部脂肪浸润不均 (二) 临床意义: 根据声像图对脂肪肝作出诊断，对不同病因引起的脂肪肝不能作鉴别。 (二) 鉴别诊断 非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。 五(肝硬化 (一) 肝硬化声像图 1(肝脏声像图 肝左叶、右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5 ~ 10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走向迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右枝内径变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬，彩色多普勒检查，肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。 图3-1-8 肝硬化，肝表面不平整呈锯齿状 图3-1-9 肝硬化，肝内光点增粗，呈结节状 图3-1-10 肝硬化，肝内光点增粗，胆囊壁水肿(低蛋白血症所致) 图3-1-11 肝硬化，门静脉频谱平坦 2(门高压声像图 (1) 侧枝循环开放 脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。 图3-1-12 肝硬化，门静脉增宽 图3-1-13 肝硬化，脐旁静脉静脉重新开放 (2) 脾脏肿大 脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。 (3) 腹水 肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。 图3-1-14 肝硬化，肝前腹水 (二) 临床意义: 提供肝硬化诊断的客观依据，提示有无门高压及高压程度的估计，确定有无腹水，估计腹水程度及疗效观察。 (三) 鉴别诊断 肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。 肝脏占位性病变 一(肝囊肿 (一) 肝囊肿声像图 肝内出现单个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑，囊肿后方回声增强，部分囊肿内有分隔光带，为多房性囊肿。彩色多普勒检查囊肿内无彩色血流信号，囊壁偶见短条状彩色血流信号。 图3-1-15 肝囊肿 (二) 临床意义 超声检查为确诊肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。 (三) 鉴别诊断 肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。 二(肝脓肿 (一) 肝脓肿声像图 典型肝脓肿声像图在肝内病变区出现园形或类园形无回声(稀薄脓液)或液性混浊(稠厚脓液)，后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样 内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。 (二) 临床意义 超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。 (三) 鉴别诊断 未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。 三(肝血管瘤 (一) 肝血管瘤声像图 1(肝脏毛细血管瘤 在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状。肿瘤大小常较小，直径一般在1 ~ 3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。 图3-1-16 肝毛细血管瘤 图3-1-17 肝毛细血管瘤，内部未见血流信号 2(海绵状血管瘤 本型血管瘤一般较大，形态不规则，内部呈网络状低回声，边缘回声增强。彩色多普勒探测可有星点状血流信号。 (二) 临床意义 超声方法诊断肝血管瘤因其敏感性和特异性均较高而列为诊断该病的首选影像学方法，它能准确地给出肝内血管瘤的位置、数目及大小。 (三) 鉴别诊断 本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。 四(原发性肝癌 (一) 声像图特点 1(直接征象 肝内出现单个质硬的实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小有密切关系。当肿瘤?5cm时，多呈园形，低回声或结节状低回声。肿瘤周围可有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。当肿瘤,5cm时，呈园形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，周围及内部彩色血流显示丰富，肿瘤周围有丰富抱球样血流之称。肝癌伴癌肿出血、坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅呈现肝内光点增粗而无结节样回声。 2(间接征象 (1) 肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行;(2) 肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引导肝内胆管扩张。 3(转移征象 (1) 肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节;(2) 肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，该处无彩色血流信号;(3) 肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现园形低回声肿大淋巴结;(4) 晚期肝癌患者出现腹水、胸水。 图3-1-18 原发性肝癌，周围有较薄的声晕 图3-1-19 原发性肝癌，肝前少量腹水 图3-1-20 原发性肝癌 图3-1-21 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成 图3-1-22 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成，内未见血流信号 (二) 临床意义 1(确诊肝癌存在，对肿瘤进行确切定位及临床分期。 2(为早期肝癌筛选的主要方法之一，目前超声可发现1cm甚至1cm以下的小肝癌。 (三) 鉴别诊断 1(低回声小肝癌与肝囊肿鉴别 肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。 2(回声增强型肝癌与肝血管鉴别 前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。 3(混合回声型肝癌与肝脓疡鉴别 声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。 4(弥漫型肝癌与肝硬化鉴别 除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。 五(转移性肝癌 (一) 声像图特征 肝内出现二个以上(极少有单个)大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。 图3-1-23 转移性肝癌 图3-1-24 转移性肝癌 (二) 临床意义 确诊原发性肝外的恶性肿瘤患者是否有肝内转移，对肿瘤临床分期和治疗方案提供了主要的依据。 (三) 鉴别诊断 1(与原发性肝癌鉴别 转移性肝癌除肝内出现肿瘤病灶外，多有明确的其他脏器肿瘤存在。甲胎蛋白阴性，肝内多个肿瘤均为鉴别要点。 2(与肝多发性血管瘤鉴别 通过不同的声像图特征二者不难鉴别，但有些从声像图上很难鉴别，应结合病史或短期随访复查。 3(与肝多发性脓肿鉴别 二者超声声像图很难鉴别，病史和短期随访作为鉴别的主要手段。 4(与肝多发性囊肿鉴别 根据声像图特征二者不难鉴别。 第二节 胆道疾病的超声诊断 实时超声诊断法是胆道疾病的首选而敏感的影像学诊断方法，其目的主要为 (1) 确诊胆道结石，并能给出结石的大小、数目及位置;(2) 确诊阻塞性黄疸，明确梗阻部位及部分梗阻原因;(3) 了解胆囊收缩功能。 正常胆道声像图 胆道系统分为胆囊和胆管两大部分，胆道以肝门为界，分为肝内胆管和肝外胆管。 一(胆囊 正常胆囊纵切面呈梨形，长茄形，横切面呈园形，其轮廓清晰，囊壁为纤细光滑的高回声带，囊腔为无回声区，后壁和后方回声增强。 正常胆囊长径为7 ~ 9cm，前后径3 ~ 4cm，囊壁厚2 ~ 3 cm。但胆囊大小存在很大的个体差异，同时与进食情况密切相关，故检查时被检查者须禁食8小时以上。 二(胆道 目前超声诊断仪能常规显示左右肝管、肝总管及胆总管。正常胆管纵切面图像为相应门静脉前壁的管道，壁为纤细光滑的高回声带，管道内为无回声区。 左、右肝管内径一般不超过2mm，肝总管内径3 ~ 4mm，胆总管内径6 ~ 8mm。 胆囊疾病超声诊断 一( 胆囊结石 (一) 声像图特点 1(典型胆囊结石 无回声胆囊内出现强光团，强光团后方伴声影，且随体位改变沿重力方向移动。 图3-2-1 胆囊结石 2(非典型胆囊结石 (1) 胆囊颈部结石 结石位于胆囊颈部，横切时胆囊颈部与结石构成“靶环征”图像，通常胆囊体积增大，形态饱满。 (2) 胆囊充满型结石 胆囊出现弧形增强光带，后方呈一片声影，称胆囊壁结石声影(WES)三联征。胆囊内无胆汁暗区回声，胆总管常呈代偿性扩张。 图3-2-2 胆囊结石(充满型) (3) 胆囊泥沙样结石 胆囊内出现等回声团，仰卧时常呈片状且沉积在胆囊后壁，后方无声影。异常回声随体位改变其沉积形态及位置均发生改变。 (二) 临床意义 超声诊断胆囊结石是首选的影像学检查方法，其诊断准确率达95%。 (三) 鉴别诊断 胆囊结石特别是胆囊充满型结石与胆囊周围的肠袢相鉴别。肠袢的强回声形态不稳定，后方声影有多重反射回声，长时间观察可发现肠袢蠕动现象。不同切 面观察其强回声延及胆囊外，胆囊泥烧样结石与部分容积效应造成的假泥沙鉴别，后者无随病人体位改变沿重力方向移动的现象，胆囊颈部结石与肝门部钙化淋巴结或术后瘢痕组织鉴别。 二( 胆囊炎 (一) 急性胆囊炎声像图特征:胆囊增大，形态饱满，胆囊壁可增厚呈双层或多层弱回声带，亦可薄如正常。胆囊内常呈带有细光点的无回声区。脂餐试验胆囊收缩功能减弱或消失，多伴有胆囊颈部结石，超声检查时探头压及胆囊区，压痛明显，即墨菲氏征阳性。 图3-2-3 急性胆囊炎，胆囊内胆汁稠厚 (二) 慢性胆囊炎声像图特征:胆囊大小多为缩小，亦可正常，胆囊壁增厚且毛糙，胆囊内胆汁透声差，即在无回声胆汁暗区内有点状增强光点飘动。慢性胆囊炎常同时伴有胆囊结石，脂餐试验胆囊收缩功能不良。 (三) 临床意义:超声检查根据胆囊大小、形态、囊壁增厚、胆汁透声性等信息为临床诊断胆囊炎提供证据，但总的来讲超声检查法对胆囊炎的诊断特异性远不如胆囊结石高，尤其是对慢性胆囊炎诊断。 (四) 鉴别诊断:胆囊炎胆囊壁增厚与肝硬化腹水，致低蛋白血症时胆囊壁增厚的“双边影”鉴别，后者胆囊无增大，且胆囊内胆汁透声好，无细光点回声。慢性胆囊炎与胆囊癌鉴别，胆囊癌引起的胆囊壁增厚，常呈不均匀增厚，胆囊形态僵硬，有时胆囊内伴实质肿块。 三( 胆囊壁胆固醇结晶沉积症 (一) 声像图特征 胆囊大小形态一般正常，囊壁可正常或轻度增厚，胆囊内增强光点(光团)附着于囊壁，后方无声影，不随体位改变移动，增强回声一般不超过1cm，其内无彩色血流信号。 图3-2-4 胆囊壁胆固醇结晶沉积症 (二) 临床意义 目前超声仪能显示有胆汁充盈状态胆囊内小至1mm的增强回声光点，这使超声诊断胆囊内胆固醇结晶的敏感性大为提高。根据声像图特征极易对该病作出诊断。 (三) 鉴别诊断 胆囊壁胆固醇结晶沉积症主要与胆囊良性腺瘤鉴别，后者体积较大，常大于1cm ，基底部有彩色血流信号。胆囊壁胆固醇结晶沉着症还须与胆囊结石鉴别，根据增强回声后方是否有声影及是否随体位改变而移动，这二特点不难鉴别。 四( 胆囊腺瘤 (一) 声像图特征 胆囊大小形态一般正常，腺瘤呈中等或高回声结节，自胆囊壁向胆囊腔隆起，好发于颈部及底部。平均体积较胆固醇性息肉大，基底较宽，且有彩色血流信号，脉冲多普勒检测到低速低阻动脉血流。 图3-2-5 胆囊腺瘤 (二) 临床意义 现代高分辨力超声仪，特别是高彩色灵敏度及高彩色信噪比，大大提高了超声诊断该病的特异性。目前超声成为诊断此病的首选影像学诊断方法。 (三) 鉴别诊断 胆囊腺瘤与胆囊癌鉴别，典型胆囊癌其胆囊壁增厚不规则，胆囊内乳头状肿块表面不平整等特征，不难与胆囊腺瘤相鉴别，但是早期胆囊癌由于二者声像图缺乏差异很难鉴别。胆囊腺瘤与胆囊内胆固醇息肉的鉴别要点见胆囊壁胆固醇结晶沉积症所述。 五( 胆囊癌 (一) 声像图特征 胆囊癌因肿瘤病理大体形态不同，分为多种类型。 1(隆起型 胆囊内有低回声或不均匀回声隆起突出物，形态有结节状，覃伞状或圆球形，基底宽，边缘不整齐，内部彩色信号偏多或丰富。 2(厚壁型 胆囊壁呈非均匀性增厚，内壁不平整，胆囊形态僵硬，在增厚的胆囊壁内有彩色血流信号。 3(混合型 同时具有隆起型和壁厚型的特征的胆囊癌。 4(实块型 胆囊形态失常，胆囊内胆汁无回声区被低回声或不均匀实质肿块回声所充填，常伴有结石回声，实质肿块内可有彩色血流信号。此型多为胆囊癌的晚期表现，常有肝内直接转移灶及肝门转移性淋巴结肿大。 图3-2-6 胆囊癌 (二) 临床意义 超声检查诊断实块型、混合型和部分隆起型(覃伞状、圆球形)具有较高的特异性和敏感性，且能判断是否有肝内局部转移、淋巴结转移， 对临床分期提供资料。然而对厚壁型及结节状隆起型，特别是早期胆囊癌则存在一定的假阴性。 (三) 鉴别诊断 隆起型肿瘤与胆囊胆固醇性息肉及胆囊腺瘤鉴别。对于覃伞状、圆球型胆囊癌可通过肿块大小不同来鉴别。胆囊癌其肿块大小常大于胆囊息肉及胆囊腺瘤，而结节状胆囊癌很难与胆囊息肉及胆囊腺瘤相鉴别。特别是与胆囊腺瘤、厚壁型胆囊癌须与慢性胆囊炎鉴别，实块型胆囊癌因胆囊轮廓不清而应与肝癌鉴别，肿块的位置及除肿块外是否有胆囊存在是鉴别时的要点。 胆道疾病 一(胆道结石 (一) 声像图特征 胆管腔内出现形态稳定的强回声团，且强回声团显示清晰度与胆管显示清晰度是一致的。强回声团后方伴有声影，有结石存在的胆管一般有扩张。如有结石嵌顿，则结石部位以上的胆管有扩张，非嵌顿的结石有时随体位改变沿重力方向移动。 图3-2-7 胆总管结石 图3-2-8 胆总管结石(放大之图像) 图3-2-9 胆总管结石，胆囊内胆汁稠厚 图3-2-10 胆总管结石，胆囊肿大 图3-2-11 胆总管末端结石，主胰管扩张 (二) 临床意义 超声检查诊断胆管结石较诊断胆囊结石来得困难，在诊断中存在一定的假阳性的假阴性，尤其是肝外胆管结石。 (三) 鉴别诊断 胆管结石与肠道气体、钙化淋巴结、术后胆道气样征、肝内灶性钙化等鉴别。肠道气体因其气体强回声形态不稳定易与鉴别。胆总管— 空肠吻合术后胆道气样征可通过改变体位而强回声移动与重力方向相反的特征来鉴别。肝内灶性钙化根据起强回声出现的部位亦可作鉴别。钙化淋巴结通过多个不同切面可证实钙化淋巴结的强回声不在胆管内来与之鉴别。 二(胆管癌 (一) 声像图特征 胆管癌按病理大体形态不同分为肿块型和浸润型。 1(肿块型 在扩张的胆管内出现位置、形态固定的低回声或高回声实质肿 块，边缘不整齐高回声后方无声影，实质回声肿块以上的胆管均呈不同程度 的扩张。 2(浸润型 肿块由胆管壁向胆管腔内浸润生长并充满胆管腔，与胆管壁无分界。表现为扩张胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块。有的浸润型胆管癌胆管壁增厚明显，内壁不整齐，胆管内胆汁透声差，呈低回声样改变，病变以上的胆管扩张，有时伴有肝内转移性病灶，肝门部转移性淋巴结肿大。 图3-2-12 胆管癌 (二) 临床意义 由于胆管呈狭窄的管道结构，且肝外胆管受肠道气体干扰影响，胆管癌的超声诊断不如胆囊癌敏感，但超声作为一种非介入性创伤性检查方法，它能准确鉴别阻塞性黄疸并确定梗阻部位，且在多数情况下能显示胆管内肿块的形态特征，这些都将为术前诊断胆管癌提供了有价值的信息资料。 (三) 鉴别诊断 肿块型胆管癌需与胆管结石、肝癌。和壶腹部癌或胰头癌鉴别。强回声后方是否伴有声影是与胆管结石鉴别的要点。高位胆管癌与肝癌、下端胆管癌与壶腹部、胰头癌主要是依靠相应的解剖结构来作鉴别，浸润型胆管癌应与胆管炎、胆管良性狭窄鉴别。 第三节 胰腺疾病的超声诊断 实时B型超声、CT、MRI是无创显示胰腺的影像学检查，其中以超声法最为经济简便，是目前常规检查方法。胰腺超声影像学检查主要在于(1) 确定胰腺内占位病变，并提供定性、定位诊断;(2) 了解胰腺内部结构及胰腺周围有无积液，帮助临床诊断胰腺炎及判断胰腺炎治疗效果。 正常胰腺声像图 一(胰腺形态 胰腺横切面时，呈蝌蚪形、哑铃形或腊肠形，边界整齐、光滑，纵切时，胰头呈椭圆形，胰体呈近似三角形，胰尾呈梭形或菱形。 二(胰腺内部结构 胰腺内部呈均匀性细小光点回声，常稍强于肝脏回声，主胰管可显示，呈内径均匀、无饱满感的管道结构。 三(胰腺大小 胰腺大小多采用切线测量法，一般胰头厚度小于2.5cm，胰体、胰尾小于2.0cm，主胰管内径1 ~ 2mm。 图3-3-1 正常胰腺，横切 图3-3-2 正常胰腺，纵切 胰腺疾病超声诊断 一(急性胰腺炎 (一) 声像图特征 胰腺弥漫性均匀性增大或局限性增大，形态饱满，边界常不清楚。胰腺内部回声明显减低似无回声暗区，主胰管显示不清或轻度扩张，如为坏死性胰腺炎常伴有胰腺周围积液。 (二) 临床意义 超声根据声像图特征很容易诊断急性胰腺炎，但急性胰腺炎往往伴有胃肠道内大量积气，加之上腹部剧痛拒按，使胰腺显示困难而影响超声诊断。对于轻度水肿型胰腺炎因其声像图更接近正常而给超声诊断带来困难。 (三) 鉴别诊断 局限性肿大的急性胰腺炎需与胰腺癌鉴别。二者单从声像图很难作鉴别诊断，但结合病史及淀粉酶检查可作出诊断。急性胰腺炎与胃穿孔、肠梗阻等急腹症鉴别。总体来讲，三者鉴别较难，但有时通过观察膈下游离体、节段性肠腔积液及胆总管扩张、结石来作鉴别诊断。 二(慢性胰腺炎 (一) 声像图特征 胰腺大小正常、轻度增大或缩小，胰腺边界不整齐，内部回声多增强，分布不均匀，常有不规则低回声或高回声团块。主胰管呈囊状或串珠状扩张。胰管内有时有增强回声，后方伴声影，为胰管结石。如胰腺局部及周围出现无回声暗区表明有假性囊肿形成。 图3-3-3 慢性胰腺炎 ，胰管扩张伴结石 图3-3-4 慢性胰腺炎 ，胰管扩张伴结石 图3-3-5 慢性胰腺炎 ，胰腺假性囊肿形成 (二) 临床意义 超声诊断慢性胰腺炎，特别是仅表现为胰腺回声增强的慢性胰腺炎较为困难，但当伴有胰管结石及扩张时，则超声诊断慢性胰腺炎的价值大为增高。 (三) 鉴别诊断 慢性胰腺炎主要是与胰腺癌鉴别。虽然二者常难以鉴别，但通过观察肿块边界浸润情况，肝、后腹膜有无转移及动态随访观察肿块变化情况，有部分还是可以鉴别诊断的。伴有假性囊肿形成的慢性胰腺炎常需鉴别囊肿的来源。 三(胰腺癌 (一) 声像图特征 1(在胰腺癌所在部位的胰腺内出现低回声肿块，边界不整齐，轮廓不清晰，肿瘤常向周围组织呈蟹足样浸润。肿瘤较大时，癌瘤中心产生液化、坏死而呈混合性肿块。 图3-3-6 胰头癌 图3-3-7 胰体癌 图3-3-8 胰尾癌 2(胰腺癌压迫周围脏器及血管，亦可压迫胆管、胰管引起梗阻。如胰头癌可使十二指肠曲扩大，肝左叶受压移位，向后挤压下腔静脉而使其变窄，远端则出现扩张。压迫胆总管时，可使胆总管远端肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆囊及主胰管扩张。胰颈癌使门静脉、肠系膜上静脉受压移位，胰体尾部癌使肝静脉及肠系膜上动脉移位，可压迫胃、脾、左肾造影移位。 图3-3-9 胰头癌伴胰管扩张 图3-3-10 胰头癌压迫胆总管 图3-3-11 胰头癌压迫肠系膜上动脉 3(晚期胰腺癌，肝内出现转移性肿瘤，胰腺周围、腹主动脉旁出现转移性淋巴结肿大及腹水。 图3-3-12 胰尾癌，肝转移 (二) 临床意义 超声对于肿块大于1cm并向胰腺外突出的胰腺癌诊断的正确率较高，但对于肿块小于1cm且不向胰腺外突出的胰腺癌，尤其是胰腺钩突癌、胰体、尾癌诊断的敏感性和特异性均较差。由于胰头癌在整个胰腺癌中占3/4，故超声可作为诊断及早期胰腺癌筛选的首选方法之一。 (三) 鉴别诊断 胰腺癌需与慢性胰腺炎、胰腺胰岛细胞瘤及腹膜后肿块鉴别。 第四节 脾脏疾病的超声诊断 实时B型超声检查脾脏主要用于 (1) 测量脾脏大小，诊断脾脏肿大及了解 肿大淋巴结;(2) 确定脾脏内占位病变，并提供定性诊断。 一、超声解剖概述 脾脏是人体最大的淋巴、储血器官，位于左季肋区的后外方肋弓深处。脾表面分为脏面和膈面。副脾是指正常的脾脏以外，与正常脾脏结构相似，功能相同的组织。 正常脾脏声像图 一(脾脏形态 脾脏在肋间斜切面时呈半月形，外侧缘呈弧形，内侧缘内陷，为脾门。脾包膜呈光滑的细带状回声。 二(脾脏内部结构 脾实质呈低回声，一般稍低于正常，分布均匀。 三(脾脏大小 脾脏肋间斜切面，脾脏长度，即脾下极最低点到上极最高点间的距离，正常值小于12cm。脾脏厚度测量脾门至外侧缘弧形切线的连线，正常值小于4cm，脾门处脾静脉内径小于0.8cm。 图3-4-1正常脾脏声像图 图3-4-2正常脾脏声像图，显示脾脏正常血流分布 图3-4-3正常脾脏，示脾切迹 脾脏疾病超声诊断 一(脾脏肿大 (一) 在脾脏肋间斜切面时，当脾脏厚度超过4cm或脾脏长度超过12cm时，即可诊断脾脏肿大。 图3-4-4脾肿大 (二) 脾脏肿大程度判断 1(轻度肿大 仅脾脏各径线超过正常，而形态不变，脾下缘在左肋缘下2 ~ 3cm。 2(中度肿大 除脾各径线明显超过正常外，其形态亦有增大，脾下缘在左 肋缘下3cm至平脐。 3(重度肿大 脾脏失去正常形态，脾门切迹消失，周围脏器受压移位，脾下缘超过脐孔水平，有时至盆腔。 (四) 临床意义 超声测量脾脏大小是诊断脾脏肿大的首选方法。 二、脾脏占位性病变 (一)脾脏囊肿 1、声像图特征:单纯性囊肿表现为脾脏实质内单个或数个囊肿，壁薄光滑，透声佳，后方回声增强。多囊脾常合并肾、肝多囊性病变。假性囊肿多位于脾包膜下，内有细光点或带状回声，壁厚，可钙化。包虫囊肿表现为囊肿内可见子囊及孙囊的无回声区，可见头节的线条状强回声。 图3-4-5脾囊肿 图3-4-6脾假性囊肿 2、临床意义 超声诊断脾囊肿具有极高的敏感性和特异性，故为首选的诊断方法。 (二)脾淋巴瘤 1、声像图特征:表现为局限性病灶时呈单个或多个，圆形散在极低回声区，境界清楚。常为全身性淋巴瘤的一个表现。 图3-4-7脾淋巴瘤 (三)脾血管瘤 声像图特征:与肝血管瘤相似，表现为边界清晰的高回声团块无声影，可见学管进入，可见血窦。 图3-4-8脾血管瘤 三、脾先天异常 1、无脾综合症:在脾区和其他部位不显示脾脏。应与脾萎缩、游走脾、内脏转位鉴别。 2、副脾: 除了正常位置的脾脏外，尚有一个或多个与脾脏结构相似、功能相同的内皮组织存在。好发于脾门、脾血管附近，大小不一。声像图表现为脾门附近呈近似圆形或椭圆形的实质肿块，边界清晰，包膜光整，内部为均匀细点状回声，回声强度与脾相似，但与脾分界清楚、部分副脾有与脾门动静脉相通的血管分支。 图3-4-9副脾