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健康管理信息表.doc

健康管理信息表

无止境菂等待
2019-05-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《健康管理信息表doc》,可适用于医药卫生领域

健康管理信息表基本信息姓名:性别:年龄:职业:电话:婚姻状况:○未婚○已婚○离异○丧偶籍贯:地址:学历:身高:厘米体重:公斤 主诉:配餐目的:○慢性病调理○青少年营养治疗○备孕○孕期调理在用保健品:○蛋白质、氨基酸○维生素○微量元素○其它基础疾病患病与否:○高血压○糖尿病○冠心病○高脂血症○中风○肝病○肾病○慢阻肺○肿瘤○其他目前治疗:控制情况:家族史:婚育及月经史:结婚年龄:岁孕:产:是否哺乳期:○是○否月经:○正常○异常带下:○正常○异常膳食结构:面粉或大米:○很少○较少○一般○较多○很多(一般指两)肉类及肉制品:○很少○较少○一般○较多○很多(一般指两)鱼类与水产品:○很少○较少○一般○较多○很多(一般指两)蛋类及蛋制品:○不吃○半个○个○个○≥个(一般指约g)奶类及奶制品:○不吃○半杯○杯○杯○≥杯(一杯指约ml)豆类及豆制品:○很少○较少○一般○较多○很多(一般指两)新鲜蔬菜:○很少○较少○一般○较多○很多(一般指两)新鲜水果:○很少○较少○一般○较多○很多(一般指两)饮水:○≤杯○杯○杯○杯○≥杯(一杯是指约ml)饮食习惯:您平时每周早餐的次数是:○次○次○次○次您平时对食物的喜好:○咸○辣○甜○生○冷○硬○烫○油炸○油腻多选您平时吃饭的不良习惯:○吃饭时喝水○吃饭过快○吃的过饱○晚餐过晚多选运动锻炼您平均每天的工作时间是:○<小时○小时○>小时您最常用的出行方式是:○很少出行○专车○公交车或电动车○自行车○步行您平均每周劳动或者锻炼的时间:○<小时○小时○>小时您一般劳动或者锻炼的强度是:○极轻运动○轻度运动○中度运动○重度运动吸烟情况您当前吸烟情况描述是:○从不○偶尔○戒烟○吸烟(若“从不”则不需要填下两题)平均每天吸烟的支数:○<支○支○>支您总共吸烟的年数:○<年○年○>年平均每周被动吸烟的时间是:○没有○天○天○天饮酒情况您当前饮酒情况描述是:○从不○偶尔○戒酒○饮酒(若“从不”则不需要填下两题)您最常饮酒的类型:○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他平均每天饮酒的两数:○<两○两○>两您总共饮酒的年数:○<年○年○>年精神压力近年来您是否经历了重大意外:○否○是(如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等)你感觉健康状况同上一年相比:○明显提高○有提高○差不多○有下降○明细下降近两年您自己主要感觉到精神压力:○几乎没有○有一点○差不多○有下降○明细下降注:请根据近两个月的真实感受选择答案。    体格检查体重:公斤身高:厘米体质指数:胸围:厘米腰围:厘米臀围:腰臀比:面容:○急性面容○慢性面容○甲亢面容○粘液水肿头发:○稀疏○浓密○光泽○枯槁皮肤:○正常○皮疹○出血点○黄疸○弹性差○苍白唇:○正常○苍白○干裂○出血○溃疡舌:○伸舌自如○伸舌(左、右)偏○舌苔(厚、薄、黄、白、腻、腐)○舌质(淡红、红、绛、紫暗)口角:○正常○裂缝○溃疡牙龈:○正常○出血点○苍白○溃疡指趾甲:○正常○光泽○匙甲肌肉骨骼:○萎缩○正常○发达○X型腿○o型腿○偏瘫○痉挛○抽慉食欲:○正常○易饥多食○厌食睡眠:○正常○失眠○嗜睡○多梦小便:○正常○尿频○尿急尿痛○排尿困难大便:○正常○便秘○腹泻其它:    

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