举报投诉处理情况登记表

举报投诉处理情况登记表举报投诉处理情况登记表顺序号: 编号:皖卫受[ ] 号举报投诉方式来访? 电话? 传真? 来信? 电子邮件? 有关部门移交? 其他? 举报投诉类型匿名? 署名? 举报? 投诉? 尚不确定? 举报投诉时间年月日时分姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 民族: 举报投诉人联系电话: 工作单位,或住址,: 单位名称: 负责人: 联系电话: 被举报投诉人详细地址: 举报投诉内容: 提供相关证据情况:有?,详细说明,～无? 证据提供人,签名,: 经办卫生执法人员(签名): 初步及拟处理...

举报投诉处理情况登记表顺序号: 编号:皖卫受[ ] 号举报投诉方式来访? 电话? 传真? 来信? 电子邮件? 有关部门移交? 其他? 举报投诉类型匿名? 署名? 举报? 投诉? 尚不确定? 举报投诉时间年月日时分姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 民族: 举报投诉人联系电话: 工作单位,或住址,: 单位名称: 负责人: 联系电话: 被举报投诉人详细地址: 举报投诉内容: 提供相关证据情况:有?,详细说明,～无? 证据提供人,签名,: 经办卫生执法人员(签名): 初步及拟处理意见,如不予受理注明理由,: 经办卫生执法人员,签名,: 年月日审核意见: 负责人,签名,: 年月日调查:是?, 年月日,～否? 行政处罚:是?,行政处罚决定书号: ,～否? 处理结果: 经办卫生执法人员,签名,: 年月日被反馈人: 反馈方式: 反馈要点: 反馈人,签名,: 反馈日期: 年月日时分处理终结报告: 审核意见: 承办人,签名,: 负责人,签名,: 年月日年月日铜陵市卫生局卫生监督局制

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