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大苗笔记

回忆总是存在于过去
2017-09-30 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《大苗笔记doc》,可适用于自然科学领域

大苗笔记呼吸系统第一节:慢性阻塞性肺疾病病程发展(一个轴):吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病慢支肺气肿=COPD一、病因和发病机制(一)慢支、外因:吸烟:最常见主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多纤毛功能下降(黄浓痰)感染:流感嗜血杆菌及肺炎球菌简称:慢支感染球流感理化气候过敏(COPD与过敏无直接关系)、内因:自主神经功能失调:副交感神经亢进气道反应性增高呼吸道局部防御和免疫功能降低:IgA减少(二)阻塞性肺气肿、慢支炎症使细支气管部分阻塞“气体进多出少只进不出”。、慢性炎症破坏小支气管壁软骨失去其支架作用致使呼气时支气管过度缩小或缩闭导致肺泡内残气量增加。、反复肺部感染和慢性炎症、α抗胰蛋白酶缺乏或异常。一般一提到异常都是指低的。适用于其他病。二、病理生理、慢支:早期主要为小气道功能异常特点:一大一低即闭合容积大动态肺适应性降低。COPD的最大特点:不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓解)支气管哮喘是完全可逆的两者注意区别。、肺气肿:呼吸功能主要表现为残气容积增加。三、临床表现症状:慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点:细菌感染时咳黄色脓性痰且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛可出现喘息常伴有哮鸣音。题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。体征:并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RVTLC(残气容积肺总量)>触觉语颤减弱叩诊过清音。四、辅助检查呼吸功能检查、慢支:FEVFVC(一秒钟用力呼气容积用力肺活量)<(表明气流受限但不能确定是肺气肿)正常、肺气肿:RVTLC(残气容积肺总量)>五、COPD的分型:a型:气肿型(红喘型)张大爷(老年人)爱(a)穿红(红喘)衣服不穿紫衣服(无紫绀)。心功能正常(氧分压二氧化碳分压正常)。b型:支气管炎性(紫肿型)C型:其他。六、诊断鉴别诊断、诊断:()慢支:根据咳嗽、咳痰或伴喘息每年发病持续三个月连续两年以上排除其他原因“=慢支”每年持续不足三个月但有明确的客观检查依据亦可诊断。()肺气肿:桶状胸两肺透亮度增加、鉴别诊断:()支气管哮喘:一般无慢性咳嗽、咳痰史发作时两肺满布哮鸣音缓解后可无症状()支扩:杵状指X线示卷发症()肺结核()肺癌:痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查(金标准)七、COPD的概念:指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由FEVFVC降低的程度来确定折不宜长期卧床)陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合)无污染或污染很轻的开放性骨折。()手术方法切开复位加压钢板螺丝钉内固定胫骨平台骨折分型单纯胫骨外侧髁劈裂骨折外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折塌陷小于CM直接固定如大于CM需要将塌陷顶起再固定内侧平台骨折胫骨内外髁骨折平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折胫腓骨骨折解剖概要及并发症胫骨上下段两者移行交界处骨骼的形态转变是骨折的好发部位。胫骨发生骨折容易延迟愈合或不愈合。(血供不好)腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤(腓骨骨折后出现感觉异常那伤的就是腓总神经)脊柱和骨盆骨折脊柱骨折首选X线检查如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查伤员身体保持平直状态下滚动至木板上即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可人用手将伤员平直托至木板上记住要平托不让脊柱弯曲就行。对颈椎损伤的伤员要有专人托扶头部脊髓损伤脊髓震荡:和脑震荡性质差不多脊髓遭受强烈震荡后可有暂时性功能抑制发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。骨盆骨折有强大外伤史如车祸、高空坠落等容易引起血压低、休克(还有一个是股骨干骨折容易引起休克)骨盆分离和挤压试验阳性出现这个直接诊断骨盆骨折诊断仍然用X线并发症:腹膜后血肿最容易引起休克在进行腹腔手术时应注意切勿打开后腹膜血肿。腹腔内脏器损伤尿道或膀胱损伤容易并发后尿道损伤(前尿道损伤是骑跨伤)直肠损伤神经损伤主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤治疗有休克时应积极抢救有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补腹膜血肿不能打开关节脱位肩关节脱位一、临床表现及诊断前脱位最为常见Dugas(杜加)征阳性:有脱位时将患侧肘紧贴胸壁时手掌搭不到健侧肩部或手掌搭在健侧肩部时肘部无法贴近胸壁称为Dugas征阳性。只要出现这个那就是肩关节脱位~有方肩畸形用手触摸肩部原肩胛盂处有空虚感。用X线检查。二、复位方法一般采用Hippocrates法(足蹬法)复位肘关节脱位临床表现:有外伤史肘后三角失去正常关系=肘关节脱位桡骨头半脱位一、好发年龄及发生机制桡骨头半脱位多见于是岁以下的小儿二、临床表现岁以下的小儿前臂被提拉加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位三、治疗旋转法:手法复位不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部另一手托住肘部以拇指压在桡骨头部位肘关节屈曲至。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动来回数次大都可听到轻微的弹响声髋关节脱位可分为前脱位、后脱位和中心脱位以后脱位最为多见。(臂关节脱位最常见的是前脱位)二、临床表现髋关节后脱位:患肢缩短髋关节呈屈曲内收、内旋畸形髋关节前脱位:髋关节呈屈曲外展、外旋畸形。口决:外旋外展前脱位内收内旋后脱位外旋内收股骨断。髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤三、后脱位治疗提拉法(Allis法)最常用牵引回旋法(Koeher法)此法用力不当会发生股骨头骨折手外伤及断肢(指)再植手外伤这里只要记住:尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验即Froment征阳性它是检查拇内收肌瘫痪的方法手外伤的治疗:局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法早期彻底清创()清创时间越早越好力争在,小时以内。()最好在止血带控制下清创既可减少出血又使术野清晰绑止血带的地方是上臂上处()清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。正确处理深部组织损伤()污染严重外伤超过小时以上或修复技术有困难者可仅作清创和闭合伤口等创口愈合后再做二期修复。()有骨折和脱位者必须复位固定。()影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。()肌腱和神经损伤可待创口一期愈合后再作二期修复。正确的术后处理神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态术后手各关节固定于功能位。断肢(指)再植一、断肢(指)的分类切割性断肢。最易愈合辗压性断肢。撕裂性断肢。二、断肢(指)的急救处理完全性断肢(指)创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎若有大血管出血可考虑用止血带止血。(绑止血带的地方是上臂上处)不完全性断肢(指)用夹板确实固定保存断肢(指)采用干燥冷藏法将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中再放入有盖的容器中外周加冰块保存在同患者一起迅速送至医院但不能让断肢(指)与冰块直接接触以防冻伤也不能用任何液体浸泡断肢(指)。三、断肢(指)再植的适应证及禁忌证适应证()全身情况良好是断肢(指)再植的必要条件若有重要器官损伤应先抢救可将断肢(指)置于冰箱内待全身情况稳定后再植。()切割伤断面整齐再植成活率高效果较好。()再植时限:再植时限原则上是越早越好应分秒必争。一般以,小时为限上臂和大腿离断时限宜严格控制断指再植可延长至,小时。()年龄:青年人小儿应争取再植。()双侧上肢或下肢或多个手指离断:原则是先再植损伤较轻的肢体多个手指离断应先再植拇指并按其手指的重要性依次再植。周围神经损伤神经表现部位桡神经损伤垂腕肱骨髁上骨折正中神经损伤三个半手指感觉障碍猿手肱骨髁上骨折尺神经损伤爪形手肱骨髁上骨折臂丛腋丛神经损伤三角肌萎缩肱骨外科颈骨折腓总神经损伤马蹄内翻足腓骨骨折胫神经损伤勾状足股骨髁上骨折及膝关节脱位运动系统慢性疾病肩关节周围炎(五十臂)一、临床表现有自限性病程年多见于中老年女性多于男性肩部活运动性疼痛功能受限(梳头洗脸)体检肩关节以外展、外旋、后伸受限没有前臂和手的根性疼痛(有的是颈椎病)二、治疗目的:缓解疼痛恢复功能。不论病情轻重、长短均应每日进行肩关节主动活动以不引起剧痛为限。早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩可改善症状局部注射醋酸泼尼松龙可短期服用非甾体抗炎镇痛药肱骨外上髁炎(网球肘)一、临床表现伸肌腱牵拉试验(Mills征)伸肘握拳屈腕然后前臂旋前此时肘外侧出现疼痛为阳性。(打羽毛球、网球的动作)只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎二、治疗限制腕关节的活动尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。压痛点注射醋酸泼尼松龙(首选的治疗方法)对早期治疗不当病程长、症状顽固者施行伸肌总腱起点剥离松解术手部狭窄性腱鞘炎一、临床表现弹响指和弹响拇手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛握拳尺偏试验握拳尺偏腕关节时桡骨茎突处出现疼痛只要出现上面任何一个说的就是手部狭窄性腱鞘炎二、治疗局部封闭成人股骨头缺血性坏死一、病因主要与股骨颈骨折和长期应用激素有关二、临床表现髋关节活动受限其中以内旋及外展活动受限最为明显。三、治疗对单侧病变应严格避免持重胫骨结节骨软骨病一、临床特点好发于,岁好动的男孩多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛肿块为特点疼痛与活动有明显关系。(喜欢踢足球的小孩)二、治疗在岁前只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解一般无需服用止痛药也不宜局部封闭颈椎病一、颈椎病的分型及临床表现神经根型颈椎病最常见发病率最高上肢牵拉试验、压头试验阳性脊髓型颈椎病脊髓受累四肢乏力行走、持物不稳、病理征阳性交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状:如头痛视力下降心跳加速、心律不齐血压升高等椎动脉型颈椎病眩晕、猝倒口决来啦:神经根型颈肩痛牵拉压头皆阳性。手足无力束带感病理阳性脊髓型。椎动脉型常猝倒体位诱发看不清。唯交感型最复杂痛麻汗燥心失常。二、治疗颌枕带牵引:除了脊髓型以外的各型颈椎病都可以用。脊髓型颈椎病首选手术治疗腰椎间盘突出症一、临床表现好发于岁男性多见于腰,其次为腰,骶或腰,。腰痛腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状也是最先出现的症状坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛(只要从臀部到大腿的疼就是坐骨神经痛)直腿抬高试验和加强试验阳性:仰卧位伸膝被动抬高患肢在以内出现坐骨神经痛称为直腿抬高试验阳性(出现这个就是腰椎间盘突出症)神经系统表现腰腰骶肌力下降膝无力趾背伸无力足跖屈不力反射改变膝反射减弱无改变踝反射减弱确诊用CT如是要看有没有神经损伤用MRI二、诊断与鉴别诊断主要与椎管狭窄症相鉴别:椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行三、治疗非手术治疗约的病人可经非手术治疗而缓解或治愈手术治疗经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术非化脓性关节炎骨关节炎(OA)骨关节炎(OA)是关节软骨变性、完整性破坏是最常见的风湿性疾病。一、病因与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关二、临床表现好发于负重较大的关节如膝关节、髋关节。关节弹响骨关节炎(手指弹响手部狭窄性腱鞘炎)疼痛休息可以缓解称为休息痛、静止痛晨僵:晨僵提示滑膜炎的存在时间比较短暂一般不超过分钟第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。三、治疗首选对乙酰氨基酚在内科治疗无效时间长症状重的可以行人工关节置换术强直性脊柱炎在运动系统里面只要出血骶髂关节出问题了考的就是强直性脊柱炎晚期脊柱呈典型的竹节样改变疼痛特点:静止痛、活动后反而减轻实验室检查:患者HLAB阳性类风湿关节炎(RA)一、病因和发病机制RA发病与CD淋巴细胞有直接关系是滑膜组织发生的慢性炎症二、临床表现晨僵病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间(大于小时)的僵硬它也是类风湿关节炎的活动的指标。疼痛与压痛最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节呈对称性最早侵犯的是近侧指间关节。关节肿胀关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形关节外表现类风湿结节是最常见的关节外表现多位于关节隆突部及受压部位皮下其大小不一结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统心包炎等但是肾脏受累少见(肾脏受累常见于系统性红斑狼疮)三、实验室和其他检查C反应蛋白:它的增高说明本病的活动性。类风湿因子(RF):阳性不一定都是RARA病人也不一定都是阳性X线检查I期关节周围软组织的肿胀II期关节间隙狭窄III期关节面破坏晚期关节半脱位纤维化和骨性强直四、诊断标准和鉴别诊断诊断标准符合以下项中项者可诊断为RA记住“结节拍片阳”晨僵持续至少每天小时对称性关节肿有个或个以上的关节肿这些诊断需具备点这次症状出现周以上结节有类风湿结节拍片阳X线改变(有骨质疏松和关节间隙狭窄)五、治疗RA治疗没有好的办法目的是减轻症状、延缓病情进展非甾体抗炎药糖皮质激素改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤(MTX)柳氮磺胺吡啶青霉胺雷公藤总苷硫唑嘌呤环孢素等生物制剂肿瘤坏死因子α拮抗剂、CD单克隆抗体(美罗华)是治疗RA最有效的药物外科手术治疗关节置换痛风病因就是高尿酸血症一、临床表现急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病疼痛剧烈(常由饮酒诱发)秋水仙碱治疗关节症状可以迅速缓解二、实验室及其他检查关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶(确诊)三、治疗一般治疗控制饮食总热量限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入适当运动防止超重和肥胖每天饮水ml以上以增加尿酸的排泄慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药避免诱发因素积极治疗相关疾病等。急性痛风性关节炎期的治疗用秋水仙碱骨与关节感染化脓性感染急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌一、临床表现儿童多见好发于胫骨上段和股骨下段起病急骤有寒战高热早期患区剧痛肢体半屈曲状局部水肿压痛严重时可发生病理性骨折二、诊断局部分层穿刺具有重要的诊断价值X线检查:起病后天内的X线检查往往无异常发现(早期不能发现病变)三、治疗抗生素治疗大剂量联合应用应连续使用周手术治疗()目的:引流脓液减少毒血症症状阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。()时机:宜早最好在抗生素治疗后,小时仍不能控制局部症状时进行手术。()手术方法:在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗四、慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证有三大症状:经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎X线片早期有虫蛀状破坏晚期死骨表现为完全孤立的骨片。治疗用手术五、化脓性关节炎的诊断和治疗诊断多见于儿童好发与髋、膝关节起病急骤有寒战高热等症状病变关节迅速出现疼痛与功能障碍结核脊柱结核脊柱结核是最常见的全身关节结核其中以腰椎的发病率最高一、临床表现低热、盗汗疼痛是最先出现的症状变部位有压痛及叩痛活动受限和畸形:腰椎病变可有拾物试验阳性。捡地上东西时不能弯腰。寒性脓肿是少数患者就医的原因二、影像学检查X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊或腰大肌阴影增宽饱满或局限性隆起。三、治疗非手术治疗就是抗结核药物治疗为主手术治疗术前必需使用抗结核治疗周以上术后还需继续抗结核治疗髋关节结核儿童多见单侧性的居多一、临床表现“”字试验髋关节过伸试验托马斯征只要出现这个试验阳性指的就是髋关节结核二、影像学检查X线可以看到髋关节间隙变细变窄边缘性骨破坏。三、治疗抗结核药物治疗一般维持三年骨肿瘤骨软骨瘤属于良性没有特异临床表现主要长在长骨干骺端。骨软骨瘤是骨生长方向的异常X表现为:窄小或宽广的蒂与骨相连治疗一般无需治疗只有压迫周围血管神经或有关节功能障碍及恶变者应手术治疗(也就是说出现了局部症状了就需要手术)瘤样病损一、骨囊肿好发于长管状骨的干骺端X线出现外界清楚的透亮区只要出现这个就是骨囊肿二、动脉瘤性骨囊肿好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱X线也是外界清楚的透亮区但是要加上内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。三、骨纤维异样增殖症X线显示受累处膨胀变粗皮质骨变薄髓腔扩大呈磨砂玻璃状潜在恶性骨肿瘤骨巨细胞瘤好发年龄,岁主要症状为疼痛和肿胀典型X线表现为呈肥皂泡样改变以手术治疗为主采用切除灭活术恶性骨肿瘤一、骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤多见于青少年好发于长骨干骺端肿瘤表面皮温增高静脉怒张出现这个就是骨肉瘤X线见Codman三角、日光射线征、骨膜反应X线呈葱皮现象多见于尤文肉瘤治疗化疗手术化疗转移性骨肿瘤常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等核素骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法总结:各种骨肿瘤的X线征骨肿瘤类型骨软骨瘤骨囊肿动脉瘤性骨骨纤维异样骨巨细胞瘤骨肉瘤尤文肉瘤囊肿增殖症X线特征表现窄小或宽广外界清楚的外界清楚的磨砂玻璃状呈肥皂泡样Codman三角、葱皮现象的蒂与骨相透亮区透亮区蜂窝改变日光射线征、连状或泡沫状骨膜反应运动系统疾病与对应体征疾病名称特殊体征骨折畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感锁骨骨折健侧手托住肘部头部向患侧倾斜伸直型骨折(Colles骨折)银叉、枪刺样畸形骨盆骨折骨盆分离和挤压试验阳性肩关节脱位Dugas(杜加)征阳性、方肩畸形手外伤尺神经损伤夹纸试验阳性肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验(Mills征)手部狭窄性腱鞘炎弹响指和弹响拇、握拳尺偏试验颈椎病(神经根型)上肢牵拉试验、压头试验阳性腰椎间盘突出症直腿抬高试验、加强试验阳性骨关节炎关节弹响、方形手强直性脊柱炎竹节样改变类风湿关节炎关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形脊柱结核拾物试验阳性髋关节结核“”字试验阳性、髋关节过伸试验阳性、托马斯征其他(分左右)第节:无菌技术(P)一、灭菌、消毒概念和方法灭菌是指杀灭一切活的微生物。(范围更广)而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物(消灭不了芽胞的)常用的灭菌、消毒法:高压蒸气法应用最普遍效果亦很可靠主要是敷料消毒。煮沸法火烧法只用于金属器械药液浸泡法新洁尔灭浸泡分钟。甲醛蒸气熏蒸法二、手术洗手方法和原则肥皂水刷手法()先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。()再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上cm按照这个方法洗遍在肘上每遍较前低cm()将手臂浸泡在的酒精桶内分钟范围至肘上cm。碘伏刷手法()用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上cm刷两遍共分钟。()用流水冲净无菌纱布擦干。()最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍三、不同手术区消毒范围和原则消毒范围至少要包括切口周围cm的区域四、手术中的无菌原则手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后手不能接触有菌地带。不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。手术中如手套破损或接触到有菌地方应更换无菌手套。在手术过程中同侧手术人员如需调换位置一人应先退后一步背对背地转身到达另一位置。做皮肤切口以及缝合皮肤之前需用酒精再涂擦消毒皮肤一次切开空腔脏器前要先用纱布垫保护周围组织以防止或减少污染。手术进行时不应开窗通风或用电扇室内空调机风口也不能吹向手术台。第节:围手术期处理(P)一、术前准备概念手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。目的()急症手术什么肠破裂脾破裂手术()限期手术:恶性肿瘤的手术不是很急但是越早越好。()择期手术:有充分的时间来准备手术如溃疡病的胃大部切除术甲状腺打不切除术一般准备()心理准备()生理准备预防感染术中严格按照无菌原则手术操作要轻柔减少组织损伤是防止感染的重要环节。下列情况要预防性的使用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区的手术胃肠道手术操作时间长的大手术污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者癌肿手术心血管手术人工制品植入术脏器移植术。()胃肠道准备非胃肠手术病人术前小时禁食术前小时禁水目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。()如有发热(超过度)或女病人月经来潮延迟手术手术前取下活动牙齿。()热量、蛋白质和维生素:术前一周左右根据不同状态经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值(REE)约增加。特殊准备()高血压病人血压在mmHg以下时可以手术术前不用降压药。()心脏病手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。急性心梗个月内不行手术心衰控制周可以手术()肾脏疾病轻、中度肾功能损害者经过内科处理都能较好的耐受手术重度肾功能损害者只要在有效的透析疗法处理下也可以耐受手术。()肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足病人外凡是正在应用或在,个月内曾应用激素治疗超过,周者可在手术前日开始改为氢化可的松静滴每日mg手术当日给mg手术后每日,mg直至手术应激过去后便可停用。()糖尿病将病人血糖稳定于轻度升高状态(,mmolL)、尿糖,就可以手术不是非得降到正常再手术任何一个糖尿病需要手术无论是术前术后都改为胰岛素。二、术后处理引流乳胶片引流术后,天拔除烟卷引流术后小时才能拔除T型管需周以上如果拔管过早纤维管道尚未形成会使胆汁流入腹腔发生腹膜炎。卧位()全身麻醉未清醒的应平卧头偏向一侧防止误吸。()头颅手术无休克昏迷的用度头高脚低位()颈胸部手术用高半坐位有利于呼吸和引流()腹部手术用低半坐位减少腹部张力()休克的病人用下肢抬高度、头躯干抬高度的体位。卧位:全麻平颈胸高腹部低、各种不适的处理()疼痛手术后最常见的症状()恶心、呕吐常为麻醉反应所致麻醉作用消失后即可停止()腹胀()呃逆、胃肠道术后天可以饮水、进流食(或肛门排气后也可以进流食)天进普通饮食。缝线拆除头、面、颈部在术后,天拆线下腹及会阴部,天上腹部、背部和臀部,天四肢,天减张缝线天拆除。血流丰富拆线块不丰富拆线慢~头面颈下腹会阴胸上背臀两四肢两减(四肢两个天、减张两个天)切口及愈合的分类清洁切口用可能污染切口用污染切口用“”屈氏韧带分上下消化道上“”表示如“”表示如胃大表示如阑尾穿孔消化道可能污染下消化道甲状腺大部切除部切除术切口是污染术以上下消化道分污染和可能甲级愈合用“甲”表示I甲II甲III甲污染指愈合良好的切口三、术后主要并发症:最常乙级愈合用“乙”表示I乙II乙III乙见的是疼痛指愈合处有炎性反应术后出血胸腔手术后每如红肿、硬结、血肿、小时引流出血液超过ml积液等但未化脓就提示有内出血(进行性血胸是每小时ML持续小丙级愈合“丙”表示I丙II丙III丙时)指切口化脓需作切开发热是术后最常见的症引流的切口状术后小时内发热为非感染性发热正常的。术后,日的发热最有可能的原因是感染。术后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪协助病人坐于床沿或立起排尿下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等使病人自行排尿。如果还不行必要时可行导尿术如导出的尿液量ml以上应留导尿管,天有利于膀胱功能的恢复。恶心、呕吐:常为麻醉反应所致。呼吸系统并发症肺膨胀不全(肺不张)多见于上腹部手术要鼓励病人深呼吸咳嗽解除支气管阻塞。切口裂开多发生在术后周内常见于腹腔内压力骤然增高如腹胀、咳嗽等处理为减张缝合(天拆线)水、电解质代谢和酸碱平衡失调体液分为:细胞外液男性占体重女性占体重细胞内液占体重电解质:细胞里面的是K细胞外面的是Na细胞内外液的渗透压均为,mmol,LHCHC是人体内最重要的缓冲系统它使体内PH值保持在左右。正常人每日需要水ML气管切开的病人每日呼吸失水约ml肾脏在水调节中起主要作用是维持机体体液平衡的主要器官为了不使肾脏处于超负荷状态每日尿量至少ml。水和钠的代谢紊乱一、等渗性缺水:不出现口渴切记。又称急性或混合性缺水。由于短期失水此时水和钠成比例地丧失因此血清钠仍在正常范围细胞外液的渗透压也可保持正常。病因消化液的急性丧失如肠外瘘、大量呕吐等体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等反复大量放胸、腹水等。等渗性缺水反正记住是急性短期失水就可以了。临床表现等渗性缺水绝对不会出现口渴主要就是外周循环血量不足表现为:有恶心、厌食、乏力、少尿等但不口渴。舌干燥眼窝凹陷皮肤干燥松弛。短期内体液丧失量达到体重的即丧失细胞外液的患者则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的,时则可有严重的休克表现诊断依据病史中有消化液或其他体液的大量丧失及表现。血清Na、Cl正常。(血清Na正常值是mmol,L)治疗静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水首选平衡盐溶液单用等渗盐水大量输入后有导致血Cl过高引起高氯性酸中毒的危险。在纠正缺水后排钾量会有所增加血清K浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低故应注意预防低钾血症的发生。所以要补钾二、低渗性缺水:区别于等渗缺水看NA又称慢性或继发性缺水也不会出现口渴此时水和钠同时缺失但失钠多于缺水故血清钠低于正常范围(小于mmol,L)细胞外液呈低渗状态。病因胃肠道消化液持续性丢失例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻临床表现轻度缺钠者血钠浓度在,mmol,L中度缺钠者血钠浓度在,mmol,L重度缺钠者血钠浓度在mmol,L以下诊断只要血钠低于mmol,L就是低钠血症尿比重也是降低的。治疗用高渗盐水来治疗。用氯化钠溶液。三、高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失但因缺水更多故血清钠高于正常范围细胞外液的渗透压升高。只要出现了口渴那就是高渗性缺水。病因摄入水分不够水分丧失过多如高热大量出汗、大面积烧伤临床表现只要记住口渴()轻度缺水者除口渴外无其他症状缺水量为体重的,()中度缺水者有极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥皮肤失去弹性眼窝下陷。常有烦躁不安缺水量为体重的,。()重度缺水者出现昏迷。缺水量超过体重的诊断看血钠血钠浓度升高在mmol,L以上治疗静脉滴注葡萄糖溶液或低渗的氯化钠溶液补充已丧失的液体血钾的异常正常血钾浓度为,mmol,L。一、低血钾症病因长期进食不足应用呋塞米补液患者长期接受不含钾盐的液体呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等钾向组织内转移总结一下:饭少利尿呕吐转移碱中毒在这里要明白一个概念酸中毒引起的高血钾碱中毒引起的低血钾(酸高钾碱低钾)低氯低钾碱中毒临床表现早期的临床表现是肌无力一说以四肢肌无力起病考你的就是低血钾。诊断血钾浓度低于mmol,L有确诊意义心电图改变为早期出现T波降低随后出现ST段降低、QT间期延长和U波(出现U波就是低血钾)治疗()病因治疗()补钾是采取总量控制分次补给每天补钾一般不超过g补钾浓度不超过。力争,天内纠正低钾。()尿量超过ml,h后才补钾。二、高钾血症血钾浓度超过mmol,L即为高钾血症。病因记住酸中毒。诊断心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长随后出现QRS增宽。没有U波啊高钾治疗)保护心脏:葡萄糖酸钙)断气援军:碳酸氢钠)葡萄糖溶液及胰岛素)使用后无效透析酸碱平衡的失调pH正常范围(,)腹泻酸中毒呕吐碱中毒一、代谢性酸中毒病因碱性物质丢失过多如腹泻酸性物质过多如休克致急性循环衰竭、组织缺氧、乳酸大量产生肾功能不全临床表现最突出的表现是呼吸变得深而快诊断做血气分析血液pH下降<治疗在处理时主张宁酸勿碱。对血浆HC低于mmol,L和pH,的重症酸中毒患者应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液二、代谢性碱中毒病因胃液丧失过多如严重呕吐缺钾pH>为碱中毒(治疗以治疗原发病为主第节:外科病人的营养代谢(P)外科病人的营养需求一、首先记住几个数字:正常人每天每公斤体重需要kcal热量合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要kcal热量kcal=KJ营养状态的评定:体重、蛋白、淋巴细胞‘和血小板无关人体测量:体重、上臂周径三甲基组氨酸测定内脏蛋白测定血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白前白蛋白淋巴细胞计数:周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。这里记住三个词就可以了:体重蛋白和淋巴细胞二、创伤与感染的代谢变化与营养需求对糖的利用率下降容易发生高血糖、尿糖。蛋白质分解加速尿氮排出增加出现负氮平衡。糖异生活跃脂肪分解明显加快。创伤感或感染的病人没有进食代谢蛋白质创伤感或感染的病人处理葡萄糖的能力下降也就是说创伤感或感染的病人代谢的是蛋白质创伤感或感染后进食的病人代谢的是葡萄糖外科病人的营养补充肠内营养容易发生误吸的并发症肠外营养容易发生糖代谢异常和感染(感染的处理:拔出导管)的并发症一、肠外营养适应证()不能正常进食()严重烧伤和严重感染()溃疡性结肠炎()坏死性胰腺炎肠外营养的方法(途径)()周以内的(短期的)采用周围静脉补给:,氨基酸和葡萄糖或氨基酸、,脂肪乳剂。()长期的应采用中心静脉插管导管置入途径:颈内静脉和锁骨下静脉。()氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为:。()每日营养液要求氮(g)和热量之比为:,kJ(:,kcal)并发症及防治糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。感染性并发症:导管性脓毒症表现为突寒战、高热发现后立即更换输液器和营养液并分别抽血和取营养液作细菌培养如果小时后仍有发热应拔去导管如果小时后发热仍不退应采取用抗生素二、肠内营养能肠内的绝不不用肠外营养最常见的并发症为误吸还可以有腹泻腹胀。挤压综合征挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压在解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(酸中毒所以需要补碳酸氢钠)为特点的急性肾功能衰竭。肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要条件所以只要出现肌红蛋白尿说的就是挤压综合征一一对应(题眼):肌红蛋白尿挤压综合征有明显酸中毒饮用碱性饮料不能进食者可用等渗盐水加入碳酸氢钠溶液静脉点滴。(结合上面的就可以明白)第节:外科感染(P)概论一、感染发生的原因病菌有粘附因子侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度致病菌的作用人体易感染的因素里记住一个条件感染:就是在全身抗感染能力降低的条件下本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分为特异性感染和非特异性感染结核病、破伤风、气性坏疽、真菌这几个就是特异的其它的全都是非特异的特异性的记忆:凤(破伤风)姐(结核病)真(真菌)坏(气性坏疽)软组织急性感染与手部急性化脓性感染一、疖疖和痈的致病菌都是金黄色葡萄球菌。疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染多个毛囊的就是痈面部特别是上唇和鼻部周围的疖处理不当可引起颅内感染叫危险三角(鼻根到两嘴角)。临床表现就是红、肿、热、痛局部出现一个小硬结治疗局部治疗为主一般不需要全身治疗局部用硫酸镁湿热敷二、痈它的致病菌也是金黄色葡萄球菌多个毛囊的化脓性感染(疖是单个)治疗主要是局部切开一般用“”、“”或“川”形切口都可以切口应超出炎症范围。但是唇痈可有导致海绵窦血栓形成的危险留斑痕了所以不能切开。治疗:局部用硫酸镁湿热敷三、皮下急性蜂窝织炎致病菌主要是溶血性链球菌皮肤、肌肉、阑尾都是其好发部位。四、丹毒致病菌是β,溶血性链球菌也称流火好发部位:它侵犯的是网状淋巴管临床表现就是皮肤出现红疹发红火烧样痛还可以有象皮肿(题眼)。处理休息抬高患肢。局部用硫酸镁湿热敷全身应用抗菌药物首选青霉素。六、脓性指头炎致病菌多为金黄色葡萄球菌典型特点:剧烈跳痛下垂时加重。一旦出现跳痛就说明指头的张力明显增高即应做切开引流也是做一个纵形切口或对口引流五、新生儿皮下坏疽致病菌为金黄色葡萄球菌好发于枕、颈、臂、腿和会阴临床特点(典型表现):皮下空虚、皮肤漂浮(一一对应题眼)出现这个的词就是想到皮下坏疽。其它还有病儿发热、哭闹和拒食甚至有昏睡。开始局部皮肤发红稍有肿胀界限不清局部皮肤出现多个水泡并逐渐融合等全身性外科感染:金葡菌==脓稠黄色、不臭、伴有转移性脓肿溶血性链球菌==易引起败血症不发生转移性脓肿、脓液量多淡红稀薄绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)==大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味变形杆菌==脓液稠有粪臭味拟杆菌==脓液恶臭发黑普通细菌培养阴性破伤风杆菌==不会引起败血症引起毒血症全身化脓性感染细菌入血=菌血症细菌毒素=败血症化脓性细菌引起的败血症=脓血症败血症脓血症大量的毒素=脓毒血症特殊性感染一、破伤风破伤风是毒血症致病菌为破伤风杆菌(革兰阳性厌氧性芽胞杆菌)。它靠的是外毒素使人致病。临床表现:首先出现的是肌肉收缩最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容牙关紧闭、弓反张状等首发症状:咀嚼肌痉挛(咬肌痉挛也对)最严重的是:呼吸肌痉挛诱因:声光刺激治疗:类毒素(就是预苗):由于预防(被动免疫)破伤风抗毒素:明确有破伤风感染了用量小孩以前打过预苗的在十年内现在有外伤了只需注射毫升的类毒素就行了超过十年用抗毒素(TAT)破伤风病人怕声光刺激(特别怕水声的是狂犬病)预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。如果明确有破伤风感染就要注射破伤风抗毒素(TAT),U(只在早期有效)二、气性坏疽的病原菌、临床表现、诊断、防治气性坏疽的致病菌是梭状芽胞杆菌(也属厌氧菌)临床表现为:皮下坏死、有积气、可触及有捻发音皮肤出现大理石花纹预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法就是彻底清创治疗病变区应做广泛多处切开药物治疗首选青霉素大剂量(每天应在万U以上)氨基糖苷类抗生素对这个没有用大苗老师月日第讲:第节:创伤和战伤(P)按伤后皮肤是否完整分:闭合伤(挫扭挤压震荡伤)、开放伤清创应争取在伤后小时内进行。清创时清除皮缘mm火器伤清创也争取在伤后小时内进行但一般不作一期缝合只能开放伤口引流日后根据情况行延期缝合。第节:烧伤(分)(P)热烧伤烧伤可以引起局部坏死、感染和休克其中休克是烧伤最常见的死亡原因。一、伤情判断烧伤面积的计算()九分法就是把人体表面分成个(会阴)上肢包括:手、前臂、上臂口决:、前后会阴捂()热屁股得脚气()小腿大妇女臀足一样细大顺笑嘻嘻~儿童要算计头重脚轻要注意。:指是的头颈部(发面颈)各占加起来:指双上肢指双手指双前臂指双上臂加起来为两个()前后会阴:指躯干前躯干点后躯干占加上会阴占加起来正好是个()捂()热屁股得脚气()小腿大:指双下肢双臀双足占双小腿占双大腿占加起来个()妇女臀足一样细大顺笑嘻嘻:妇女双臀和双足都一样各占儿童要算计头重脚轻要注意:儿童的头要在的基础上(年龄)儿童的的双下肢要在成人的基础上(*)(年龄)()手掌法指患者的手掌并指面积作为体表面积的来估计。二、烧伤深度的识别采用三度四分法分为为、浅、深和红斑性有水泡其它几度都没有水泡。浅有水泡且剧痛水泡去掉后创面红白相间以红为主(创面红润)深水泡去掉后创面红白相间以白为主并且有水泡还有网状血管栓塞焦伽没有水泡烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。出现任何一个词说的就是三、烧伤严重性分度轻度烧伤:以下烧伤总面积在以下中度烧伤:烧伤面积,或烧伤面积不足重度烧伤:总面积,或烧伤面积,或、烧伤面积虽不达上述百分比但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤:总面积以上或烧伤以上或已有严重并发症。口决:一个二个三个二个三(里面的中文一二三指的是烧伤多少度里面的数学数字指烧伤面积百分比)轻度烧伤一个:以下烧伤总面积在以下中度烧伤二个三个:烧伤面积,或烧伤面积不足重度烧伤二个三:烧伤面积,或烧伤面积,特重烧伤超过重度就是特重度啦轻度、中度、重度他们是或者的关系就高不就低四、初期处理与补液方法烧伤的病人的衣服处理:剪开衣服烧伤最常见的死亡原因:休克烧伤的合并症:感染初期处理:烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤以上要清创和抗休克。()浅水泡皮要保留。()深水泡要去掉创面再用内层油质纱布外层吸水敷料均匀包扎()面、颈与会阴不用包扎要显露。暴露疗法、不用全身抗生素要切开焦痂补液方法:第一个小时补液:成人:每烧伤面积应补胶体和电解质液共ML(系数)儿童、婴儿:每烧伤面积应补胶体和电解质液共ML(系数)中重度电解质液(晶体液)和胶体比例为:特重度电解质液(晶体液)和胶体比例为:上面的都是补的额外量下面还在补基础需要量不分成人儿童都是补ML(补糖水)成人系数是儿童的是生理需要量:小时补ml补糖水额外丢失量:晶体液和胶体液晶体液指盐水胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆第一个小时需要补的就是:生理需要量额外丢失量前个小时输一半后个小时补另一半第一个小时补液公式为:体重×烧伤面积×=额外补液量=补液总量第二个小时需要补的就是:生理需要量(ml)第一个小时额外丢失量的一半举例:一个烧伤面积体重KG的病人第一个小时额外补液量公式为:××=ML其中晶体液和胶体液按比例:来算就是:晶体液补ML胶体液为ML再加上基础需要量:=ML就是第一个小时补液总量第二个小时补液:晶体液和胶体的量为前一个小时的一半基础需要量不变电烧伤电烧伤主要损害的是心脏电烧伤小时以后入口处周围开始发红范围逐渐扩大局部皮肤或肢端发生坏死肢体肿胀向近侧或外周蔓延。第节:肿瘤概论恶性肿瘤来自上皮组织者称为癌来于间叶组织者为肉瘤胚胎性肿瘤称母细胞瘤某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。恶性肿瘤一、诊断病史特点儿童多为胚胎性肿瘤或白血病青少年肿瘤多为肉瘤癌多发生于中年以上但青年癌往往发展迅速。恶性黑色素瘤是恶性程度最高的体表肿瘤实验室检查()碱性磷酸酶(AKP)升高见于骨肉瘤、肝癌()酸性磷酸酶升高见于前列腺癌()乳酸脱氢酶升高见于肝癌()癌胚抗原(CEA)结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高它主要是监测复发的()胚胎抗原(AFP)见于肝癌还可以见于畸胎瘤()抗EB病毒壳抗原的IgA抗体见于鼻咽癌()α酸性糖蛋白增高见于肺癌()PSA特异抗原见于前列腺癌恶性肿瘤确诊用病理活检。二、分期与转移分期多采用TNM分期法T代表肿瘤大小N代表淋巴转移M代表远处转移转移方式()直接蔓延()淋巴道转移()种植性转移:肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移最多见的是胃癌种植到盆腔。()血道转移腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺肺癌可随动脉系统而至全身播散到骨、脑等。三、治疗和预防早期诊断和治疗是提高恶性肿瘤疗效的关键环节良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主保持边缘的阴性。癌症三级止痛阶梯治疗方案从小剂量开始视止痛效果渐增量。手术切除肿瘤是目前最有效的办法化学疗法目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。化疗效果较好歌诀:原来急性淋巴容易化疗治愈。药物分类:()细胞毒素类药物(烷化剂):如环磷酰胺(骨髓抑制)、氮芥()抗代谢类药:如,氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。()抗生素类:如丝裂霉素、阿霉素(常引起心脏毒性)、争光霉素、更生霉素等。()生物碱类:长春新碱(常引起周围神经炎)口决:细胞毒胺芥代谢嘧啶苷霉素抗生素生物长春碱放射治疗()高度敏感:淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。()中度敏感:鳞癌、()低度敏感腺癌、骨肉瘤等。放射治疗的副反应为抑制骨髓白细胞减少血小板减少皮肤粘膜改变及胃肠道反应等第节:乳房疾病(P)乳房解剖、生理和检查乳液颜色区别的口诀:红褐乳状瘤黄绿乳增生一、乳房的解剖乳腺有,个腺叶壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位二、乳房检查乳房皮肤:只要出现橘皮样变(淋巴管受累)、酒窝征(累及Cooper韧带)说的就是乳腺癌乳头溢液的病因血性溢液多见于乳管内乳头状瘤(好发壶腹部)乳房特殊检查方法()乳房X线检查:钼靶X线摄影干板静电摄影:优点:对钙化点分辨率较高。具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作()活组织病理检查:确定肿块性质的最可靠方法包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。急性乳腺炎一、病因全身抗感染能力下降乳汁淤积最重要乳头发育不良乳汁过多或婴儿吸乳少乳管不通畅。就是堵了细菌入侵:金黄色葡萄球菌为主要致病菌。好发人群:哺乳期妇女、产后两个月的妇女二、临床表现局部红肿热痛形成脓肿。全身有寒战、高热三、治疗患侧暂停哺乳健侧一般不停止哺乳脓肿形成后应及时切开引流()取放射状或轮辐状切口()如果靠近乳晕要用弧形切口()深部(乳房后)脓肿选择下缘弧形切口乳腺囊性增生病:单纯肿块周期疼痛一、概述常见于,岁一般岁的女性出现乳房胀痛考的就是腺囊性增生病。二、临床特点题眼:主要为乳房胀痛和乳房肿块具有周期性即月经前期症状加重月经过后缓解。跟月经有关系的乳房胀痛肿块那就是乳腺囊性增生病。三、治疗没有什么好的治疗随诊观察一下。乳房纤维腺瘤:单纯肿块无疼痛一、临床特点好发年龄,岁无明显自觉症状包块增大慢、质韧、边界清楚、易推动、表面光滑、二、治疗手术切除是惟一的治疗方法注意是要完整切除肿块连同其包膜和周围少量正常腺体组织一并切除切除组织需做病理检查。乳腺癌:单纯肿块疼痛橘皮好发于岁以上的女性浸润性特殊癌:包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。一、临床表现好发部位:乳房外上象限(所有乳腺疾病都好发于上象限)乳腺癌来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮。二、临床分期临床表现()酒窝征:累及Cooper韧带(乳房悬韧带耻骨梳韧带)可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。()桔皮征:皮下淋巴管被癌细胞阻塞引起淋巴回流障碍出现真皮水肿。()乳头回缩凹陷()晚期还可以出现铠甲胸一一对应(题眼)酒窝征或者桔皮征或者乳头回缩凹陷乳腺癌特殊类型乳腺癌()炎性乳癌:恶性程度较高病情进展快炎症的症状癌症的症状整个乳房出现红肿热痛。()湿疹样癌(Paget病)湿疹癌症症状乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。临床分期TTTT,记忆:TT代表肿瘤大小T:原发癌瘤未查出Tis:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌)T:癌瘤长径cmT:癌瘤长径,cmcmT:癌瘤长径,cm炎性乳癌亦属之T:癌瘤大小不计但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)N记忆:N同侧无N有动N溶合N淋巴转移N:同侧腋窝无肿大淋巴结N:同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动N:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合或与周围组织相连N:有同侧胸骨旁淋巴结转移MM:无远处转移M:有锁骨上淋巴结转移或远处转移根据以上情况进行组合可把乳癌分为以下各期:期:TisNM期:TNM记忆:只有T期:T,NMTN,MTNM期:T,NMTN,MT任何NM任何TNM记忆:NTN期:包括M的任何TN。三、治疗(一)手术治疗经典Halsted乳腺癌根治术:乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。扩大根治术在根治术的基础上同时清除胸骨旁淋巴结适用于疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。改良根治术早期癌小无转移的保留胸大肌或胸大小肌适用于:期期(二)综合治疗术后化疗可改善生存率应于术后早期应用治疗期个周期化疗方案为:CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案、CAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)、ACMF(阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)O长春新碱内分泌治疗术后激素受体(ER、PR)检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据首选的药物是三苯氧胺第节:风湿性疾病概论(P)一、概念风湿性疾病是一组肌肉骨骼系统疾病包括弥漫性结缔组织病(CTD)及各种病因引起的关节和关节周围软组织包括肌、肌腱、韧带等的疾病。二、分类弥漫性结缔组织病(CTD)如:系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化病(SSc)、多肌炎,皮肌炎(PM,DM)歌诀:干(原发性干燥综合征)湿(类风湿关节炎)硬(系统性硬化病)朗(系统性红斑狼疮)肌(多肌炎,皮肌炎)脊柱关节病如:强直性脊柱炎(AS)、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变如:骨性关节炎(OA)三、病理特点不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织如RA为滑膜炎AS为附着点炎SLE为小血管炎pSS为唾液腺和泪腺炎PM,DM为肌炎血管炎为大、中、小动脉和静脉炎A为关节软骨变性SSc为皮下纤维组织增生四、辅助检查自身抗体()抗核抗体(ANA)谱SLE抗SM、抗双链DNA干燥综合征抗SSA和抗SSB抗体肌炎皮肌炎抗JO抗体系统性硬化病抗SC抗体()类风湿因子(RF)见于的类风湿关节炎患者()抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)见于血管炎尤其是Wegener肉芽肿()抗磷脂抗体血管栓塞、自发性流产等有关第节:系统性红斑狼疮(至少分)(P)一、病因和发病机制病因和发病机制与遗传、性激素、环境等多种因素有关。一般好发于青年女性。目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制二、临床表现皮肤与粘膜有皮肤病损面颊部蝶形红斑盘状红斑光过敏(被太阳晒后出现皮肤经斑)浆膜炎占可以引起胸膜炎、心包炎或腹膜炎关节与肌肉为SLE常见的症状多累及近端关节如腕、足、膝、踝无骨质破坏与畸形肾脏几乎所有患者的肾组织均有病理变化有临床表现者约肾脏损伤造成尿毒症死亡是SLE的常见原因。心血管心包炎常见但不会发生心包压塞。还可以出现瓣膜赘生物称为LibmanSack心内膜炎三、免疫学检查抗核抗体ANA阳性率高特异性低记忆:抗双链DNA(dsDNA)抗体特异性达敏感性与病情活动有关。记忆:活动活动。D打头的抗体抗Sm抗体SLE的标记性抗体特异最强特异性达。与活动无关记忆:标记的英文是:mark。带m的抗体一一对应(题眼):累及至少个系统系统性红斑狼疮红斑系统性红斑狼疮三个抗体中出现一个系统性红斑狼疮四、治疗药物治疗糖皮质激素首选的药物免疫抑制剂用于严重的和糖皮质激素的患者合并有狼疮性肾炎必须在糖皮质激素的基础上加用免疫抑制剂常用环磷酰胺目的:保护肾脏第节:中毒(P)总论一、病因和发病机制职业性中毒:常见的中毒途径是呼吸道生活性中毒:常见的中毒途径是消化道二、临床表现瞳孔扩大:见于阿托品中毒。瞳孔可缩小:见于有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。呼吸气味:()呼吸有有蒜味:机磷杀虫药中毒()呼吸有苦杏仁味:氰化物中毒以往知道扩展:呼吸恶臭味:肺脓肿呼吸有氨臭味:肝性脑病呼吸有烂苹果味:酮症酸中毒三、治疗和预防治疗原则是:即终止接触毒物迅速清除进入体内被吸收或尚未吸收的毒物。清除尚未被吸收的毒物:()催吐患者神志清楚且能合作时饮温水ml刺激咽后壁或舌根诱发呕吐()洗胃一般在服毒后小时内洗胃有效。即使超过小时仍有洗胃的必要服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张服毒的患者不宜进行洗胃洗胃液总量一般L甚至可用到L()导泻用硫酸镁导泻不宜用油类泻药。()灌肠特殊解毒药铅猛中毒地酸二钠钙砷、汞、锑中毒二巯基丙醇亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症亚甲蓝(美蓝)氰化物中毒亚硝酸盐硫代硫酸钠老鼠药中毒氟乙酰胺歌诀:铅锰二钠钙砷汞锑二巯高铁亚甲蓝氰化亚硝盐氟乙鼠乙胺(考一分)急性有机磷杀虫药中毒一、病因和发病机制有机磷杀虫药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶的活性(发病机制)乙酰胆碱酯酶的作用是分解乙酰胆碱有机磷杀虫药抑制乙酰胆碱酯酶的活性所以造成乙酰胆碱在体内大量堆积二、临床表现乙酰胆碱有两个受体N受体和M受体毒蕈碱样症状(M受体)因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分泌增多和部分交感神经腺分泌增多引起。表现为:恶心、呕吐、腹痛、腹泻瞳孔缩小(针尖样)流涎、流泪、多汗或大汗淋漓肺部湿啰音严重者出现肺水肿烟碱样症状(N受体)肌束震颤、血压升高、心跳加快和心律失常体温升高。先记住烟碱样症状剩下的就是毒蕈碱样症状。中枢神经系统症状脑子出问题了迟发性多发性神经病在中毒症状消失后,周发生中间型综合征在急性中毒症状缓解后天发生典型特征:针尖样瞳孔和蒜臭味三、实验室检查全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标胆碱酯酶值在一为轻度中毒一为中度中毒以下为重度中毒。四、治疗治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。迅速清除毒物立刻离开现场脱去污染的衣服()用碳酸氢钠溶液反复洗胃但是敌百虫中毒者忌用~()也可以用:高锰酸钾溶液洗胃但是对硫磷中毒者忌用解毒药的应用()抗胆碱药:常用阿托品它是M受体阻断剂所以它对N受体不管用(对烟碱样症状无效)“阿托品化”的指征是:瞳孔较前扩大对光反应存在颜面潮红各种腺体分泌减少皮肤干燥口干痰少肺部啰音减少或消失心率加快意识障碍减轻。阿托品中毒:瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷等()胆碱酯酶常用的药物有解磷定和氯磷定它针对N受体(对烟碱样症状有效)但对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。急性一氧化碳中毒(煤气中毒)一、病因和发病机制正常的是氧气和血红蛋白结合如果一氧化碳中毒了一氧化碳就和血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(COHb)所以一氧化碳中毒就检查COHb二、临床表现只要出现皮肤、粘膜樱桃红(典型临床表现)说的就是一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒迟发脑病指在在意识障碍恢复后个月内出现的精神神经症状。三、辅助检查就是查血液COHb四、治疗终止CO吸入迅速将病人转移到空气新鲜的地方休息吸氧保暖保持呼吸道通畅。对重度中毒的首选高压氧舱治疗首先脱离现场后遗症:中毒迟发性脑
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