体外循环心脏停跳与不停跳下心内直视手术中心肌保护效果的对比研究

体外循环心脏停跳与不停跳下心内直视手术中心肌保护效果的对比研究 体外循环心脏停跳与不停跳下心内直视手术中心肌保护效果的对比 研究 体外循环心脏停跳与不停跳下心内直视手术中心肌保护效果的对比 研究 作者:黄光梅，李聚禧，李泽均，吴勋宁，谭宁，周育华，雷春芳， 梁妮 【摘要】 目的 探讨浅低温体外循环心脏不停跳下心内直视手 术中对心肌的保护作用。方法 选择行心内直视手术患者50例，随机 分为实验组(心脏不停跳法)和对照组(心脏停跳法)。两组分别在术 前、停机即刻、术后6h、术后24h四个时点采静脉血测定磷酸肌酸 激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸转移酶(AST) 含量、心肌肌钙蛋白I(cTnI)含量。结果 两组CK、CK-MB、AST、 cTnI转机后均升高，CK、CK-MB、AST停机即刻、术后6h，对照组高 于实验组，24h逐渐恢复。对照组停机即刻至24h cTnI均高于实验 组，两组高峰期均出现于术后6h，术后6,24h两组相比差异更明显 (P,0.01)。结论 不停跳手术对心肌具有更好的保护作用。 【关键 词】 体外循环;心脏停搏，人工;心肌保护;心内直视手术 Myocardial protection: on-pump vs.off-pump intracardiac surgery Abstract: Objective To investigate the myocardial protection in off-pump intracardiac surgery with mild hypothermia. Methods 50 patients undergoing intracardiac surgery were randomly divided into experiment group (on-pump surgery) and control group (off-pump surgery).In these two groups，serum creatine kinase (CK)，creatine kinase-MB (CK-MB)， aspartate aminotransferase (AST) and cardiac troponin I (cTnI) were assayed before surgery，immediate post operative period， 6h after surgery and 24h after surgery. Results In these two groups，elevated CK，CK-MB，AST and cTnI were found at the beginning of extracorporeal circulation.Compared to the control group，the levels of serum CK，CK-MB and AST were higher at immediate post surgery，6h after surgery，and recovered gradually 24 hours later.In comparison to experiment group，serum cTnI was higher from immediate post surgery to 24 hours later，the peak period appeared in 6 hours after surgery，there was statistically significant difference from 6,24h after surgery between these two groups (P0.01). Conclusion On-pump intracardiac surgery may result in better myocardial protection. Key words: extracorporeal circulation; heart arrest，induced; cardiac protection; intracardiac surgery 心肌保护一直是心脏外科的焦点，近年来浅低温体外循环(CPB)不停跳心内直视手术取得了良好的效果，该术式被国内越来越多的单位采纳和推广应用，但其对心肌的保护作用尚有争议。现对体外循环心脏停跳与不停跳下心内直视手术中心肌保护效果作一对比研究，进而为心脏不停跳下心内直视手术临床应用提供客观的理论依据。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择自2002年1月,2006年2月行心内直视手术的患者50例，其中男22例，女28例，年龄4,75岁，体重10,65kg。病种:先心病38例，瓣膜病7例，心脏肿瘤5例。随机分为两组，实验组为心脏不停跳组，对照组为心脏停跳组，每组25例。两组病人的年龄、性别构成、体重、病种构成差异无显着性。 1.2 方法 ?基础治疗:全组病人采用咪达唑仑0.1mg/kg，维库溴铵0.1,0.15mg/kg，芬太尼10,15μg/kg，福尔利0.2,0.3mg/kg或丙泊酚2,2.5mg/kg快速诱导插管。术中动态监测有创动脉压、中心静脉压、血气和尿量、体外循环中持续监测心电图、血氧饱和度。?心脏不停跳法:实验组在整个体外循环转流中不降温(鼻咽温保持在31,35?)，阻断或不阻断升主动脉，不使用心脏停搏液，经冠状动脉循环使心脏始终得到如同全身器官一样的氧合机血灌注，心肌不断得到氧和营养物质供应，因此术中一直维持正常心脏循环而不载负荷的心脏空跳，心肌内环境几乎接近正常生理状态。?心脏停跳法:停跳组先心病者予冷晶体停搏液顺行灌注，瓣膜病予冷氧合血(晶体与血之比为1?4)停搏液顺行灌注，两者均在首剂量诱导后，每隔20,30min灌注1次，若有心电活动随时灌注，并在心包腔内放置冰屑维持局部 低温。体外循环采用国产天津XF-4B人工心肺机，西京鼓泡肺，有2例老年患者和3例换双瓣患者选用国产膜肺、西京体外循环管道及插管、动脉微栓过滤器、贮血器等。预充液为林格氏液、贺斯、血浆、浓缩红细胞等。术中维持一定的晶胶比例，为0.4,0.6?1。采用中度血液稀释(Hct 0.20,0.26)，鼻咽温保持在31,35?，全身肝素化剂量先心病3mg/kg，瓣膜病3.5mg/kg，转流中ACT480s。采用胸骨正中切口，升主动脉、上下腔静脉插管后建立体外循环，左心减压管依不同病种选用。术中注意调整左、右心的吸引速度，减少血细胞的破坏。转流中保持平均动脉压在5.99,10.64kPa，灌注流量70,100ml/kg?min-1。心内主要操作完成即开始复温，至鼻咽温36,37?，心内操作完毕就可停机，辅助时间短。 1.3 标本采集及检测方法 分别在术前、停机即刻、术后6h、术后24h 4个时点采静脉血测定磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸转移酶(AST)含量、心肌肌钙蛋白I(cTnI)含量。分别采用郎道、澳斯邦、莱邦、北京艾康提供的试剂盒，用速率法测定4者含量。并对两组手术中的转流时间、上述各时点心肌酶谱含量的测定、术后多巴胺用量、机械通气辅助时间、ICU停留时间、术前术后心电图的监测等方面进行对比观察。 1.4 统计学处理 计量数据以x?s表示，数据间比较采用t检验，统计软件采用Stata 4.0和Excel 2000。 2 结果 2.1 临床结果 实验组体外循环时间比对照明显缩短(P,0.01)。实验组上下腔静脉阻断时间长于对照组升主动脉阻断时间，但差别不大(P0.05)。实验组机械通气辅助时间比对照组少(P0.05);ICU停留时间短于对照组，但差异无显着性(P0.05)。实验组术后不用多巴胺或用量,5μg/kg?min-1，比对照组少。术中术后持续心电监测，实验组心律失常发生较少且在24,48h内恢复;对照组刚开放升主动脉时多有ST段的改变，心律失常发生较多，2,3天后恢复。全组病例除2例死于手术后低心排综合征外，其余患者均恢复良好，无术后并发症，痊愈出院。 2.2 生化指标检测结果 两组 CK、CK-MB、AST、cTnI转机后均升高。实验组与对照组各生化指标比较，除术前CK、AST和术后6h AST两组差别不大(P0.05)外，其余各项指标差异均有显着性(P0.05或0.01)。见表1、表2。 表 1 两组临床结果比较(略) 表2 两组患者手术前后生化指标检测结果(略) 与对照组比较，a:t=1.49，i:t=1.08，k:t′=2.04，P均0.05;e:t=2.，l:t′=2.51，n:t′=2.36，P均0.05;c:t′=5.64，d:t′=2.86，f:t′=3.38，g:t′=5.20，h:t′=3.52，m:t′=3.16，o:t′=9.38，s:t′=6.44，b:t=8.24，j:t=3.02，P均0.01