图解心房不同部位起搏的心电图特征汇总
图解心房不同部位起搏的心电图特征 2014-02-28 来源:心电图杂志(电子版) 医脉通
北京军区总医院心血管病中心 崔俊玉
当起搏电极置于心房(无论心房内膜还是心房外膜)起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的,波。随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生,,,波群及相应的,,段及,波。心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-,波-,,,波-,波”顺序(图,)。
, ,波
心房起搏时，由于心房电极放置部位不同，致使心房激动顺序及时间发生变化，故心电图上,波的方向、形态及时间也就不同。,波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。
(1)右心房起搏
?右心房上部起搏
电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的,波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即,波在?、?),,,),,-,导联直立，,,,导联倒置，右心耳起搏时，,波在,,导联倒置。,波形状圆钝，时间在,(,,,以内(图,-,)。右心房增大时，起搏的,波高尖;左心房增大或房内阻滞时，起搏的,波可增宽并出现切迹。
?右心房中部起搏
电极置于右心房游离壁中部时，心房的除极自右向左，
表
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现在?、,,,导联为直立，
而?、,,,导联为低平或双向的,波(图,)。
?右心房下部起搏
电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其 ,波在?、 ,,, 导联直立，?、?、,,, 导联倒置(图,)。 房间隔下部起搏时，, 波方向与右房游离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故,波的时间较游离壁为短。
(2)左心房起搏
左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心脏电生理检查。在房性快速心律失常消融治疗中，进行电生理检查时，常进行左心房起搏，以观察心房激动传导的顺序及时间，判定心律失常的机制及治疗效果。
?左心房上部起搏
常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部位起搏，,波在?和,,,倒置，,,、?、?及,,,导联直立。
?左心房中部起搏
?、?及,,,导联双向或平坦，,,导联直立，?及,,,导联倒置。
?左心房下部起搏
电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时，心房的除极自左后下指向右前方，故,波在?、?、,,,、?及左胸导联(,,、,,)倒置，,,,导联直立，而,,导联直立呈圆顶状，其后部稍突起然后迅速下。,,,导联可直立或双向(图,、,)。
经食管心房起搏也属于左心房(外膜)起搏，若食管电极导管插入较浅时起搏的是左心房后上部;若食管电极导管插入较深时，起搏左心房后下部(图,);介于二者之间时，则起搏左心房后中部。 由于输出电压高(,,,,,,)时间长(,,,,)，故脉冲较宽大，可掩盖其后 , 波的起始部分，在肢体导联表现更明显(图,、,,)。
(3)双心房起搏
?两条电极分别置右心房上部(右心耳)及左心房下部起搏(冠状窦心大静脉)时，心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极，故,波变窄。
?两条电极分别置于右心房上部(右心耳)及右心房下部(房间隔下部冠状窦口附近)时，,波方向也会发生相应的改变。
, ,,,波群、,,段及,波
心房起搏时，激动经正常房室传导系统下传心室，心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同，故其,,,波群、,,段及,波也与窦性心律时相同(图,-,)。起搏频率较快时，也可产生室内差异传导的图形。如果患者原有束支阻滞，心房起搏时，,,,波群仍呈束支阻滞图形。
, ,,间期及房室传导比例
,,间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异，一般仍在,.,,,,.,,,，如起搏频率与自身窦性心律接近时，其 ,, 间期也与窦性心律者相同(图,-,)。房下部起搏，由于起搏点距房室结较近，其,, 间期可稍短。当起搏频率增快时，,唱 ,间期也相应缩短;如起搏频率进一步增快，,,间期反而开始延长，甚至(,,,次/,,,以上)可出现二度?型房室阻滞的图形，如起搏频率过快，可出现,?,房室阻滞或,?,以上的高度房室阻滞的图形，但不会出现完全性房室阻滞的图形。如果患者既往患有房室阻滞，心房起搏后，房室阻滞的图形仍会存在。当起搏频率增快时，房室传导阻滞的程度将进一步加重。 如果患者存在潜在性房室阻滞，在心房起搏后可发生房室传导阻滞(图,,)。
综上所述，心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有,波。,波方向及形态与起搏电极的位置有关。熟悉心房不同部位起搏的心电图，有助于判定起搏是否有效，起搏电极有无移位。高位右心房起搏时，心房激动方向与窦性心律时相似，因此，,波在各导联方向、形态及时间均与窦性心律时相似，即,波在?导联直立，,,,导联倒置。右心房下部起搏时，心房的除极顺序自右下方指向左上方，其,波在?、?、,,,导联倒置，,,,导联直立。左心房下部起搏时，心房的除极自左后下指向右前方，,波在?、?、,,,、?及左胸导联(,,、,,)倒置，,,,直立，而,,导联直立呈圆顶状。无房内阻滞者，,波的时间正常。,,间期及,,,波时间与房室及室内传导有关。当双极起搏的脉冲信号振幅过低时，在某些导联上常看不清起搏脉冲，酷似房性逸搏心律。
来源:心电图杂志(电子版)，,,,,年,月第,卷第,期
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