医疗病例讨论分析总结

医疗病例讨论分析总结 刘某等与中南大学湘雅二医院等医疗损害责任纠纷上诉案 刘彩华与中南大学湘雅二医院 邵阳市中级人民法院 民事判决书 (2012)邵中民一终字第317号 上诉人(原审原告)刘某。 法定代理人陈某。 上诉人(原审原告)陈某。 上诉人(原审原告)刘某1。 上诉人(原审原告)周某。 委托代理人李泽金。 上诉人(原审被告)中南大学湘雅二医院。 法定代表人周胜华。 委托代理人林春江。 委托代理人蒋运强。 原审被告隆回县人民医院。 法定代表人尹志安，该院院长。 上诉人刘某、陈某、刘某1、周某与上诉人中南大学湘雅二医院(以下简称湘雅二医院)以及原审被告隆回县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省隆回县人民法院于二?一一年十月十三日作出的(2011)隆民一初字第365号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2012年5月30日公开开庭审理了本案。上诉人陈某以及上诉人刘某、陈某、刘某1、周某的委托代理人李泽金和上诉人湘雅二医院的委托代理人林春江、蒋运强到庭参加诉讼。原审被告隆回县人民医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明，2009年9月18日，刘剑锦因咳嗽、胸闷、气促到隆回县人民医院住院治疗，入院诊断为:“肺部感染、风心病、心功能III级、感染性心内膜炎,”。2009年10月9日，刘剑锦转院到湘雅二医院进行治疗。入院专科检查情况为:胸廓对称，肺语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外lcm，叩诊心界扩大，心率96次,分，律齐，心间区可及3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣区可及3/6级舒张期杂音，无震颤，P2无亢进，周围血管征阴性。湘雅二医院对刘剑锦病情的入院诊断为风心病:二尖瓣关闭不全;主动脉瓣关闭不全;心脏扩大;心动能三级。术前诊断为:主动脉瓣关闭不全(重度)、主动脉瓣叶脱垂、主动脉瓣发育异常。诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :完善相关检查、择期手术。2009年10月14日，刘剑锦在完善检查后，在全麻体外循环下进行主动脉瓣置换术。术中见:组织水肿明显，尤以主动脉及主动脉瓣膜为甚。全心增大，左心增大明显，主动脉根部扩张，升主动脉壁炎性水肿，组织松脆，外附有数个大小不均水泡，主动脉瓣环扩大，三尖瓣发育欠均衡，左冠瓣发育短小，三瓣叶厚薄不均，欠平整，瓣叶脱垂。未 见钙化灶及赘生物。术后诊断为:感染性心内膜炎、主动脉瓣叶脱垂、主动脉瓣发育异常、主动脉瓣关闭不全。2010年10月20日的心电图显示:房室分离，心室异博心率约57bpm，完全性右束支传导阻滞，遂于10月26日行心脏起搏器植入术，刘剑锦于10月30日出院。出院情况:无恶心呕吐等不适。体温36.5?，双肺清，HR80bpm，律齐，人工瓣启闭可，未闻及杂音。伤口甲级愈合。复查心脏彩超:人工瓣启闭可，无瓣周漏及心包积液。胸片显示:双肺无渗出性病变，未见气胸、胸腔积液，血象、PT、E3A均无明显异常。出院诊断:感染性心内膜炎、主动脉叶脱垂、主动脉发育异常、主动脉关闭不全、心脏扩大、心功能三级。出院医嘱:回当地医院继续长效青霉素治疗6月，定期复查血常规;终生抗凝，一周内门诊复查，定期到门诊复查，一年内复查心脏彩超，不适随诊。2009年11月16日，刘剑锦因主动脉瓣置换术、起搏器植入术后胸疼1月入住湘雅二医院心血管内科。门诊诊断为:起博器伤口感染，入院诊断为:主动脉瓣起搏器植入术后感染、主动脉瓣植入术后。诊疗计划:完善相关检查、予抗炎对症支持治疗;2009年11月19日，行起搏器取出，清创术;2009年12月10日，植入临时起博器;2009年12月18日，植入永久起博器。2010年1月27日，转心胸外科。2010年1月29日，刘剑锦在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+AV瓣周脓肿清除术。2010年3月25日，刘剑锦出院。出院诊断:主动脉瓣置换术后、感染 、全休半性心内膜炎、起搏器植入术后感染、IIIo房室传导阻滞。出院医嘱:1年、加强营养、避免受凉及剧烈活动。2、终生抗凝(华法林)、定期到门诊复查(每半月复查肝肾功能，根据PT时间调整法华林剂量)、不适随诊。继续抗感染治疗。3、出院带药„„。2010年5月4日，刘剑锦因心悸、胸闷气促1年，主动脉瓣置换术后7月、置起博器5月，加重半月于2010年5月4日入住隆回县人民医院。入院诊断为:感染性心内膜炎，心脏扩大，心功能IV级;主动瓣置换术后并瓣周返流(中度);起博器植入术后并感染;肺部感染。入院后经护心、护胃、强心等支持治疗。刘剑锦于2010年5月23日出院当日死亡。2011年8月，邵阳市医学会作出鉴定结论:湘雅二医院、隆回县人民医院不存在医疗过错，不构成医疗事故。另查明:刘剑锦。刘某1、周某除刘剑锦外还有二个小孩。刘剑锦在湘雅二医院支付治疗费用99895.72元。对照刘剑锦亲属提供的2010年5月14日在湘雅二医院所复印的刘剑锦的病历资料与湘雅二医院提供的刘剑锦的病历资料，有5处不同:1、刘剑锦在湘雅二医院2009年10月9日住院病案首页的入院诊断、出院诊断、出院情况以及主任签字等均是空白没有填写;2、刘剑锦在湘雅二医院2009年11月16日的住院病案首页的情况也是空白;3、2009年10月14日刘剑锦的手术记录中，术后诊断的“感染性心内膜炎”后面的一个顿号，改成了一个问号，并用不同字体进行了内容添加;4、湘雅二医院在2009年10月9日刘剑锦的病案单(入院记录)上的入院诊断没有书写感染性心内膜炎等内容，但在2009年11月24日添加上了“感染性心内膜炎,”等内容;5、刘剑锦2010年3月25日病案单(出院记录)的“住院号次771384”虽然是同一人书写，但书写位置不同，添加的“继续抗感染治疗”这7个字是不同笔迹和不同位置，医生的签名完全不同。 原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是:邵阳市医学会做出的医疗事故鉴定结论能否采纳;湘雅二医院、隆回县人民医院对刘剑锦的诊疗行为是否存有医疗过错及过错参与度;刘某、陈某、刘某1、周某因刘剑锦在本次医疗事件中死亡，可确定的经济损失如何计算。关于邵阳市医学会做出的医疗事故鉴定结论能否采纳的问题，湘雅二医院对刘剑锦的入院诊断为:风心病， 二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心动能三级。在未对刘剑锦是否患有感染性心内膜炎疾病，进行完善细致的相关检查的情况下，遂于2009年9月14日对刘剑锦进行置换主动脉瓣手术，后在手术过程中才发现刘剑锦患有感染性心内膜炎，术后诊断为:感染性心内膜炎、主动脉瓣叶脱垂、主动脉瓣发育异常、主动脉瓣关闭不全。湘雅二医院为掩盖其诊断过错，于2009年11月24日在2009年10月9日刘剑锦病案单(入院记录)的入院诊断中进行添加“感染性心内膜炎,”等内容，并将2009年10月14日的手术记录中“感染性心内膜炎、”改为“感染性心内膜炎,”，湘雅二医院提出上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，但湘雅二医院没有提供确系上级医务人员依职权修改手术记录的相关证据。《病历书写基本规范(试行)》第七条规定，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”，故对湘雅二医院该抗辩意见不予采纳，湘雅二医院将手术记录中感染性心内膜炎 病历书写基本规范(试行)》第十后面的顿号改成问号系篡改病历资料行为。《 七条第二款规定:“入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;”，但刘剑锦于2010年5月14日在湘雅二医院复印的刘剑锦2009年10月9日住院病案首页的入院诊断、出院诊断、出院情况、主任签字及2009年 住院病案首页的情况均是空白，而湘雅二医院提供的上述证据却增11月16日的 加了内容，显然非24小时内完成，违反了《病历书写基本规范(试行)》的规定，湘雅二医院因病历资料的书写不规范，致使病历资料的真实性无法核实。邵阳市医学会作出的湘雅二医院无过错的鉴定结论，是根据湘雅二医院提供的被添加及篡改的病历材料所作出的，对该医疗技术鉴定结论不予采信。湘雅二医院、 中隆回县人民医院对刘剑锦的诊疗行为是否存有医疗过错及过错参与度问题。《华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”湘雅二医院有篡改病历资料的行为，推定湘雅二医院在对刘剑锦的诊疗过程中存有过错。刘某、陈某、刘某1、周某没有提供证据证明隆回县人民医院在对刘剑锦的诊疗过程中存有过错，故隆回县人民医院对刘剑锦的诊疗行为不存在过错。刘剑锦自身的疾病亦是导致其住院治疗及造成死亡的原因，刘某、陈某、刘某1、周某的损失由湘雅二医院承担50%的责任为宜。刘某、陈某、刘某1、周某因刘剑锦在本次医疗事件中死亡，可确定的经济损失问题。1、死亡赔偿金。刘剑锦系农村户口，参照湖南省统计局2010年农村居民年人均纯收入5622元计算死亡赔偿金为112440元(5622元,年×20年);2、被抚养人生活费。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至18周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其它扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。刘剑锦的被抚养人为其父亲刘某1、母亲周某、女儿刘某，均系农村居民。刘某年满10周岁，被扶养人生活费为17240元(4310元?2人×8年);刘某1年满61周岁，周某年满55周岁，除刘剑锦外还有2个小孩，被扶养人生活费为56030元 ,(4310元?3人)×(19年+20年),，故被扶养人生活费共计为73270元，因被抚养人刘某、刘某1、周某的生活费年赔偿总额累计为5028.33元(4310元?2人+4310?3人×2人)，超过了上一年度农村居民人均生活消费支出4310元的标准718.33元(5028.33元-4310元)，超出部分金额为5746.64元(718.33元×8年)，故被扶养人刘某、刘某1、周某的生活费为67523.36元(73 270元,5746.64元);3、丧葬费。按湖南省2010年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算为14640元(2440元,月×6个月)，刘某、陈某、刘某1、周某只请求13 003.8元，丧葬费确认为13003.8元;4、医疗费。刘剑锦在湘雅二医院治疗期间支付医疗费为99895.72元;5、精神损害抚慰金。刘剑锦死亡，给其父母、妻子和小孩精神上带来了难以弥补的巨大伤害，精神损害抚慰金确定为10000元。以上1-5项共计302 862.88元。刘某、陈某、刘某1、周某要求赔偿其它费用50 000元，未提供证据，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第五十八条第(三)项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决:(一)刘某、陈某、刘某1、周某因刘剑锦死亡造成的医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金损失共计302862.88元，由湘雅二医院赔偿151431.44元，此款限判决生效后十日内支付;(二)驳回刘某、陈某、刘某1、周某的其它诉讼请求。 刘某、陈某、刘某1、周某上诉称，刘剑锦的病并不是其死亡的直接原因。湘雅二医院术前没有认真检查，漏诊感染性心内膜炎，冒然实施手术致刘剑锦死亡，湘雅二医院为掩盖错误，篡改病历。湘雅二医院的医疗过错直接导致刘剑锦 责任错误。请求撤销原判，死亡，应当承担全部赔偿责任，原审判决其仅负50% 改判湘雅二医院赔偿全部损失共计302862.88元。 湘雅二医院答辩称，病案首页只是对病案内容进行摘抄，在病案归档前，再予填写不是篡改病历。湘雅二医院是三级甲等教学医院，医务人员教授至主治医师分有5个不同级别，上级医师以不同笔迹、字体书写病历是履职行为。且病人入院时所作的诊断一般情况下是初步诊断，经过进一步检查对原诊断进行增加、修正属正常医疗行为。病人复印的病历没有加盖医院印章，真实性存疑。病历修改与医疗行为的过错没有任何关联。根据邵阳市医学会《医疗事故技术鉴定书》，湘雅二医院没有过错，不应当对刘剑锦死亡承担赔偿责任。刘剑锦死亡时间是2010年5月31日，《侵权责任法》于2010年7月1日开始实施，该法没有溯及力，原判适用《侵权责任法》明显错误。请求撤销原判，驳回刘某、陈某、刘某1、周某对湘雅二医院的诉讼请求。 本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。 上述事实，有身份证、常住人口登记卡、医疗机构执业许可证、病历、病案单、医药费收据、请求处理医疗纠纷报告、参加医疗事故鉴定会通知、医患双方确认材料记录单、病情说明及答复、车票、X线诊断报告、彩超报告、《内科学》杂志、心电图报告、入院告知书、入院医患谈话记录、手术同意书、报告以及当事人的陈述在卷，并经庭审质证属实，可以认定。 本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。当事人对原审判决认定的损失没有争议，争议的焦点为湘雅二医院的医疗行为是否存在过错。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第一条规定，侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。《侵权责任法》 于2010年7月1日起开始实施，刘剑锦2010年5月23日死亡，系侵权责任法实施前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，应适用当时的法律规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。故湘雅二医院应当就其医疗行为与刘剑锦的死亡之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。湘雅二医院虽然对此提供了邵阳市医学会的医疗事故鉴定结论，但该鉴定结论是根据被添加和篡改的病历所作出的，不具真实性。湘雅二医院上诉提出其对病历进行增加、修正系正常医疗行为的理由，因其该行为违反《病历书写基本规范(试行)》的相关规定，本院不予采纳。湘雅二医院在接诊刘剑锦时知道刘剑锦可能患有感染性心内膜炎，在对该病未进行相关细致检查和处理的情况下施行手术，存在医疗过错。湘雅二医院没有证据证明其医疗行为没有过错，也没有证据证明自己的医疗行为与刘剑锦的死亡不存在因果关系。故本案医疗损害责任成立，湘雅二医院应当对刘剑锦的死亡承担相应的过错赔偿责任。刘剑锦所患疾病亦是致其死亡的原因之一，原 的赔审综合考虑湘雅二医院的过错、刘剑锦的病情，判决由湘雅二医院承担50%偿责任，并无明显不当，刘某、陈某、刘某1、周某上诉提出湘雅二医院承担全部赔偿责任的理由不能成立，本院不予采纳。本院对其上诉请求不予支持。湘雅二医院上诉提出其医疗行为与损害结果不存在因果关系以及其医疗行为不存在过的错理由不能成立，本院不予采纳。综上，原审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》不当，本院予以纠正，原审判决认定事实清楚，实体处理正确，应予 中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)维持。据此，依照《 项之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 、周某共同负担1057元， 二审诉讼费2114元，由上诉人刘某、陈某、刘某1 上诉人湘雅二医院负担1057元。 本判决为终审判决。 审 判 长 廖 高 飞 审 判 员 刘 子 腾 代理审判员 李 鹏 二?一二年六月四日 书 记 员 曾 海 洋 付春平诉厦门同安博爱医院等医疗损害责任纠纷案 福建省厦门市同安区人民法院 民事判决书 (2011)同民初字第2182号 原告付春平。 委托代理人陈良山，福建厦门银声律师事务所律师。 被告厦门同安博爱医院。 法定代表人郑松清。 委托代理人张军、宋栋梁，福建汇丰联盟律师事务所律师。 被告厦门市第一医院。 法定代表人杨叔禹。 委托代理人陈雯。 原告付春平与被告厦门同安博爱医院、厦门市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2010年8月4日立案受理后，厦门同安博爱医院于2011年10月12日向本院申请追加厦门市第一医院为共同被告。本院依法追加厦门市第一医院为共同被告，并依法由代理审判员王辛适用简易程序公开开庭进行了审理。原告付春平之委托代理人陈良山、被告厦门同安博爱医院之委托代理人张军、被告厦门市第一医院之委托代理人陈雯均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告付春平诉称，2010年3月17日，原告入住被告医院产科行子宫下段剖宫产术，术后造成小便失禁。2010年10月21日厦门市医学会医疗事故技术鉴定出具厦门医鉴(2010)60号《医疗事故技术鉴定书》确认原告术后大小便失禁系四级医疗事故。本次医疗事故除对原告造成前期经济损失外，付春平亦因后期治疗造成严重的经济损失。具体为:1、医疗费15095.02元;2、住院伙食补助费2170元;3、误工费25960.8元;4、护理费3468.9元、5、营养费15000元;6、交通费620元。以上损失共计62314.72元，按厦门同安博爱医院承担90%的赔偿责任，厦门同安博爱医院应依法向原告偿付56083.25元。故付春平请求法院判令:一、 厦门同安博爱医院赔偿原告因本次医疗事故第二次手术造成的经济损失 56083.25元;二、本案诉讼费由被告承担。后付春平于2012年3月28日将诉讼请求变更为:一、判令厦门同安博爱医院赔偿付春平因本次医疗事故第二次手术治疗造成的经济损失82746.72元(具体项目如下:医疗费15095.02元、住院伙食补助金2170元、误工费25960.8元、护理费3468.9元、营养费15000元、交通费620元、医疗事故鉴定交通费432元、精神损害抚慰金20000元);二、原告后续治疗的费用待时机发生在另行起诉;三、本案诉讼费由被告承担。 被告厦门同安博爱医院辩称，在诉讼主体和程序上，本案遗漏了作为共同医疗机构的被告厦门市第一医院。此外，关于原告所诉求的各项具体赔偿项目。1、医疗费部分:答辩人要求原告提供医疗费用汇总清单;2、住院伙食补助费:标准应为60元/天;3、误工费:误工天数最多只能计算住院天数31天和医院建议休息的2个月;4、护理费:标准为70元/天;5、营养费:医疗事故没有营养费这 、交通费:最多只能按照10元/天的标准酌情确定交通费一规定，于法无据。6 为300元。关于答辩人的赔偿责任比例，主要责任所应承担的责任比例也应该是60%-70%而不是90%。最后，本次做的医疗鉴定不具备可采纳性。医疗鉴定不得超出申请的范围，答辩人申请的内容只是对博爱医院和第一医院承担责任的比例及有无责任进行确认，并没有要求原厦门医学会做出的医疗鉴定书进行鉴定。答辩人认为原告的尿瘘的修补是可以避免的，第一医院是有一定的医疗过错。 被告厦门市第一医院辩称，1、原告是由于厦门同安博爱医院手术操作不当导致膀胱阴道瘘，而被告厦门市第一医院经过两次修补术已经成功医治原告疾病，被告第一医院的医疗行为不存在任何过错。2、闽医鉴字2011-106号医疗事故技术鉴定书是厦门市同安区人民法院通过合法的程序委托福建省医学会所作出的鉴定结论，因此是合法有效的，应当成为本案事实的认定依据。3、答辩人在对原告实施第一次膀胱阴道瘘修补术之前已将发生修补处愈合不良，进行二次修补术的可能性进行了详细的告知，并得到原告及其家属的理解和同意。4、被告厦门同安博爱医院以厦门市第一医院为共同侵权人的请求缺乏法律依据和事实证据，依法不能得到支持。 经审理查明，2010年3月7日，原告付春平入住被告厦门同安博爱医院产科行子宫下段剖宫产术, 手术后，付春平出现“尿液从阴道流出”的情况，遂多次到医院就诊症状均未有好转。2010年9月1日付春平以“持续性阴道流液6个月”为主诉入住厦门市第一医院泌尿科，2010年9月1日入院，2010年9月16日在全麻下行“膀胱镜检查+膀胱阴道瘘修补术” 2010年9月24日出院。2010年10月21日，厦门市医学会作出厦门医鉴[2010]60号《医疗事故技术鉴定书》，载明分析意见:根据同安区卫生局的委托、提供的材料，医、患双方提交的材料、陈述及答辩，专家鉴定组分析认为:1、患者付春平以“停经39+3周，下腹胀痛伴阴道流水半小时”入住厦门同安博爱医院分娩，因宫口全开，胎头棘平，枕后位，行剖宫产术，未违反诊疗常规。2、根据该患者的产程过程，膀胱瘘口的位置、大小及膀胱修补术中所见，不符合组织压迫所致的坏死性尿瘘。3、患者付春平剖宫产手术后出现的膀胱阴道瘘是由于医方的剖宫产手术损伤所致。4、目前患者付春平的膀胱阴道瘘经外院手术修补痊愈，无功能障碍。结论:根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。 对患者付春平的医疗护理建议:不适随诊。付春平就第一次手术费用曾于2010年11月26日向本院提起诉讼，请求判令:一、被告厦门同安博爱医院赔偿原告付春平因本次医疗事故造成的前期损失126114.55元，其中:1.医疗费22967.35元;2.住院伙食补助费1380元(23天×60元/天);3、误工费28133.6元(278天×101.2元/天);4、护理费28133.6元(278天×101.2元/天);5、营养费20000元;6、交通费3000元;7、精神损害抚慰金20000元;8、医疗事故鉴定费2500元。二、本案的诉讼费用由被告承担。本院于2011年1月14日作出(2010)同民初字第3120号民事判决书，判决如下:一、被告厦门同安博爱医院应于本判决生效之日起三日内赔偿原告付春平前期医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等损失合计人民币35010.3元; 二、驳回原告付春平的其他诉讼请求。第一次手术后，因付春平膀胱阴道瘘再次复发，遂于2011年4月18日再次入住厦门市第一医院，厦门市第一医院入院诊断:1、膀胱阴道瘘手术复发;2、剖宫产术后;后于2011年4月26日行膀胱阴道瘘修补术，术后给予抗炎补液对症处理，患者恢复好。2011年5月19日出院，出院诊断同入院诊断。付春平共住院31天，总共花费医疗费共计15095.03元。 2010年11月26日医嘱证明:建议抗感染治疗3个月，多休息。2011年1月17日医嘱证明:建议休息3个月，加强营养，建议抗感染治疗。2011年5月19日医嘱证明:建议出院后休息贰个月，加强营养。付春平再次于2011年8月2日向本院提起诉讼，诉讼请求如上所述。 审理中，厦门同安博爱医院向本院申请追加厦门市第一医院为共同被告，并向本院申请委托专门的鉴定机构先行按照医疗事故对厦门市第一医院对原告付 失败导致的再次手术与原被告三方是否具有因果关春平进行“阴道瘘修补术” 系，以及如果具有因果关系，三方当事人应当承担多大的比例进行鉴定。但是，倘若不构成医疗事故，请法院委托有资质的鉴定机构另行对该医疗纠纷按医疗过错对:1、厦门市第一医院对原告付春平进行“阴道瘘修补术”失败导致的再次手术与原告付春平、被告厦门同安博爱医院及厦门市第一医院是否具有因果关系;2、如果有因果关系，三方当事人应负多大的责任比例进行鉴定。福建省医学会于2012年3月14日作出闽医鉴字[2011]106号医疗事故技术鉴定书，该鉴定意见书载明:根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条、本病例属于四级医疗事故，厦门同安博爱医院承担完全责任，厦门市第一医院不承担责任。 以上事实，有原告付春平举示的厦门医鉴[2010]60号《医疗事故技术鉴定书》、厦门市第一医院门诊病历、病案记录单、出院记录、医嘱证明书、厦门市医疗机构门诊收费专用票据、(2010)同民初字第3120号民事判决书、交通费票据、闽医鉴字[2011]106号医疗事故技术鉴定书等证据及当事人在法庭上的陈述笔录在案为据，上述证据均经庭审质证及本院审查、审核，可以采信。 本院认为，被告厦门同安博爱医院在为原告付春平实施剖宫产的手术过程中，造成付春平膀胱阴道瘘的损害后果，被告厦门同安博爱医院的医疗行为已构成四级医疗事故，应承担主要责任，该事实有厦门医鉴[2010]60号《医疗事故技术鉴定书》在案为据，事实清楚，证据充分。被告厦门同安博爱医院主张厦门市第一医院在两次手术中存在过错，但根据闽医鉴字[2011]106号医疗事故技术 鉴定书的鉴定结果，厦门同安博爱医院承担完全责任，厦门市第一医院不承担责任，故厦门同安博爱医院的主张厦门市第一医院在两次手术中存在过错，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。因第二次鉴定仅对厦门市第一医院在第二次手术中是否构成医疗事故进行鉴定，故第二次手术这一损害结果的发生仍与厦门同安博爱医院实施的剖宫产手术中的医疗事故存在直接因果关系，应根据第一次鉴定结论即厦门医鉴[2010]60号《医疗事故技术鉴定书》认定厦门同安博爱医院对付春平因二次手术故所造成的损失承担主要民事赔偿责任。因厦门同安博爱医院的侵权行为发生在《侵权责任法》实施之前，故本案应适用《医疗事故处理条例》的相关规定予以赔偿。原告付春平的损失确定如下:(一)医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，总共花费医疗费共计15095.03元，原告付春平主张医疗费数额为15095.02元，本院予以支持。(二)误工费:因原告付春平无固定收入，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算;误工时间应根据住院31天和医嘱建议的休息期计算。因 /30此应认定误工时间为住院31天加上建议休息,5个月，确定误工费为3357元天×(31天+150天)=20253.9元;(三)住院伙食补助费:应按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。具体数额为60元/天×31天=1860元;(四)陪护费:患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。因此确定陪护费为3468.9元(3357元/30天×31天);(五)营养费:原告付春平诉求营养费15000元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。(六)交通费:依照规定应按照患者实际必需的交通费用和参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费计算，凭据支付，酌情确定认定交通费为1000元。(七)精神损害抚慰金:根据《医疗事故处理条例》第五十条第(十一)项的规定“按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过六年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过,年”，因该医疗事故并未造成伤残的损害后果，故付春平的该项主张不符合法律规定的情形，故本院对其主张不予支持。上述费用总计41677.82元。被告厦门同安博爱医院应对付春平因本医疗事故所造成的损失承担主要民事赔偿责任，本院酌情认定其责任为90%，因此，被告厦门同安博爱医院应当赔偿原告付春平因本医疗事故所造成的90%损失即37510.04元。若付春平还需后续治疗，可待损失实际发生后再另行提起诉讼。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条第(一)、(二)、(三)、(四)、(九)、(十一)项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下: 一、被告厦门同安博爱医院应于本判决生效之日起七日内赔偿原告付春平前期医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费损失合计人民币37510.04元; 二、驳回原告付春平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费人民币1868元，适用简易程序减半收取为人民币934元， 由原告付春平负担人民币510.6元，由被告厦门同安博爱医院负担人民币423.4元 ，款限本判决生效之日内交纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起的十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。 代理审判员 王 辛 二〇一二年六月一日 书 记 员 宋 岩 附:本案适用法律条文 1(《中华人民共和国民法通则》 第一百零六条第二款 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。 第一百一十九条 侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用 2.《医疗事故处理条例》 第四十九条 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额: (一)医疗事故等级; (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 第五十条:医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算: (一)医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 (二)误工费:患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资,倍以上的，按照,倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (三)住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 (四)陪护费:患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (九)交通费:按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。 (十一)精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过,年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过,年。 3.《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十五条 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算;法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算;法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 李某与甲医院医疗损害责任纠纷上诉案 上海市第一中级人民法院 民事判决书 (2012)沪一中民一(民)终字第1180号 上诉人(原审原告)李某 被上诉人(原审被告)甲医院 上诉人李某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院(2012)徐民一(民)初字第1256号民事判决，向本院提起上诉，本院于2012年4月26日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，李某因“右眼视力下降伴变形20天”于2006年4月18日入住甲医院(以下简称甲医院)眼科病房。本科检查:右眼裸眼视力0.05，右角膜清，晶体透明，玻璃体欠清。视网膜呈扁平脱离，范围颞侧和后极部;黄斑有脱离、裂孔、有黄斑前膜，囊性水肿和变性;视网膜裂孔部位11点锯齿缘伴离断，大小1,2PD呈马蹄形;黄斑部见1/4,1/5PD圆形可疑视网膜裂孔。左眼裸眼视力0.25。入院诊断:右眼孔源性网脱，双眼近视。治疗原则:完善检查，择期手术，抗炎治疗。李某于4月20日上午在全麻下行“右眼巩膜切开放液+巩膜外加压+环扎+冷凝术”，术后安返病房。4月26日病程记录:右眼视力FC/50cm;右角膜清，晶体透明，眼底10点及12点位置子午线方向网膜皱褶较前好转，颞上网膜裂孔二处可见，裂孔边缘网膜发白，位于巩膜嵴上。4月27日李某出院。李某为此支出医疗费6,289.62元(含护理费82元、伙食费85元)。 2006年5月17日李某因“右眼视力下降两周”再次入住甲医院眼科病房。本科检查:右眼裸眼视力0.02，右角膜清，晶体透明，玻璃体颗粒状混浊。视网膜呈球形脱离，范围全周;黄斑有脱离、未见裂孔、未窥及黄斑前膜，黄斑有囊性水肿和变性;视网膜裂孔部位11点周边部。入院诊断:右眼复发性视网膜脱离。诊疗计划:术前查A、B超及眼压，择期行右眼玻璃体切除、网膜复位术。李某于5月18日在全麻下行“右眼玻璃体切除+网膜复位+硅油填充”。5月21日右眼视力FC/40cm，右角膜透明，眼底见网膜平。5月21日医嘱:门诊随访，一周后复诊，继续强的松等药物治疗。李某为此支出住院医疗费10,922.07元(含伙食费50元)。 2006年6月9日李某右眼PPV术后20余天前往浙益眼科中心门诊就医复查。检查:右眼视力20/200;右角膜清，晶体无混浊，玻璃体腔可见硅油填充，后极部网膜平复，手术嵴可见，下方周边部仍可见网膜下积液。8月16日第二次复诊:右眼视力FC/50cm;右角膜清，晶体无混浊，玻璃体硅油填充，眼底视盘(—)，黄斑部前膜形成，下方网膜浅脱离。建议行硅油取出+网膜复位术。2007年7月2日第三次门诊:右眼视力20/200;右角膜清，晶体轻混，玻璃体腔硅油填充，眼底下方网膜可见脱离。建议:右眼晶体切割+硅油取出+网膜复位术。2009年7月7日第四次门诊:右眼视力FC/40cm，右眼瞳孔膜闭，晶体混，眼底窥不清。诊断:右眼玻切+硅油术后。 2006年6月30日至2009年6月16日，李某在甲医院先后11次门诊就诊。2007年7月6日门诊记录:右眼晶体混浊(+++)，网膜平，硅油填充，周围环扎带，眼压25.9mmHg。诊断:右眼并发性白内障、右眼玻切+硅油术后、右眼继 发性青光眼。9月28日门诊记录:右眼硅油在位，晶体后囊混，网膜平，眼压13.7mmHg。处理:看专家门诊，右眼B超。其中，李某于2007年7月6日支出门诊医疗费118.10元，于2007年7月13日支出门诊医疗费227.60元，于2007年9月28日支出门诊检查费45元。 2010年1月21日李某在甲医院出院记录:右眼视力HM/BE，右眼内斜15?，角膜透明，瞳孔尚圆，后粘，直径2.5mm，晶体皮质及后囊下混浊，后段窥不清。后李某诉至法院，认为其在甲医院二次手术治疗，因手术失败，之后在该院门诊复查治疗达16次之多。后又至某眼科中心检查，该中心多次建议采取补救措施，再行手术。但其向甲医院医生反映建议时，该院医生均称李某右眼手术成功，不要听其他医院医生的意见。现导致李某右眼已无法治疗，视力完全丧失不可逆转，给李某造成了不可弥补的身体和精神损害。故请求判决:甲医院赔偿李某医疗费30,000元、护理费6,500元、住院伙食补助费320元、营养费320元、残疾赔偿金123,240元、交通费6,480元、住宿费3,200元、精神损害抚慰金30,000元。 原审法院审理中，经甲医院申请，原审法院于2010年8月12日委托甲医学会就本起医疗争议进行医疗事故技术鉴定，该医学会于2010年8月17日以李某对甲医院术后门诊随访有异议，现有鉴定材料无法体现诉状请求鉴定的诊治过程内容为由不予受理。原审法院于2010年8月30日再次委托该医学会就本起医疗争议进行医疗事故技术鉴定，该医学会于2010年9月3日受理，于2010年11月17日进行鉴定。 2010年11月19日，甲医学会作出医疗事故技术鉴定书。分析意见为:1.李某住院期间甲医院的医疗行为符合诊疗常规，李某右眼孔源性视网膜脱离诊断明确，手术方法恰当，告知项目齐全。2.李某术后视力预后不佳，发生继发性青光眼和白内障与病情发生和发展有关。3.甲医院在李某术后的复诊记录存在不足。结论为:本病例不属于医疗事故。甲医院为此支付鉴定费3,500元。双方对该鉴定结论未提出再次鉴定申请。 原审庭审中，李某确认其在甲医院治疗右眼的时间段为2006年4月17日至2009年6月18日，现仅持有门诊医疗费收据七张，其余收据均遗失。李某未就交通费、住宿费提供相应凭证。 原审法院审理后认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经甲医学会鉴定，认定双方医疗争议不属于医疗事故。李某对甲医学会的鉴定资质及鉴定结论持有异议，但既未及时提出重新鉴定，又未提供确实且充分的证据加以反驳，故不予采纳。该医学会的鉴定结论所依据的诊疗经过与实际相符，且已充分考虑李某的意见，予以确认。因李某现有的损害后果与甲医院的诊疗行为并无关联，李某主张甲医院存在医疗不当或医疗过失，缺乏事实依据。对李某要求甲医院赔偿损失的诉讼请求，不予支持。但鉴于甲医院在李某术后的复诊记录方面存在不足，由此引发李某合理怀疑，并导致本案诉讼，故甲医院应对李某作出一定的经济补偿，以衡平医患矛盾。具体金额综合本案实际情况予以酌定。原审法院遂判决如下:一、驳回李某要求甲医院赔偿的诉讼请求;二、甲医院于判决生效之日起十日内一次性补偿李某6,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,300元， 减半收取计2,150元(准予李某缓缴)，鉴定费3,500元(甲医院已预缴)，均由李某负担。 判决后李某不服，向本院提起上诉。上诉人诉称，被上诉人甲医院的医生在上诉人二次手术失败后，拒绝接受外院医生的建议对患者采取再次手术进行补救，导致上诉人的右眼完全失明，这完全是由于被上诉人医生过于自信以及极端不负责所致，故被上诉人理应承担赔偿责任。同时认为鉴定机构仅是对上诉人住院期间的医疗行为进行鉴定，而没有对整个医疗过程进行鉴定，导致鉴定不公，故而请求重新鉴定。 被上诉人甲医院不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。 本院经审理查明，原审法院查明事实无误。 本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系为基本条件的。本案经甲医学会鉴定，认为院方的医疗行为符合诊疗常规，诊断明确，手术方法恰当，李某术后视力不佳与病情的发生和发展有关，鉴定结论同时指出了甲医院术后的复诊记录方面存在不足。原审法院根据医学会的鉴定结论，以及鉴定结论中明确的医院瑕疵行为与患者目前损害后果无直接因果关系的意见，确定被上诉人承担一定的补偿责任无不当。上诉人提出医学会仅对上诉人在住院期间被上诉人的诊治行为进行了鉴定，并没有对整个诊治过程进行鉴定，而其认为被上诉人的主要过错表现在其出院后至被上诉人处复诊时被上诉人违反诊疗常规，疏忽大意、过于自信，导致其目前的损害后果，故医学会应对其整个诊治过程进行鉴定。本院注意到，上诉人的这一主张在原审时就已提及，然甲医学会认为，根据现有提供的鉴定资料，无法体现上诉人请求鉴定的诊治过程内容，故该会仅对上诉人在住院期间的医疗行为进行了鉴定，现上诉人仍要求对整个诊治过程进行鉴定，本院难以准许。考虑到被上诉人存在的不足以及手术未能达到预期效果，本院认为，本案原审中发生的鉴定费由被上诉人承担为妥。综上，上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费4,300元，由上诉人李某负担，本院准予其免交。鉴定费3,500元，由被上诉人甲医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长孙 卫 代理审判员洪可喜 代理审判员沈卫兵 二?一二年五月三十一日 书 记 员左莉莉 覃欢华与广西壮族自治区人民医院医疗服务 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 纠纷上诉案 南宁市中级人民法院 民事判决书 (2012)南市民一终字第850号 上诉人(一审原告)覃欢华。 委托代理人陈敦扬。 委托代理人朱文君。 被上诉人(一审被告)广西壮族自治区人民医院。 法定代表人张法灿。 委托代理人谢小龙。 委托代理人叶劲。 上诉人覃欢华因与被上诉人广西壮族自治区人民医院(以下简称区人民医院)医疗服务合同纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院(2008)青民一初字第1846号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年3月12日受理后，依法组成合议庭，并于2012年4月23日公开开庭进行了审理。上诉人覃欢华的委托代理人陈敦扬和朱文君、被上诉人区人民医院的委托代理人谢小龙和叶劲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明:覃欢华的母亲潘节球，因“头痛一天”于2006年5月28日16时入住区人民医院神经外科。患者入院前一天无明显诱因下出现头痛，呈持续性刺痛，伴有呕吐数次，为非喷射性胃内容物，无昏迷、抽搐及二便失禁等，当时即到南宁市第八人民医院诊治，头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，行止血、脱水等处理，为进一步诊疗转至区人民医院。患者既往有高血压病及高血脂症。入院查体:T36?、P78次/分、R18次/分、BP146/85mmHg，神清，不语，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软无抵抗，心肺腹部检查未见异常，肌张力不高，四肢肌力IV级，生理反射存在，病理反射未引出。予以脱水、降压、营养脑细胞、止血等处理。5月29日患者仍诉头晕、头痛，查体基本同前，BP120-150/75-100mmHg，神清，精神稍差，语言无力，颈稍抵抗，颌胸最短距离约3横指，CTA检查示左侧后交通动脉瘤，血常规示WBC 13.1×109/L、N 91.2×109/L.诊断:1、蛛网膜下腔出血;2、左侧后交通动脉瘤;3、原发性高血压病。当日的病程记录记载:待病情稳定后，可考虑行全脑血管造影术，以确诊，并作栓塞术或开颅手术，可先跟家属讲明白，诊断及治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、所需费用，遵嘱执行。术前给患者家属签署了手术同意书、麻醉同意书，并告知了手术名称、部位和手术的相关风险。5月31日在全麻下行右股动脉插管选择性全脑血管造影+左颈内动脉支架植入+左后交通动脉瘤血管内栓塞术，术中造影发现左颈内动脉一后交通动脉交界处有一囊状动脉瘤、大小约4.5mm×6mm、颈宽达4.5mm，瘤底指向后外下方，底部见一小泡状突起(破裂点)，载瘤动脉无狭窄及痉挛，左颈内动脉颈升段管壁欠光整、血管迂曲，并可见一小段狭窄、约30%。于左颈内动脉交通段及左大脑中动脉植入支架，将动脉瘤颈完全覆盖，行动脉瘤栓塞后， 造影见动脉瘤已完全不显影，栓塞率100%。术后诊断:1、左后交通动脉瘤;2、左颈内动脉轻度狭窄。给予抗感染、抗凝、抗血小板聚集、预防脑血管痉挛等对症支持治疗，术后当天20时患者清醒。6月1日查:凝血四项在正常范围，BUN稍高，电解质正常，尿红细胞3+，11时30分查患者神志由嗜睡转为模糊状，GCS评分8分(E2V1M5),双侧瞳孔等大等圆、?约3mm、对光反射稍迟钝，颈稍抵抗，四肢肌力IV级、肌张力正常。复查头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血，与术前CT片对比分析，考虑为陈旧性出血可能性大，但不排除有再出血可能，即予加强脱水降颅压、停用抗凝药，予静滴低分子右旋糖酐及丹参注射液等，并行腰穿置管引流术、引出红色血性脑脊液。17时50分患者病情加重，昏迷程度加深，双侧瞳孔不等大，左侧?1mm，右侧?1.5mm，对光反射观察不理想，出现新鲜皮下出血、瘀斑，右股动脉穿刺点渗血，予持续压迫。18时15分逐渐出现心率失常，血压波动大，呼吸困难等，予以血管活性药及气管插管等处理，复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血增多，经院内会诊考虑为血小板功能异常引起出血的可能性大，即输新鲜血浆、停用抗血小板聚集药物。6月2日患者病情进一步加重，呈深昏迷状，复查头颅CT示脑干新发出血灶，9时30分患者自主呼吸消失，瞳孔对光反射消失，经加强脱水、降颅压、抗纤溶等治疗，患者持续深昏迷，自主呼吸未能恢复，血压不稳定，同时出现尿崩症，高钠、高氯血症，肺功能衰竭，肾功能不全等，持续抢救至6月6日患者血压呈进行性下降，13时10分心跳骤停，持续施行心肺复苏术至13点30分，抢救无效，宣布患者临床死亡。死亡诊断:1、左后交通动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血;2、左颞叶脑出血;3、脑干出 、肺部感染;6、尿崩症;7、高钠、高氯血症;血;4、左颈内动脉轻度狭窄;5 8、阵发性房性心动过速;9、肾功能不全;10、高血压病;11、血小板功能障碍。患者死亡后，区人民医院申请尸检，但患者家属表示不同意。 因覃欢华认为区人民医院的诊疗行为存在过错，违反了医疗服务合同，导致患者死亡，遂于2008年8月4日向一审法院提起诉讼，请求一审法院判决:1、区人民医院偿还覃欢华已交付的医疗手术费用93256.41元;2、区人民医院赔偿覃欢华精神损失费5000元;3、法院提供病历及治疗记录给覃欢华查询;4、本案诉讼费由区人民医院承担。在一审庭审过程中，覃欢华当庭放弃其第3诉讼请求。 在该案的审理过程中，区人民医院提出医疗事故技术鉴定申请，一审法院予以准许，并于2009年7月3日依法委托南宁市医学会进行鉴定。该医学会于2010年6月1日作出南宁医鉴(2009)48号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明:根据当事人双方提供的材料、陈述和答辩等情况，专家组讨论分析认为:1、诊断为“蛛网膜下腔出血、左侧后交通动脉瘤、原发性高血压病”明确;2、患者有手术适应症，无手术禁忌症，选择“右股动脉插管选择性全脑血管造影+左颈内动脉支架植入+左后交通动脉瘤血管内栓塞术”恰当，术前医方已履行告知义务，手术操作规范，无过错，不存在过度治疗;3、术后发生出血等相关并发症，医方采取相应的治疗措施符合诊疗规范;4、患者死亡原因系其疾病本身及术后出血(脑干)并发症所致。由此得出“本病例不属于医疗事故”的结论。覃欢华对该鉴定书不服，申请司法过错鉴定，但一审法院未予准许。 一审法院经审理认为:患者潘节球因头痛一天前往区人民医院就诊，双方形成了医疗服务合同关系，区人民医院负有提供符合医疗规范的医疗服务的义务，患者负有支付医疗费的义务。区人民医院有无违约，要从其诊疗行为是否符合医疗规范、有无过错进行考虑。由于诊疗行为专业性强，仅凭病历等的书面证据及 法官的知识并不能很好地确定。本案中，区人民医院为尽其举证责任，已申请医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照,医疗事故处理条例,审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。故覃欢华提出进行医疗过错的鉴定申请，一审法院不予支持。同时，覃欢华对区人民医院的病历材料真实性存在异议，但未能提供证据证实，对此不予采信。南宁市医学会作出的南宁 )48号《医疗事故技术鉴定书》明确指出“诊断为蛛网膜下腔出血、医鉴(2009 左侧后交通动脉瘤、原发性高血压病明确;2、患者有手术适应症，无手术禁忌症，选择右股动脉插管选择性全脑血管造影+左颈内动脉支架植入+左后交通动脉瘤血管内栓塞术恰当，术前医方已履行告知义务，手术操作规范，无过错，不存在过度治疗;3、术后发生出血等相关并发症，医方采取相应的治疗措施符合诊疗规范;4、患者死亡原因系其疾病本身及术后出血(脑干)并发症所致。”故医疗事故技术鉴定书均已确认被告的医疗行为并无过错，也与患者的死亡不存在因果关系。覃欢华虽对上述鉴定书持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，对其异议不予支持。并且，覃欢华亦未能提供证据证实区人民医院存在误导患者的行为，区人民医院在为患者提供手术前已告知了不同的治疗方案以及存在的相关风险，患者已交纳了相应的手术费用，表明患者已对治疗的方案进行了选择并已知晓，覃欢华的陈述中亦表明了这一点。故区人民医院虽然最终未能挽回患者的生命，但此为患者自身的病症所致，覃欢华的诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，该院判决如下:驳回覃欢华的诉讼请求。案件受理费2256元，由覃欢华负担。 上诉人覃欢华不服一审判决，上诉称:一、一审存在超法定审限审理、丢失当事人提交的证据材料、变更审判及合议庭人员未书面告知当事人、未书面裁定不准予重新鉴定、未召集双方进行调解等违反法定程序的情形。二、区人民医院为逐利目的，无视患者的生命，对覃欢华存在进行过度治疗，对经济较困难的患者不采取传统、较为适宜的保守治疗或开颅手术治疗，而是选择在医学界尚有争议且收费昂贵的放支架手术，且对于潘节球这样的危重病人，区人民医院还不负责任地让进修医师进行诊治，故区人民医院在医疗服务合同中存在过错。三、一审判决适用法律错误。一审适用《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条作出判决不当，本案应适用我国《侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十三条及《中华人民共和国消费者权益保护法》第八条、第九条、第十条、第十一条、第十八条、第十九条、第二十四条、第三十五条、第四十二条的规定处理。综上所述，请求二审法院:1、撤销一审判决，依法改判或发回重审;2、判令区人民医院赔偿覃欢华已交付的医疗手术费用 93256.41元;3、判令区人民医院赔偿覃欢华精神损失费5000元;4、案件一、二审诉讼费用由区人民医院承担。覃欢华在二审审理中过程中自动撤回第3项要求判令区人民医院赔偿覃欢华精神损失费5000元的上诉请求。 被上诉人区人民医院答辩称:一、一审审理程序合法，并未超过法定审限，本案的延长举证期限期间、鉴定期间等不应计算在审限内。二、南宁医鉴[2009]48号医疗事故技术鉴定书鉴定程序合法，鉴定结论依据确实充分，覃欢华并无足以反驳该鉴定结论的相反证据，一审采信该鉴定结论并将其作为本案的定案依据符合法律规定，覃欢华要求对本案进行重新鉴定不符合法定条件，一审不予准许符合法律规定。三、区人民医院诊断患者潘节球蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤、高血压病并为其施行右股动脉插管全脑造影+左颈内动脉指教置入+左后交通动脉栓塞术及时正确，符合医疗技术常规。区人民医院在手术前已明确向患者家属告知了不同的治疗方案以及手术、麻醉可能存在的多种风险，患者己对治疗的方案进行了选择并已知晓相关风险，其术后发生了相关风险而死亡的责任依法应由患者本人自行承担。四、本案不适用我国《消费者权益保护法》和《侵权责任法》。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律恰当，请求二审法院判决驳回上覃欢华的上诉请求，并承担本案的全部诉讼费用。 双方方当事人除依据在一审提交的证据陈述诉辩主张外，二审期间，上诉人 、一审案件受理通知书及质证通知书;2、《异议覃欢华向本院提交的证据有:1 书》及医疗事故争议技术鉴定材料签收单;3、医疗事故技术鉴定会通知书;4、请求重新鉴定申请书;5、一审开庭传票;6、南宁市第八人民医院收治潘节球《入 、区人民医院治疗潘节球病历资料;8、报刊登载的新华社专稿一篇;院记录》;7 9、《南国早报》报道一篇;10、《南国早报》2012年2月20日登载的新华社 2006)胜涛律字124号专稿一篇;11、胜涛律师事务所2006年12月13日的( 《协商公函》。其中证据1-5用以证明一审在审理案件存在程序违法;证据6-11用以证明区人民医院在对患者潘节球的医疗服务中存在违约行为。区人民医院认为覃欢华的上述证据不属新证据，且无法证明其上诉主张。 被上诉人区人民医院对一审查明的事实没有异议;上诉人覃欢华对一审查明的事实异议是:“覃欢华的母亲潘节球，因‘头痛一天’于2006年5月28日16时入住区人民医院神经外科。”，认为患者潘节球是从南宁市第八人民医院转入区人民医院的，并不是入住。本院认为，“覃欢华的母亲潘节球，因‘头痛一天’于2006年5月28日16时入住区人民医院神经外科。”是一审法院对潘节球到区人民医院住院的时间的陈述，该陈述并无不当，且对潘节球是从南宁市第八人民医院转入区人民医院的事实在同一段的查明亦予以陈述。故一审查明的事实确实无误，本院予以确认。 本院另补充查明:覃欢华的父亲即患者潘节球的丈夫覃维忠在一审审理过程中已向一审法院书面申请其放弃对区人民医院主张返还医疗费用的诉讼权利，而由其女儿即一审原告覃欢华来主张权利。 双方当事人争议的焦点:1、被上诉人区人民医院在履行与患者潘节球的医疗服务合同中有无违约行为及上诉人覃欢华主张被上诉人区人民医院返还医疗手术费用93256.41元是否成立,2、一审法院在本案审理过程中有无违反法定程序的情形, 本院认为:患者潘节球的丈夫覃维忠为潘节球的第一顺序法定继承人，其在本案一审审理过程中自动放弃对区人民医院主张返还医疗费用的诉讼权利，是其对自己诉权的处分行为，未违反有关法律规定，本院予以确认。 关于区人民医院在履行医疗服务合同中有无违约行为、区人民医院应否返还覃欢华医疗手术费用93256.41元的问题。患者潘节球因头痛于2006年5月28日16时从南宁市第八人民医院转至区人民医院就诊、治疗，其与区人民医院之间形成了医疗服务合同关系，区人民医院负有向患者潘节球提供符合医疗规范的医疗服务的义务，患者潘节球负有向区人民医院支付医疗费的义务。区人民医院在对患者潘节球的医疗服务中有无违约，要从其诊疗行为是否符合医疗规范、有无过错进行考虑。覃欢华主张区人民医院为逐利目的，无视患者的生命，对覃欢华进行过度治疗，从而选择在医学界尚有争议且收费昂贵的放支架手术，根据区人民医院的病历记录及患者潘节球家属所签的《手术同意书》的记载，区人民医院在手术前已向患者家属告知征询手术意见，告知患者家属手术治疗方案以及手术、麻醉可能存在的多种风险，患者家属己对潘节球治疗的方案进行了选择并已知晓相关风险，且根据一审法院委托的南宁市医学会于2010年6月1日作出的 48号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书的分析意见指出:南宁医鉴(2009) “1、诊断为‘蛛网膜下腔出血、左侧后交通动脉瘤、原发性高血压病’明确;2、患者有手术适应症，无手术禁忌症，选择‘右股动脉插管选择性全脑血管造影+左颈内动脉支架植入+左后交通动脉瘤血管内栓塞术’恰当，术前医方已履行告知义务，手术操作规范，无过错，不存在过度治疗;3、术后发生出血等相关并 、患者死亡原因系其疾病本身发症，医方采取相应的治疗措施符合诊疗规范;4 及术后出血(脑干)并发症所致。”，并得出“本病例不属于医疗事故”的鉴定结论，因此，区人民医院对患者潘节球的医疗行为并无过错，与患者的死亡不存在因果关系。覃欢华主张区人民医院在履行医疗服务合同中存在对患者潘节球进行误导及过度治疗的违约行为，并依据《中华人民共和国侵权责任法》及《中华人民共和国消费者权益保护法》的相关规定请求区人民医院返还其医疗手术费用93256.41元，其在一审和二审提交的证据不足以证明，本院不予支持。 关于一审是否存在违反法定程序的情形。经审查，本案在一审审理过程中适用程序合法，覃欢华上诉主张一审存在违反法定程序的情形，无事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人覃欢华的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项、第一百五十八条之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2256元(上诉人覃欢华已预交)，由上诉人覃欢华负担。 本判决为终审判决。 判 长 张雪梅 审 代理审 判员 梁永光 代理审 判员 彭小宁 二〇一二 年五月三十一日 书 记 员 洪基清 刘明艳与洞口县人民医院医疗损害赔偿纠纷上诉案 邵阳市中级人民法院 民事判决书 (2012)邵中民一终字第290号 上诉人(原审原告)刘明艳。 委托代理人曾广华。 委托代理人易立，所律师。 被上诉人(原审被告)洞口县人民医院。 法定代表人黄荣富。 委托代理人向旭。 委托代理人游宇，律师。 上诉人刘明艳因与被上诉人洞口县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省洞口县人民法院于二?一二年二月二十三日作出的(2011)洞民初字第475号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2012年5月21日公开开庭对本案进行了审理。上诉人刘明艳的委托代理人曾广华、易立与被上诉人洞口县人民医院的委托代理人向旭、游宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2009年4月11日至4月28日，原告刘明艳因患胆总管结石、胆囊管炎、结石性囊炎，在被告洞口县人民医院住院治疗。4月15日中午，被告为原告行胆囊切除术和胆总管切开取石术，术前为原告肌注0.5mmg阿托品。术后，原告于4月17日上午出现双眼疼痛、流泪和视物模糊症状。被告以噻吗心安眼药水滴眼及甘露醇脱水治疗，原告眼睛胀痛流泪症状消失，视力仍下降。4月24日被告组织五官科医生会诊，继续给予降眼压治疗。原告4月28日出院时，被告建议去上级医院治疗眼病。2009年8月11日，原告去湖南湘雅医院门诊，被诊断为左眼视网膜中央静脉栓塞，继发性视神经萎缩，右眼球萎缩，陈旧性虹睫炎，角膜带状变性，并发性白内障。2010年3月8日，原告委托代理人所在的湖南楚信律师事务所委托邵阳市中兴司法鉴定所，作出原告双眼失明，评定为一级伤残的司法鉴定意见书。2010年8月10日，原告委托湖南省马王堆司法鉴定中心，作出原告注射阿托品后出现眼胀眼痛头痛等症状，被告未引起重视，未及时请眼科会诊而采取救治措施，存在过错的司法鉴定意见书。2010年11月4日，原告之子曾广华委托湖南省马王堆司法鉴定中心，作出原告双眼盲，评定为大部分护理依赖的司法鉴定意见书。原告认为被告的医疗行为存在过错，造成了原告损害，要求被告承担赔偿责任，酿成纠纷。2011年4月11日，经洞口县卫生局调解未达成协议。原告向法院起诉，请求法院判决被告赔偿原告各项经济损失458804元，并承担本案诉讼费。 原审法院认为，本案属医疗损害赔偿纠纷。争议的焦点在于被告洞口县人民医院及其医务人员在医疗活动中，是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成原告人身损害事故。本案发生于2009年4月，根据《最高人民法院关于参照,医疗事故处理条例,审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，适用《医疗事故处理条例》的规定审理。根据《医疗事故处理 条例》规定，本案需要进行医疗事故技术鉴定，由邵阳市医学会组织鉴定。原告单方委托其他司法鉴定机构，对原告伤残程度、被告过错作出鉴定结论，并未对被告医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗过失行为与原告损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在损害后果中的责任程度，以及是否构成医疗事故等作出鉴定，违反了《医疗事故处理条例》第二十条的规定，不能作为本案认定事实的依据。被告在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请，原审法院交由邵阳市医学会组织鉴定。在鉴定过程中，由于原告不同意鉴定，导致本案不能进行医疗事故技术鉴定，应由原告承担举证不能的法律后果，推定被告的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，与原告的损害后果之间没有因果关系，不构成医疗事故，不承担赔偿责任。据此，原告的诉讼请求，不予支持。依照《医疗事故处理条例》第二条、第四十九条第二款和《最高人民法院关于参照,医疗事故处理条例,审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条、第二条、第三条的规定，判决:驳回原告刘明艳的诉讼请求。 刘明艳上诉称，原判认定事实及适用法律错误。本案根据《最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通知》第一款的规定，应适用《中华人民共和国侵权责任法》，而不是《医疗事故处理条例》，上诉人在洞口县人民医院诊疗中造成损害，并不必须进行医疗事故技术鉴定，上诉人已依法申请了司法鉴定，结论是被上诉人洞口县人民医院在对上诉人的诊疗过程中存在过错，因此洞口县人民医院对上诉人的损害应承担赔偿责任。洞口县人民医院伪造、涂改上诉人的病历，导致不能进行医疗事故技术鉴定，应承担举证不能的法律后果，而不是推定上诉人举证不能，承担不利后果。请求二审撤销原判，支持上诉人的诉讼请求。 洞口县人民医院答辩称，上诉人刘明艳在洞口县人民医院治疗时间是2009 侵权责任法若干问题的通知》第一款的规定，年4月，根据《最高法院关于适用 不能适用《中华人民共和国侵权责任法》，应适用《医疗事故处理条例》。而依照《医疗事故处理条例》的规定，医患双方发生医疗损害纠纷，只能由医学会做医疗事故技术鉴定，不能进行司法鉴定。刘明艳提供的马王堆司法鉴定中心的司法鉴定依据的病历资料不全，只有客观病历，没有主观病历，且内容互相矛盾。两位鉴定人员没有一位是五官科专业的，对眼睛疾病没有鉴定资质。因此，该司法鉴定结论不能采信。根据《医疗机构病历管理规定》的相关规定，患者只能复印客观病历，不能复印主观病历，所以在法院拆封病历时答辩人提供的病历资料比刘明艳提供的多出11页，不存在伪造、涂改病历的事实。在本案进入诉讼程序后，答辩人向法院提出申请医疗事故技术鉴定，但刘明艳拒不配合，以致相关医学会终止了鉴定，因此，刘明艳应承担举证不能的不利后果。答辩人在对刘明艳此次诊疗过程中，没有违反医疗常规，不存在过错，其双目失明的后果完全是自身疾病发展的结果。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。 本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。 以上事实有各方当事人的身份证明资料、刘明艳在洞口县人民医院治疗的病历资料、医疗费发票、湖南湘雅医院门诊病历、马王堆医院检查报告、医疗事故技术鉴定申请书、刘明艳不同意医疗事故技术鉴定书函及各方当事人的陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证核实，可以认定。 中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行。《最 本院认为，《 高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的解释》第一条规定:“侵权责任法实施后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法 的规定。侵权责任法实施前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件适用当时的法律。”该法第二条规定:“侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。”上诉人刘明艳于2009年4月11日因胆总管结石、胆囊炎结石、结石性胆囊炎入住洞口县人民医院治疗，同年4月28日出院，2010年3月10日经司法鉴定双眼失明，构成一级伤残。本案无论从刘明艳诉称的洞口县人民医院的侵权行为，还是损害后果，都发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行前，因此，本案不能适用侵权责任法，而应适用当时的法律。2002年4月4日国务院公布的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行，而《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定:“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”依照上述通知,本案应参照医疗事故处理条例》处理。《医疗事故处理条例》第一条规定:“本条例所称《 的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违法医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。”本案刘明艳起诉洞口县人民医院损害赔偿，就是主张洞口县人民医院在对其进行的诊疗过程中，存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错，造成其双目失明的后果，从其诉讼的形式和实质内容看，属于医疗事故处理条例》所规定的医疗事故范畴，应进行医疗事故技术鉴定，以确《 定洞口县人民医院是否存在过失行为及医疗过失行为与刘明艳的人身损害后果是否存在因果关系、过失行为在损害后果中的责任程度等情况。本案诉讼到法院后，洞口县人民医院即书面申请进行医疗事故技术鉴定，但刘明艳拒绝配合，致使医学会终止了鉴定程序，洞口县人民医院已尽到举证责任，刘明艳应承担相应不利后果。刘明艳诉称医院存在伪造、涂改病历的行为，既没有事实依据，且该事由也并非一定妨碍医疗事故技术鉴定的正确鉴别与判定，故本院不予采纳。刘明艳在眼睛疾病未治愈的情况下，即主动从洞口县人民医院出院，出院后又未遵医嘱赴上级人民医院继续治疗，拖延近一年后，才鉴定已经双目失明。自身的放弃治疗及延误，对眼睛疾病发展到最终的后果，显然存在过错。诉讼前，刘明艳虽然自行委托湖南省马王堆司法鉴定中心对洞口县人民医院是否存在过错进行鉴定，该中心鉴定意见认为洞口县人民医院存在过错，但对医疗过失行为与刘明艳的眼睛损害后果是否存在因果关系、过失行为在损害后果中的责任程度等情况却未作分析与判断，原判对该鉴定意见未予采纳，并无不当。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人刘明艳的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款(一)项之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 本案二审诉讼费1500元，由上诉人刘明艳负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 肖 竹 梅 审 判 员 朱 一 泓 审 判 员 颜 锦 霞 二?一二年五月三十日 书 记 员 向 伟 喻×与南宁市兴宁区五塘中心卫生院医疗损害赔偿纠纷上诉案 南宁市中级人民法院 民事判决书 (2012)南市民一终字第877号 上诉人(原审原告)喻×。 法定代理人阮彩梅。 法定代理人喻超。 委托代理人袁海强。 被上诉人(原审被告)南宁市兴宁区五塘中心卫生院。 法定代表人方芬。 委托代理人肖征。 上诉人喻×因与被上诉人南宁市兴宁区五塘中心卫生院医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市兴宁区人民法院(2010)兴民一初字第1010号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年3月19日受理后，依法组成合议庭，于2012年5月3日公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人袁海强，被上诉人委托代理人肖征到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明:2009年12月27日，阮彩梅因孕38+4周到五塘卫生院产科门诊首诊时，检查发现阮彩梅为乙肝大三阳，总胆红素及直接胆红素均升高。2010年1月4日，阮彩梅到五塘卫生院住院待产。经五塘卫生院诊断，阮彩梅孕39，3周，头位，乙肝病毒携带。阮彩梅签字同意阴道分娩。当晚8时35分，阮彩梅自然分娩产下一男婴即喻×。2010年1月5日阮彩梅签字理解乙肝病情，要求人工喂养。该院于当日为喻×接种乙肝疫苗10mg。2010年1月7日，五塘卫生院在查房时发现喻×面部躯干皮肤黄染，轻度，巩膜无黄染，经皮测胆红素11.5mol/L，予退黄处理。当日下午发现喻×巩膜黄、面部及躯干皮肤黄染加深，经皮测胆红素13.5mol/L，建议转上级医院治疗，当天喻×从五塘卫生院出院。出院记录中记载预防接种:卡介苗、乙肝疫苗。在五塘卫生院的医疗费为954.20元。 2010年1月7日，喻×由南宁市妇幼保健院救护车转送至该院住院治疗。入院后经皮测胆红素13.4mg/dl，入院诊断:新生儿高胆红素血症。入院后肝功能检查:总胆红素270.9umol/L、直接胆红素11.3 umol/L、间接胆红素259.6umol/L，ALT22u/L;乙肝三对:HbsAg(+)、HbsAb(-)、HbeAg(+)、HbeAb(-)、HbcAb(+)、HBSIAg(+)。入院后予以光疗48小时退黄治疗及对症处理，患儿一般好，皮肤黄染明显消退，吃奶好。喻×于2010年1月11日出院，出院时经皮胆红素测定8.0mg/dl。出院诊断:1、新生儿高胆红素血症;2、乙肝病毒携带。 2010年2月6日，喻×在五塘卫生院门诊进行检验，结果显示:谷丙转氨酶49U/L，总胆红素21.8 umol/L，直接胆红素6.2umol/L，乙肝两对半结果显示:HbsAg(+)，HbsAb(-)、HbeAg(+)、HbeAb(-)、HbcAb(+)。当天， 原告接种第二针乙肝疫苗，7月9日接种第三针乙肝疫苗。 2010年7月8日，喻×以五塘卫生院未尽注意义务，没有在喻×出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白进行母婴隔断，造成喻×不幸染上乙肝大三阳这一终身难治的疾病，五塘卫生院存在医疗过错为由，向一审法院起诉，请求判令五塘卫生院赔偿医疗费1200元、交通费160元、精神损害赔偿金10万元、后续治疗费1万元，并承担本案诉讼费、鉴定费等。 本案在审理过程中，五塘卫生院向一审法院申请鉴定以下事项:一、喻×乙肝大三阳感染与申请人的医疗行为是否存在因果关系，申请人是否存在医疗过错;二、喻×的乙肝大三阳感染是否是因申请人没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所造成;三、如喻×在出生前已被母婴传播，宫内感染乙肝大三阳，在其出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白能否起到母婴隔断，避免感染的效果。鉴于原告对被告相关的从医人员的行医资格提出异议，一审法院在委托广西公仆司法鉴定中心鉴定五塘卫生院申请鉴定事项的同时，委托该鉴定中心一并审查五塘卫生院相关医务人员的行医资格。广西公仆司法鉴定中心于2011年2月20日作出广西公仆司鉴中心(2010)临鉴字第55号《司法鉴定书》，鉴定结论意见为:1、喻×乙肝大三阳感染与五塘中心卫生院的医疗行为没有因果关系，五塘中心卫生院为其母子采取的诊疗措施符合医疗技术常规，没有过错。五塘中心卫生院及其有关医务人员具有合法的执业资格。2、喻×的乙肝大三阳感染是宫内感染，并非因被告没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所致。3、喻×出生前已被母婴传播、宫内感染乙肝大三阳，在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白目前尚无证据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。喻×对此《司法鉴定书》提出异议，申请法院重新对本案进行鉴定，理由是:一、五塘卫生院申请司法鉴定中心进行鉴定的事项超出法定的委托鉴定事项范围。二、该《鉴定书》的鉴定意见不科学，缺乏逻辑严谨性，作出结论的依据不足。要求重新鉴定事项如下:1、五塘卫生院的医疗行为是否存在过错;2、五塘卫生院的医疗行为与喻×的人身损害是否存在因果关系;3、五塘卫生院的医疗行为在喻×人身损害后果中的责任程度。一审法院将五塘卫生院的《重新鉴定申请书》转给广西公仆司法鉴定中心后，该中心于2011年4月28日作出《喻×案广西公仆司法鉴定中心复函》。该《复函》的主要内容为:1、我中心《意见书》第7页“鉴定意见”第1条:“喻×乙肝大三阳感染与五塘卫生院的医疗行为没有因果关系，五塘卫生院为其母子采取的诊疗措施符合医疗技术常规，没有过错„„”的结论系我中心鉴定人根据本案的全部证据材料运用专业知识独立、客观、公正地对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断后提供的鉴定意见，符合法律规定，司法鉴定文书的制作符合统一规定的司法鉴定文书格式。2、《意见书》中“五塘卫生院及其有关医务人员具有合法的执业资格”系依据法院的委托事项要求并依据相关法律规定审查五塘卫生院的医疗机构执业许可证及校验记录、五塘卫生院有关医务人员的医师执业证书、母婴保健技术合格证、执业医师资格证书、免疫规划预防接种培训合格证、护士执业证书等送检材料后依法作出的鉴定结论，鉴定机构虽然没有核发医疗机构执业许可证、医务人员相关执业证书的权力，但有依法按照人民法院委托鉴定事项的要求审查送检材料作出鉴定结论的义务。3、根据彭文伟主编《传染病学》:乙型肝炎病毒感染的传播途径包括体液传播、母婴传播和性接触传播。人类感染乙型肝炎病毒后最早1,2周，最迟11,12周血中首先出现HbsAg，稍后出现HbeAg，HbcAb出现于HbsAg出现后3,5周。本案喻×母亲孕期已经感染乙肝病毒，2009 年12月27日阮彩梅孕38+4周到五塘卫生院产科门诊首诊时，检查已为乙肝大三阳，且总胆红素及直接胆红素均升高，乙肝处于活动期，传染性强，2010年1月4日20时35分喻×在其母亲孕39，3周时经自然分娩出生，喻×出生后因其母乙肝病毒携带未予进行早吸吮而予人工喂养，1月5日喻×出生次日接种乙肝疫苗，1月7日下午喻×出生仅3天在南宁市妇幼保健院检验乙肝三对即呈现乙肝大三阳,HbsAg(，)、HbeAg(，)、HbcAb(，),，即喻×母亲孕期乙肝大三阳且传染性强，而喻×既无输血、注射等体液途径也无性接触途径感染乙肝，出生仅3天即查出乙肝大三阳，表明喻×在其母亲宫内已感染乙肝病毒，属于母婴垂直传播，与五塘卫生院的医疗行为没有因果关系，也并非因五塘卫生院没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所致。五塘卫生院在喻×母亲首诊时发现其为乙肝大三阳且总胆红素及直接胆红素均升高后建议其到上级医院进一步检查，在喻×出生后因其母亲乙肝大三阳而予人工喂养未予进行早吸吮，在喻×出生24小时内即予其接种首针乙肝疫苗，同年2月6日接种第二针乙肝疫苗接种，7月9日接种第三针乙肝疫苗等处理符合医疗原则即符合医疗 4、根据中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制订技术常规。 的《慢性乙型肝炎防治指南》:对HbsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12小时内，同时在 )乙型肝炎疫苗，不同部位接种10ug重组酵母或20ug中国仓鼠卵母细胞(CHO可显著提高阻断母婴传播的效果。但对乙肝大三阳母亲的新生儿，该《指南》并无出生后24小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白的要求。根据人乙型肝炎免疫球蛋白药品说明书:人乙型肝炎免疫球蛋白适用于:1、乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性的母亲及所生的婴儿。2、意外感染的人群。3、与乙型肝炎患者和乙型肝炎病毒携带者密切接触者。乙型肝炎免疫球蛋白的使用适应症并不包括乙肝大三阳的母亲及其婴儿。根据医学文献:新生儿接种乙肝疫苗可以阻断HBV母婴传播，但仍有10%-20%的母婴传播阻断失败，宫内感染是主要原因。研究表明，乙肝免疫球蛋白能够阻断单项HbsAg阳性及小三阳孕妇的母婴传播，但不能阻断大三阳孕妇的母婴传播。本案喻×属于乙肝大三阳母亲所生婴儿，出生前已被母婴传播、宫内感染乙肝大三阳，如在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，目前尚无证据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。 喻×对上述《复函》仍持异议，开庭前申请鉴定人出庭接受质询，因鉴定人有特殊原因无法出庭，且其对喻×的质询实际已在《复函》中进行了答复，故依法准许其不出庭。庭审中，喻×对广西公仆鉴定中心的鉴定人谢小龙的鉴定资格提出异议，经一审法院向该鉴定中心调取，该中心向一审法院出具了谢小龙于2010年10月27日取得的《司法鉴定人执业证》。 还查明，五塘卫生院涉及本案的从医人员中，韦少玻为执业助理医师，何美娟、周云为执业医师，均通过了定期考核。喻×对其他从医人员的执业资格没有异议。 一审法院经审理认为:喻×以五塘卫生院未在其出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白进行母婴隔断导致其染上乙肝大三阳、五塘卫生院存在医疗过错为由提起本案诉讼。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此，五塘卫生院对其是否存在医疗过错、是否承担本案赔偿责任负有举证责任。经五塘卫生院申请，一审法院依法委托广西公仆司法鉴定中心进行鉴定。广西公仆司法 鉴定中心经鉴定后认为:1、喻×乙肝大三阳感染与五塘卫生院五塘卫生院的医疗行为没有关系，五塘卫生院五塘卫生院为其母子采取的诊疗措施符合医疗技术常规，没有过错。五塘卫生院五塘卫生院及其有关医务人员具有合法的执业资格。2、喻×的乙肝大三阳感染是宫内感染，并非因五塘卫生院没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所致。3、喻×出生前已被母婴传播、宫内感染乙肝大三阳，在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白目前尚无证据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。喻×对此鉴定提出异议后，广西公仆司法鉴定中心以《复函》的形式对上述鉴定结论作了进一步的说明。一审法院认为，五塘卫生院申请鉴定的内容及本院根据案件需要一并委托该鉴定中心审查从医人员的执业资格并无不当，而,2010,临鉴字第55号《司法鉴定书》及《复函》是经过合法的鉴定程序，由具备相应资质的鉴定人员及机构作出，是合法有效的，且内容客观、真实，故对该《司法鉴定书》及《复函》均予以采信。喻× 《司法鉴定书》所附谢小龙于2005年10月27日取基于,2010,临鉴字第55号 得的《司法鉴定人执业证》对鉴定人谢小龙的执业资格提出异议，广西公仆司法鉴定中心为此另行向一审法院提供了谢小龙于2010年10月27日取得的《司法鉴定人执业证》，从后证看，谢小龙是具备本案鉴定人执业资格的，故喻×该项异议不成立，不予采纳。喻×对五塘卫生院从医人员韦少玻、何美娟、周云的执 中华人民共和国业资格提出异议，经审查，韦少玻当时为执业助理医师，依照《执业医师法》第三十条第二款“在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动”的规定，其可以从事一般的执业活动，而何美娟、周云为执业医师，经过了定期的考核，具有医师执业资格。 本案中，喻×的母亲阮彩梅孕38+4周经查已为乙肝大三阳，乙肝处于活动期，传染性强，喻×在出生后三天内即检查出感染了乙肝大三阳。而从上述《司法鉴定书》、《复函》及相关医学文献来看，人类感染乙型肝炎病毒后最早1,2周，最迟11,12周血中首先出现HbsAg，稍后出现HbeAg，HbcAb出现于HbsAg出现后3,5周，即乙肝大三阳有一个潜伏期，从HbsAg发展到乙肝大三阳需要一个周期，因此，如果喻×在宫内未感染乙肝大三阳，则其在出生后三天内是不可能检测出感染了乙肝大三阳的。另外，根据上述《司法鉴定书》、《复函》及相关医学文献，乙肝免疫球蛋白能够阻断单项HbsAg阳性及小三阳孕妇的母婴传播，但不能阻断大三阳孕妇的母婴传播;如果婴儿在宫内已感染乙肝大三阳，在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白目前尚无证据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。综上，五塘卫生院在本案中不存在医疗过错，其医疗行为与喻×乙肝大三阳感染没有因果关系。喻×虽对该鉴定结论及《复函》内容提出异议，但未能提交足以反驳的相反证据，其认为感染乙肝大三阳是因为五塘卫生院未在其出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白所导致，依据不足，不予采纳;喻×以该鉴定逻辑错误、程序违法为由要求重新鉴定，理由不充分，不予支持。故此，喻×关于本案的全部诉讼请求，均缺乏足够的依据，均不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第(三)项之规定，判决:驳回喻×的诉讼请求。案件受理费2527元，由喻×负担。 上诉人喻×上诉称:一审法院采信[2010]临鉴字第55号的广西公仆司法鉴定中心《司法鉴定书》及《复函》作为本案定案的依据，认定被上诉人不存在医疗过错是错误的，导致错判。理由如下:一、被上诉人申请司法鉴定中心进行鉴 定的事项超出法定的委托鉴定事项范围。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”由此可知，鉴定事项应只有“医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系”及“是否存在医疗过错”两项，不存在被上诉人向法院申请的第2项、第3项鉴定内容。更荒唐的是，被上诉人申请的第3项“3、如果喻×在出生前已被母婴传播，宫内感染乙肝大三阳，那么在其出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白能否起到母婴隔断、避免感染的后果,”是假设了前提而申请的，这太荒谬、太不符合法律逻辑了。二、该《司法鉴定书》的鉴定意见不科学，缺乏逻辑严谨，作出结论的依据不足。该《司法鉴定书》第7页“鉴定意见”第1条认为:“喻×乙肝大三阳感染与五塘卫生院的医疗行为没有因果关系。五塘卫生院为其母子采取的诊疗措施符合医疗技术常规，没有过错„„”该内容纯属鉴定人 五塘员主观臆断，没有任何医学 教材 民兵爆破地雷教材pdf初中剪纸校本课程教材衍纸校本课程教材排球校本教材中国舞蹈家协会第四版四级教材 、文献及相关法律作为依据。鉴定人判断“卫生院及其有关医务人员具有合法的执业资格。”这是天大的笑话～医务人员是否具有合法的执业资格，只有法院才有资质在审理案件时依法查明，鉴定机构根本没有法定的资质、也没有法律依据对此进行审查和判断。(二)该《司法鉴定书》第7页“鉴定意见”第2条认为:“喻×乙肝大三阳感染是宫内感染，并非因五塘卫生院没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所致。”上诉人出生后第三天(2010年1月11日)经南宁市妇幼保健院第一次检查出感染乙肝大三阳，鉴定人凭什么就认定在此期间之前上诉人已经感染了乙肝大三阳?甚至还作出上诉人在母体宫内感染乙肝大三阳的主观臆断，实在是荒谬至极!鉴定人的鉴定意见极不科学，没有事实根据，更无法律依据。(三)该《司 “鉴定意见”第3条认为:“喻×出生前已被母婴传播、宫内法鉴定书》第7页 感染乙肝大三阳，在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白目前尚无证据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。”根据郑怀美主编的《妇产科学》第三版第153页顺数第13行至23行明确指出:新生儿出生后即刻注射高效价乙肝免疫球蛋白以切断乙型肝炎的母婴传播。中华医学会编著的们临床诊疗指南传染病学分册》第206页顺数第13行明确指出:患有乙型肝炎的母亲的新生儿出生后12小时内必须注射高效价乙肝免疫球蛋白。中华医学会编著的《临床诊疗指南妇产科学分册》、南月敏等人主编的《临床常见病诊疗丛书慢性肝炎》等医学专著均明确指出:患有乙型肝炎的母亲的新生儿出生后12小时内必须注射高效价乙肝免疫球蛋白。鉴定人不仅没有指出被上诉人未在规定时间内为上诉人注射高效价乙肝免疫球蛋白的医疗行为存在过错，甚至主观臆断:“喻×出生前已被母婴传播、宫内感染乙肝大三阳，在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白目前尚无依据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。”鉴定人的鉴定意见明显不符合以上医学教材及文献规定的诊疗常规。综上所述，广西公仆司法鉴定中心对本案的鉴定程序违法，鉴定的事项超出法定的范围，所出具的《司法鉴定书》不符合诊疗常规，意见不符合客观事实、欠科学，结论错误。[2010]临鉴字第55号的广西公仆司法鉴定中心《司法鉴定书》及《复函》不能证明其诊治被上诉人的医疗行为不存在过错以为与上诉人喻×的损害后果不存在因果关系。一审法院采信[2010]临鉴字第55号的广西公仆司法鉴定中心《司法鉴定书》及《复函》作为本案定案的依据，认定被上诉人不存在医疗过错是错误的，导致错判。请求二审法院撤销原判，改判支持上诉人的一审诉讼请求。 被上诉人五塘卫生院辩称:一、上诉人主张“被上诉人申请司法鉴定中心进 行鉴定的事项超出法定的委托鉴定事项范围”，没有事实及法律依据，证据不足。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款规定，上诉人援用的该第四条第一款第(八)项，所规定的是举证责任承担，并非规定委托鉴定事项范围。更何况，上诉人对被上诉人申请鉴定事项及人民法院委托鉴定事项，直到鉴定结论作出前均是明知、认同的，从未提出异议，只是因该鉴定结论对其不利才倒打一耙，胡搅蛮缠，上诉人的这一行径实属无理。2、本案双方当事人之间争议实质是:上诉人乙肝大三阳感染究竟是因被上诉人没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所造成?还是上诉人在出生前已因母婴传播，宫内感染乙肝大三阳?如果是上诉人在出生前已被母婴传播，宫内感染，那么在其出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白能否起到母婴阻断，避免感染的效果?以进一步明确上诉人乙肝大三阳感染与被上诉人的接生医疗行为是否存在因果关系?被上诉人是否存在医疗过错?上述争议问题既属专门性问题，也相互关联、互为补充。被上诉人为完成自己的举证责任，更清楚、更充分地证明本案 民事诉讼法》事实，以利于人民法院正确认定案件事实，公正裁判，根据我国《第七十二条第一款:人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定„„”的规定，以及最高人民法院法发(2001)23号《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条:“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动”的规定，依法就上述专门性问题申请司法鉴定合法有据，合情合理。上诉人所谓:“被上 „„是假设了前提而申请”实为断章取义，实属无理。二、上诉人申请的第3项 诉人主张:“该司法鉴定书的鉴定意见不科学，缺乏逻辑严谨，作出结论的依据 、上诉人的母亲阮彩梅孕38+4不足”，这也无事实及法律依据，证据不足。l 周经检查已为乙肝大三阳，且总胆红素及直接胆红素均升高，表明其乙肝处于活动期，传染性强，具备母婴传播，宫内感染的现实基础和条件。上诉人出生仅三天即检查出乙肝大三阳，则进一步证明被上诉人在其母亲宫内已感染乙肝病毒，属于母婴垂直传播。因为，人类感染乙肝病毒后最早1—2周，最迟11—12周血中首先出现HBsAg，稍后出现HBeAg，HBcAb出现于HBsAg出现后3—5周，即乙肝大三阳有一个潜伏期，从感染乙肝病毒到血中首先出现HBsAg，再发展到乙肝大三阳需要十个周期，如果上诉人在宫内未感染乙肝大三阳，则其出生后三天内是不可能检测出感染乙肝大三阳的。上述事实均有上诉人及阮彩梅两人的检验(报告)单、病历、出院记录、医学文献等众多证据为证，与本案鉴定结论相互印证，形成完整证据链，充分证明被上诉人在本案中不存在医疗过错，上诉人乙肝大三阳感染与被上诉人医疗行为没有因果关系。2、根据中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》等医学文献及相关证据证明:乙肝免疫球蛋白能够阻断单项HBsAg阳性及小三阳孕妇的母婴传播，但不能阻断大三阳孕妇的母婴传播;对乙肝大三阳母亲的新生儿，上述《指南》并无出生后24小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白的要求;乙型肝炎免疫球蛋白的使用适用症也不包括乙肝大三阳的母亲及其婴儿。这充分表明本案鉴定结论意见客观、真实、科学、公正。3、被上诉人系公立卫生医疗机构，相关从医人员韦少玻、何美娟、周云等均具有合法的执业资格。由于上诉人对被上诉人相关的从医人员的行医资格提出异议，人民法院根据案件需要，在委托司法鉴定机构对被上诉人申请的鉴定事项进行鉴定的同时，委托鉴定机构一并审查相关医务人员的行医资格，司法鉴定机构依照人民法院的委托鉴定事项要求，审查送检材料 出具鉴定意见，并无不当。而且，一审法院在案件审理过程中，也仍然依照相关规定就上诉人举证的据以证明韦少玻、何美娟、周云等从医人员具有合法执业资格的相关证据，包括对鉴定结论，组织双方当事人举证、质证，并予审核认定。4、乙型肝炎病毒感染的传播途径包括体液传播、母婴传播和性接触传播。上诉人既无输血、注射等体液途径也无性接触途径感染乙肝病毒，只有母婴传播途径。上诉人出生后因其母亲乙肝大三阳，被上诉人已明确告知其母必须人工喂养，阮彩梅也签名“理解乙肝病情，要求人工喂养毛毛”，因而上诉人是予人工喂养未予进行早吸吮。在上诉人出生24小时内，被上诉人根据国家规划免疫程序管理要求即予上诉人接种首针乙肝疫苗完全符合医疗技术常规。上诉人乙肝大三阳感染与其父母在孕前、孕期没有采取积极有效预防措施的过失具有直接的因果关系。综上所述，上诉人乙肝大三阳感染与被上诉人的接生医疗行为没有因果关系，被上诉人为上诉人及其母亲采取的诊疗措施符合医疗技术规范，没有过错。本案鉴定结论鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定结论客观、真实、科学、公正，依据充分。一审法院采信该鉴定结论及《复函》作为本案定案依据并综合审核本案其他证据，认定被上诉人不存在医疗过错及被上诉人的医疗行为与上诉人乙肝大三阳感染不存在因果关系，完全正确。一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，判决公正、正确。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 当事人争议的焦点是:1、被上诉人的医疗行为与喻×感染乙肝大三阳是否存在因果关系，被上诉人的医疗行为是否存在过错,2、上诉人要求赔偿各项损失是否依法有据, 上诉人除依据在一审法院已提交的证据陈述诉辩主张外，未提供新的证据。被上诉人向二审法院提交:《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表》以及培训合格证，证明接种疫苗的医疗人员具备上岗资格。上诉人对该证据的真实性无异议，本院对其真实性予以确认。 上诉人对一审查明的事实提出如下异议:1、上诉人在诉状中并未说明造成乙肝大三阳是因为被上诉人未在上诉人出生24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白进行母婴隔断所致;2、一审漏查阮彩梅分娩后，上诉人与阮彩梅母婴接触30分钟的事实;3、一审漏查被上诉人接种乙肝疫苗的时间，以及接种疫苗的医生是否具备上岗证书;4、一审漏查分娩的医生护士是否有助产证。被上诉人对一审查明的事实无异议。 二审查明的事实与一审查明的事实一致。 二审另查明:2010年1月5日，五塘卫生院为喻×接种了乙肝疫苗，接种人员为滕羽寒，其持有南宁市免疫规划预防接种培训合格证。 本院认为:《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案医疗纠纷发生后，应五塘卫生院申请，一审法院已依法委托广西公仆司法鉴定中心就五塘卫生院的医疗行为与喻×感染乙肝大三阳之间是否存在因果关系，以及是否存在医疗过错等事项进行了鉴定，广西公仆司法鉴定中心经鉴定作出《司法鉴定书》，认为:1、喻×乙肝大三阳感染与五塘卫生院的医疗行为没有关系，五塘卫生院为其母子采取的诊疗措施符合医疗技术常规，没有过错。五塘卫生院及其有关医务人员具有合法的执业资格。2、喻×的乙肝大三阳感染是宫内感染，并非因五塘卫生院没有在其出生后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白所致。3、喻× 出生前已被母婴传播、宫内感染乙肝大三阳，在出生后24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白目前尚无证据表明能起到母婴阻断、避免感染的效果。此后，该中心又以《复函》的形式对上述鉴定结论作了进一步的说明。喻×虽认为该鉴定书及复函的分析意见欠科学、不符合客观事实，但并无相反证据予以反驳，且该鉴定无违反程序情形，故对鉴定书的分析意见及结论，本院予以采信。对此，五塘卫生院已完成了举证责任。由于五塘卫生院的医疗行为与喻×感染乙肝大三阳之间不存在因果关系，不存在医疗过错，故对于喻×的各项诉讼请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉请求，证据不足，理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2527元，由上诉人喻×负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李 涛 判 审 员 王瑛瑛 审 判 刘 萌 员 二〇一 二年五月三十日 书 记 员 骆春利 卢松等与广西壮族自治区人民医院等医疗损害责任纠纷上诉案 南宁市中级人民法院 民事判决书 (2012)南市民一终字第911号 上诉人(原审原告)卢松。 上诉人(原审原告)卢龙。 两上诉人的共同委托代理人卓小勤。 被上诉人(原审被告)广西壮族自治区人民医院。 法定代表人张法灿。 委托代理人谢小龙。 委托代理人陈甲信。 被上诉人(原审被告)广西医科大学第一附属医院。 法定代表人赵劲民。 委托代理人张立明 委托代理人董毛金。 被上诉人(原审被告)广西医科大学附属肿瘤医院。 法定代表人黎乐群。 委托代理人林华伟。 委托代理人邓坚。 上诉人卢松、卢龙因与被上诉人广西壮族自治区人民医院(以下简称区医院)、广西医科大学第一附属医院(以下简称医科大一附院)、广西医科大学附属肿瘤医院(以下简称医科大肿瘤医院)医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院(2008)青民一初字第1028号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年3月20日受理后，依法组成合议庭，并于2012年5月3日公开开庭进行了审理。上诉人卢松、卢龙及其共同委托代理人卓小勤，被上诉人区医院的委托代理人谢小龙、陈甲信，被上诉人医科大一附院的委托代理人张立明、董毛金，被上诉人医科大肿瘤医院的委托代理人林华伟、邓坚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明，卢松、卢龙的母亲龙敏。因“发现右乳肿块16年”于2002年2月8日到区医院胃肠外科住院。1986年患者曾在该院行“左乳腺癌根治术”，当时即发现右侧乳有肿物大小约2×3c?、质地软，未予处理，近一个月来感觉肿大、胀痛。1999年行“副乳腺切除术”。2000年患“糖尿病”长期服用糖适平、二甲双胍片等药。本次入院专科检查:左侧乳腺缺如，可见一纵行切口瘢痕位于左侧前胸壁、长约20cm，右侧乳腺皮肤无红肿，乳头无内陷，右乳外上象限可触及一肿块、大小约3×4c?、质地硬、与皮肤及胸肌无粘连、边界欠清、活动不佳、无触痛，双腋窝未及明显肿大淋巴结。右乳腺彩色B超示:1、右乳肿块实质性(右乳腺癌);2、右腋窝未及明显淋巴结肿大。血糖为7.2mmol/L。2月10日行右乳肿物切除术，术后病理冰冻结果示:右乳腺浸润性 癌。立即行右乳腺癌标准根治术，术后病理结果:1、右乳腺浸润性导管癌;2、淋巴结未见癌转移。术后一般情况良好，诉切口轻微疼痛，术区敷料清洁无渗出，腋窝负压引流通畅，右上肢无水肿。术后2月11日至6月6日10次测量血糖在4.9mmol/L至7.4mmol/L之间，7月16日空腹血糖为6.1mmol/L，餐后血糖12.7mmol/L。术后第5天，切口换药见切口中部有少许发红、周围皮肤有少许水泡，予以覆盖酒精纱布等常规处理后，切口及其周围皮肤情况好转。3月9日转入该院放疗科，3月12日开始予以放射治疗，至4月23日结束。放疗过程顺利，放疗期间患者无特殊主诉，精神食欲可，二便正常，放射野及剂量:锁骨区CO60照射DT4000CGY，电子线总量2000CGY;内乳区CO60照射DT2000CGY;胸壁切线野DT5000CGY。放射治疗结束后给予CF+5-Fu方案巩固化疗，4月29日发现患者右胸壁放疗野处及手术瘢痕处有液体渗出，考虑为放射性皮炎，予以表皮生长因子及湿敷治疗至5月17日，未见明显好转，并出现I0骨髓抑制，经“升白”加强对症支持治疗后，5月26日复查血像正常，但因手术瘢痕痂下渗液未好转，停止化疗。5月27日转回该院胃肠外科继续予以抗炎、使用表皮生长因子等治疗，患者创口仍迁延不愈，7月19日出院。2002年7月28日17时入住医科大一附院，查体:一般情况可，两肺呼吸音清，未闻及罗音，以及听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢正常，神经系统检查无异常。专科:两侧乳房均已切除，左侧切口已愈合，可见约12cm长之扁平陈旧性疤痕，右侧胸壁可见3cm×8cm皮肤软组织缺损，表面为陈旧性肉芽组织覆盖，渗液少，双侧腋窝淋巴结无肿大。血常规检查:WBC 6.11×109/L、RBC 3.95×1012/L、HGB 122g/L、 ，餐后血糖16.25mmol/L。初步诊断:1、PLT 240×109/L。空腹血糖6.26mmol/L 右侧胸部溃疡;2、2型糖尿病。给予控制血糖、抗感染、创面换药等处理，8月5日行右胸部溃疡活检术，术后病理诊断:送检皮肤一块，一侧见液化坏死，底部无明显炎症反应，其余皮下轻度慢性炎。8月13日8时在全麻下行右侧胸壁溃疡清创切除、局部皮瓣转移、自体中厚皮移植、右大腿取皮术，术后继续抗感染、控制血糖并予以扩管、改善微循环等药物治疗。8月16日见患者手术伤口边缘稍红肿，无渗血、溢脓，有少部分皮瓣血运欠理想，立即给予消肿、加强改善皮瓣微循环等处理。8月19日查见两块皮瓣远端呈暗红色并逐渐出现坏死、面积约3.0cm×7.5cm。9月10日行右侧胸壁溃疡清创切除、右侧腹直肌肌皮瓣转移、自体中厚皮移植、右大腿取皮术，术后右胸壁转移肌皮瓣红润、血供良好，切口愈合好，9月28日出院。2003年6月3日患者又因“干咳2个月”再次入住该院，胸部CT提示右下肺片状密度增高影，经抗炎、对症支持、提高免疫力等综合治疗，患者自觉症状无明显变化，右下肺听诊一直闻及中小水泡音，行纤支镜检查无异常，粘膜病理未见癌细胞，住院1月余，复查胸片、CT提示右肺病灶改变不明显。7月10日出院，出院诊断:1、两肺炎;2、右下肺癌未排除(原发性,转移性,)3、乳腺癌术后、放疗后;4、2型糖尿病。 2003年8月21日，患者因“咳嗽4月余，胸闷气促10天”入住医科大肿瘤医院，查体:生命征正常，胸廓无畸形，肋间隙无明显改变，胸壁局部疤痕增生，双乳房缺如，左肺呼吸音增粗，未闻及干湿罗音，右肺呼吸音弱，可闻及少许干湿性罗音。8月22日胸部CT检查意见:1、乳癌术后放疗后，右肺放射性肺炎，右胸膜广泛肥厚粘连并局部包裹性积液较前发展;2、右前胸壁(术区)皮下脂肪及软组织增生明显。胸部正位+右侧位片:1、右肺炎症(是否有放疗史,)或右肺转移瘤,2、右侧少量胸腔积液，胸膜肥厚粘连。经给予对症、抗炎及使用地塞米松治疗后，咳嗽症状明显好转，无胸闷及气促，右肺呼吸音稍弱，偶闻 干性罗音。9月11日复查胸部正位+右侧位片提示:右肺炎症稍吸收，右侧少量胸腔积液及胸膜肥厚粘连同前。9月22日出院，出院诊断:1、右肺放射性肺炎;2、双侧乳腺癌术后、放疗后。9月27日患者又因“放射性肺炎治疗后1个月，咳嗽、胸痛加重1天”再次入住该院，入院查体:一般情况差，面色苍白，口唇无紫绀，右肺呼吸运动度弱、叩诊浊、呼吸音减弱，左肺叩清，呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，双下肢轻度浮肿。经抗炎、平喘、使用激素及中药等治疗，患者病情曾一度缓解。10月22日患者咳嗽加剧，气促加重。10月27日B超提示左胸水。10月28日予左胸腔穿刺术并灌注新福菌素针，抽出深黄色胸水约400ml，胸水检查未找到癌细胞。患者干咳气促症状未见改善且病情逐渐加重，经加强抗感染、加大激素用量、氧疗等支持治疗，患者病情仍不能控制。11月6日出现高热，查双肺闻及中等量干性罗音，患者病情进一步加重，经抢救无效于11月7日20时35分死亡。死亡诊断:1、右侧放射性肺炎;2、肺部感染;3、双乳癌术、放疗后。 患者死亡后，因卢松、卢龙认为区医院的诊疗行为存在过错，导致患者死亡， 起诉讼。在该案的审理过程中，区医院提出遂于2005年12月9日向一审法院提 医疗事故技术鉴定申请，一审法院予以准许，并依法委托南宁市医学会进行鉴定。该医学会于2006年12月26日作出南宁医鉴(2006)22号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明:根据当事人双方提供的材料、陈述和答辩等情况，专家组讨论分析认为:1、该患者右乳腺癌诊断明确，属双侧乳腺癌，右乳肿块较大，病理为浸润性导管癌，手术方式选择恰当，有一定的术后放疗适应证;术后放疗照射野设计基本合理，照射剂量在正常范围内;2、制定放疗计划人员及放疗操作人员均具备放疗资格，放射治疗记录完整，符合规范;3、放射治疗设备是否 、经仔细审阅病历及符合国家标准不属于本次医疗事故技术鉴定的认定范围;4 影像学资料，专家组人员综合考虑认为，本例病人死亡原因与多种因素有关，如恶性肿瘤、糖尿病、高龄等，与右乳腺癌手术及术后放疗无直接因果关系。一审法院将该鉴定书送达给双方当事人后，卢松、卢龙认为其证据未收集充分，于2007年4月2日撤回起诉。一审法院于2007年4月3日作出(2006)青民一初字第248号《民事裁定书》，准予卢松、卢龙撤诉。卢松、卢龙于2007年4月5日签收了该裁定书。 2008年3月31日，卢松、卢龙再次向一审法院提起诉讼，以前述理由诉至一审法院，一审法院于2008年4月18日立案受理。在举证期限内，卢松、卢龙提出进行医疗过错司法鉴定申请、病历真伪的鉴定申请及法医临床、法医病理鉴定申请，医科大一附院、医科大肿瘤医院则提出医疗事故技术鉴定申请，为此，一审法院于2009年7月31日组织各方就鉴定的事项协商确定有鉴定资格机构及确定预交鉴定费用。一审法院根据各方的协商及相关的法律规定，依法委托南宁市医学会对本案进行医疗过错鉴定，鉴定费用由医科大一附院、医科大肿瘤医院预交;委托广西金桂司法鉴定中心对区医院的病历材料真伪进行鉴定及法医临床、法医病理鉴定，鉴定费用由卢松、卢龙预交。南宁市医学会于2010年12月28日作出南宁医鉴(2010)64号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明:根据当事人双方提供的材料、陈述和答辩等情况，专家组讨论分析认为:1、医科大一附院在修复患者右胸前溃疡的过程中，仅凿除了部分坏死的肋骨骨皮质，不影响患者肋骨完整性及其呼吸功能，未超出患者家属签署的手术同意书中的“右胸前溃疡切除术”的手术范围;2、根据患者的临床表现、相关影像资料、化验结果以及病历资料分析，医科大肿瘤医院的诊疗行为符合规范，所采取的诊 疗措施与患者死亡无因果关系。综上所述，两家医疗机构的诊疗行为均符合诊疗常规。综上分析，南宁市医学会得出“本病例不属于医疗事故”的结论。广西金桂司法鉴定中心于2010年9月1日作出(2010)文检复字第36号复函，答复关于病历真伪鉴定无法受理。该中心于同日作出(2010)法医复字第111号复函，答复关于法医临床、法医病理鉴定，由于被鉴定人死后未进行尸体解剖，并且双方对其死亡原因没有统一的认可，故无法受理。 另查明，区医院从1999年5月1日起取得了《射线装置工作许可证》，广西壮族自治区卫生防疫站分别于2000年、2001年、2002年对该院的放疗设备进行年检，测量结果均符合国标的要求。 一审法院认为，一、关于本案是否超过诉讼时效。患者于2003年11月7日死亡，卢松、卢龙第一次向一审法院起诉是在2005年12月9日，在该诉讼中卢松、卢龙对区医院的放射装置提出质疑，该院对此提供了相应的证据材料。由于放射装置是否符合国标要求，对于一般公民来说并不知晓，而诉讼时效的起算点是从知道或应当知道权利被侵害时起计算，卢松、卢龙在第一次诉讼时才知晓放射装置的相关问题，由此开始计算一年的诉讼时效。又由于卢松、卢龙起诉引起诉讼时效的中断，至2007年4月5日卢松、卢龙签收了(2006)青民一初字第248号《民事裁定书》后，开始计算一年的诉讼时效。现本案卢松、卢龙是于2008年3月31日向一审法院递交起诉状，未超过一年的诉讼时效。故区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院以卢松、卢龙的起诉超过诉讼时效的抗辩理由不能成立，不予采信。 二、区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院在本案中是否承担责任问题。医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。医疗机构只需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错即可免责。本案中，区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院为尽其举证责任，已申请医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照,医疗事故处理条例,审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。故卢松、卢龙提出进行医疗过错的鉴定申请，不予支持。同时，卢松、卢龙对区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院的部分病历材料真实性存在异议，但并未能提供证据证实，对此不予采信。南宁市医学会于2006年12月26日作出南宁医鉴(2006)22号《医疗事故技术鉴定书》明确指出“该患者右乳腺癌诊断明确，属双侧乳腺癌，右乳肿块较大，病理为浸润性导管癌，手术方式选择恰当，有一定的术后放疗适应证;术后放疗照射野设计基本合理，照射剂量在正常范围内;制定放疗计划人员及放疗操作人员均具备放疗资格，放射治疗记录完整，符合规范;经仔细审阅病历及影像学资料，专家组人员综合考虑认为，本例病人死亡原因与多种因素有关，如恶性肿瘤、糖尿病、高龄等，与右乳腺癌手术及术后放疗无直接因 果关系。”以及南宁市医学会于2010年12月28日作出南宁医鉴(2010)64号《医疗事故技术鉴定书》明确指出“医科大一附院在修复患者右胸前溃疡的过程中，仅凿除了部分坏死的肋骨骨皮质，不影响患者肋骨完整性及其呼吸功能，未超出患者家属签署的手术同意书中的‘右胸前溃疡切除术’的手术范围;根据患者的临床表现、相关影像资料、化验结果以及病历资料分析，医科大肿瘤医院的诊疗行为符合规范，所采取的诊疗措施与患者死亡无因果关系。综上所述，两家医疗机构的诊疗行为均符合诊疗常规。”故两份医疗事故技术鉴定书均已确认区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院的医疗行为并无过错。卢松、卢龙虽对上述两份鉴定书持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，本院不予支持。 针对血糖问题，区医院在对患者行“右乳腺癌标准根治术”前后均对血糖进行了检测和控制，血糖水平的控制符合糖尿病人手术的要求。针对患者的知情同 “左乳腺癌根治术”，当时也采取了放疗的治疗意权问题，患者在1986年曾行 措施，其应当知晓放疗可能出现的意外及风险;并且，患者本身是医生，其在医学方面的知识远比普通患者更全面和专业。因此，区医院并不存在侵犯患者的知情同意权。针对放疗设备的问题，依法院查明的事实，广西壮族自治区卫生防疫站在2000年至2002期间均对区医院的放疗设备进行了年检，结果均符合国标的要求;并且，操作放疗设备的医务人员均具备放疗资格。因此，卢松、卢龙对放疗设备的性能及射线剂量的精确度提出质疑并无证据证实，不予支持。至于放射性肺炎的问题，在对胸部放疗的同时不可避免地对肺部有一定剂量的照射，而发生放射性肺炎与射线类型、照射剂量、照射野、照射时间、照射部位、个体差异及化疗的方案、用量、时间等因素相关。南宁市医学会的鉴定结论已说明术后放疗照射野设计基本合理，照射剂量在正常范围内，因此，即使患者为放射性肺炎，但区医院使用放疗的措施并无过错，无需对此承担责任。 据此，区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院已举证证明其在对患者的治疗、护理过程中无过错，卢松、卢龙要求区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院对患者的死亡承担医疗损害赔偿责任的诉请，无事实根据和法律依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:一、驳回卢松、卢龙对区医院的诉讼请求;二、驳回卢松、卢龙对医科大一附院的诉讼请求;三、驳回卢松、卢龙对医科大肿瘤医院的诉讼请求。本案受理费4754元，由卢松、卢龙负担。 上诉人卢松、卢龙上诉称:一、一审认定事实错误。1、关于射线装置年检问题。区医院虽提供了相关检测报告，但是没有说明为什么检查机关没有在《射线装置工作许可证(副本)》中记录核查信息。因此应认定区医院在为患者龙敏使用的放疗设备“深部X线机FZ-1型”和“医用加速器BJ-4型”没有通过年检。2、关于血糖问题。区医院在对患者行“右乳腺癌标准根治术”前后虽然对血糖进行了检测，但是在术前术后均没有使用胰岛素控制血糖，导致龙敏在术后伤口长期不愈合。二、一审遗漏重要事实。1、根据全国高等医学院校教材《外科学》记载“单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗”，“目前根治术后不做常规放疗”。关于放疗的指症为:病理报告有腋中或腋上组淋巴转移者;阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者;病理证实胸骨旁淋巴结阳性者;原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是淋巴结阳性者。而龙敏的术后病理检查的活检报告单(检验号20020784)记载“见小叶原位癌及导管内癌的结构”;病理检查报告单(病理号 20020784)诊断为:右乳腺增生症，乳头、手术切缘及横纹肌、腋窝脂肪组织均未见癌;淋巴结(12个)反应性增生，均未见癌转移。龙敏没有淋巴结转移阳性及其他放疗指症，不具有放疗的适应症。2、根据区医院提供的《广西壮族自治区人民医院中区直驻邕单位职工基本医疗保险特殊检查、治疗审批表》记载，病情摘要及申请内容为“患者右乳腺癌改良根治术后，现行术后放疗”说明区医院明知乳癌标准根治术后不需要放疗，为了获得医保报销，故意将“乳腺癌标准根治术后”篡改为“乳腺癌改良根治术后”3、区医院在为龙敏实施放射治疗前，没有依法履行相关风险告知义务，也没有签署知情同意书，非法剥夺了患者知情同意的权利。4、区医院没有取得大型医用设备应用质量合格证，擅自使用放疗设备开展放射治疗，且区医院提供的证据显示其为龙敏实施放谢治疗的设备最后一次核查时间是2000年1月18日，至龙敏接受放疗时已经超过2年。三、本案是因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷，根据规定法院应委托司法鉴定机构对本案进行过错及因果关系的鉴定，一审法院委托医学会进行医疗事故鉴定属于适用法律错误。且医疗事故技术鉴定没有记录鉴定的依据及使用的科学技术手段，鉴定结论与教科书和权威专著的内容严重不符。南宁市医学会做出的南医鉴[2006]22号医疗事故技术鉴定书认定“本例病人死亡原因与多种因素有关，如恶性肿癌、糖尿病、高龄等，与右乳癌手术及术后放疗无直接因果关系”，南宁 医科大肿瘤医院的诊疗市医学会做出的[2010]64号医疗事故技术鉴定书认定“ 行为符合规范，所采取的诊疗措施与患者无死亡因果关系。”然而，根据医科大肿瘤医院提供的龙敏出院(死亡)诊断为“右侧放射性肺炎”该院出具的死亡通 、双乳癌术、放疗后;2、放射性肺炎;3、呼吸衰知单认定龙敏的死亡原因为1 竭。如医科大肿瘤医院的诊断和治疗是正确的，则南宁市医学会出具的[2006]22号医疗事故技术鉴定书所认定的“本例病人死亡原因与多种因素有关，如恶性肿瘤、糖尿病、高龄等，与右乳腺癌手术及术后放疗无直接因果关系”的鉴定结论就是错误的。如该鉴定结论是正确的，则医学会出具的[2010]64号医疗事故技术鉴定书就是错误的，因此南宁市医学会先后两次所作的鉴定结论相互矛盾，本案存在重新鉴定的法定事由，请求重新进行司法鉴定。并请求撤销一审判决，改判支持上诉人在一审提出的诉讼请求，即判令区医院赔偿死亡赔偿金188955元、丧葬费6298.5元、精神损害抚慰金150000元、自支医药费16332.21元、住院伙食补助费4965元、营养费20000元、陪人护理费20000元、复印打字费967.5元;医科大一附院、医科大肿瘤医院承担连带赔偿责任;诉讼费和鉴定费由被上诉人承担。 被上诉人区医院答辩称:南宁市医学会的鉴定程序合法，鉴定结论依据确实充分，上诉人并无足以反驳该鉴定结论的相反证据，一审法院采信该鉴定结论符合法律规定。上诉人要求重新鉴定不符合法定条件。龙敏系自区医院出院一年多后死亡，与区医院的医疗行为没有因果关系。且南宁市医学会南医鉴[2006]22号《医疗事故技术鉴定书》明确认定“患者右乳腺癌诊断明确，属双侧乳腺癌，右乳肿块较大，病理为浸润性导管癌，手术方式选择恰当，有一定的术后放疗适应症。术后放疗照射野设计基本合理，照射剂量在正常范围内”。“放疗计划人员及放疗操作人员均具备放疗资格，放射治疗记录完整，符合规定”。而区医院为龙敏进行放射治疗使用的放疗设备经广西壮族自治区卫生防疫站分别于2000年、2001年、2002年进行年检，测量结果均符合国标的要求。龙敏于2002年7月28日至医科大一附院住院时自述的现病史中明确记载“2002年2月10日在区医院行右乳腺癌根治术，手术过程顺利，拆线后伤口基本愈合。3月10日转 科行放疗化疗治疗„„”。因此区医院对患者龙敏右乳腺癌根治术后手术切口的处理及时正确，在患者伤口愈合良好后为其进行放射治疗并无不当。龙敏放疗后出现的放射性皮炎属于现有医学科学技术条件下无法防范、无法避免的不良后果，区医院对其放射性皮炎的治疗及时正确，符合医疗技术常规。龙敏放射性皮炎的迁延不愈与其年龙体衰和患有糖尿病等因素直接相关，与区医院的医疗行为没有因果关系。而区医院为龙敏施行右乳腺癌根治手术前后，对龙敏的血糖控制稳定，术前血糖的控制完全达到糖尿病人手术的要求。在术后放疗前尊重了患者的知情同意权。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉主张没有事实根据，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。 被上诉人医科大一附院答辩称:医科大一附院对患者诊断右侧胸部溃疡诊断明确，手术方式选择合理，及时修复了创面，手术中见第5肋骨部分骨膜变性、黄色，只除了第5肋骨表面的病变坏死骨膜及少许骨质，保持了肋骨的完整性， 手术中实际却凿除第5并未损害患者器官功能，根本不存在原诉状中所指责的“ 肋骨长约4cm的事实。根据《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。医科大一附院对龙敏进行的诊疗，经南宁市医学会鉴定证实不属于医疗事故，患者的死亡与医科大一附院的诊疗行为没有因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力，南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，一审法院采信《医疗事故技术鉴定书》《 作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院予以驳回。 被上诉人医科大肿瘤医院答辩称:医科大肿瘤医院对患者诊断明确、治疗符合诊断规范。放射性肺炎是乳腺癌、肺癌、食管癌等肿瘤患者接受胸部放疗时一种常见的剂量限制性毒性反应。其发生与患者年龄、性别、体质、放疗等多种因素有关，患者的死亡与肺部感染、放射性肺炎、双乳腺癌术后放化疗后、体质差等多种因素有关，是其自身疾病的自然转归，属于正常死亡。根据南宁市医学会做出的[2010]64号医疗事故技术鉴定，医科大肿瘤医院对患者龙敏的诊疗行为符合规范，所采取的诊疗措施与患者死亡无因果关系，因此医科大肿瘤医院不应承担赔偿责任。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 当事人争议焦点是:被上诉人区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院在为龙敏进行诊疗过程中是否存在过错,龙敏的死亡与三被上诉人的诊疗行为是否存在因果关系,三被上诉人应否对龙敏的死亡承担赔偿责任, 区医院从1999年5月1日起取得了《射 上诉人卢松、卢龙对一审法院查明“ 线装置工作许可证》，广西壮族自治区卫生防疫站分别于2000年、2001年、2002年对该院的放疗设备进行年检，测量结果均符合国标的要求。”提出异议，但区医院在一审审理期间已提交了广西壮族自治区卫生防疫站出具的检验报告书证实上述事实，上诉人对此提出异议，但未提供相反证据予以反驳，故其异议理由不成立，本院不予采信。 对一审查明的其他事实，双方均无异议，本院予以确认。 本院认为:关于区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院在对龙敏进行诊疗过程中是否存在过错及上述医院的诊疗行为与龙敏的死亡是否存在因果关系的 问题。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院在一审审理期间已提出医疗事故技术鉴定申请，一审法院根据区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院的申请委托南宁市医学会进行了鉴定。针对区医院的申请，南宁市医学会于2006年12月26日作出的南宁医鉴[2006]22号《医疗事故技术鉴定书》明确指出“该患者右乳腺癌诊断明确，属双侧乳腺癌，右乳肿块较大，病理为浸润性导管癌，手术方式选择恰当，有一定的术后放疗适应症;术后放疗照射野设计基本合理，照射剂量在正常范围内;制定放疗计划人员及放疗操作人员均具备放疗资格，放射治疗记录完整，符合规范;经仔细审阅病历及影像学资料，专家组人员综合考虑认为，本例病人死亡原因与多种因素有关，如恶性肿瘤、糖尿病、高龄等，与右乳腺癌手术及术后放疗无直接因果关系。”针对医科大一附院、医科大肿瘤医院的申请，南宁市医学会于2010年12月28 64号《医疗事故技术鉴定书》明确指出“医科大一附日作出南宁医鉴(2010) 院在修复患者右胸前溃疡的过程中，仅凿除了部分坏死的肋骨骨皮质，不影响患者肋骨完整性及其呼吸功能，未超出患者家属签署的手术同意书中的‘右胸前溃疡切除术’的手术范围;根据患者的临床表现、相关影像资料、化验结果以及病历资料分析，医科大肿瘤医院的诊疗行为符合规范，所采取的诊疗措施与患者死亡无因果关系。综上所述，两家医疗机构的诊疗行为均符合诊疗常规。”南宁市医学会做出的上述两份《医疗事故技术鉴定书》已明确区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院的诊疗行为符合规范，三家医院的医疗行为与龙敏的死亡也无因果关系。卢松、卢龙没有证据证明南宁市医学会所作的《医疗事故技术鉴定》存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故其要求重新鉴定的申请，本院不予支持。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”卢松、卢龙虽对上述两份鉴定书持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，故一审法院对南宁市医学会作出的上述《医疗事故技术鉴定书》予以采信，并作为本案定案依据并无不当，本院予以维持。 关于放疗设备的问题，广西壮族自治区卫生防疫站在2000年至2002年期间均对区医院的放疗设备进行了年检，结果均符合国标的要求，卢松、卢龙主张区医院违规使用放疗设备与事实不符。 综上，区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院已举证证明其在对龙敏的治疗、护理过程中没有过错，龙敏的死亡也与三家医院的诊疗行为不存在因果关系，故卢松、卢龙要求区医院、医科大一附院、医科大肿瘤医院对龙敏的死亡承担医疗损害赔偿责任的诉请，无事实根据和法律依据，本院不予支持。 一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。卢松、卢龙上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4754元，由上诉人卢松、卢龙负担;一审案件受理费的负担按一审判决执行。 本判决为终审判决。 审 判 长 付 浩 审 判 员 覃尹柔 审 判 员 孙泽兵 二〇一二 年五月二十五日 书 记 员 梁志洁 胡汉忠等与广西医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷上诉案 南宁市中级人民法院 民事判决书 (2012)南市民一终字第1458号 上诉人(一审原告):胡汉忠。 上诉人(一审原告):梁建华。 两上诉人的共同委托代理人:黄小逵。 被上诉人(一审被告):广西医科大学第一附属医院。 法定代表人:赵劲民。 委托代理人:杨桢华。 委托代理人:董毛金。 上诉人胡汉忠、梁建华因与被上诉人广西医科大学第一附属医院(以下简称医科大一附院)医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院(2006)青民一初字第1720号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年5月2日受理后，依法组成合议庭，并于2012年6月6日公开开庭进行了审理。上诉人胡汉忠及其委托代理人黄小逵，被上诉人医科大一附院的委托代理人杨桢华、董毛金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明，患者胡世岳。因“反复全身浮肿4年余，腰痛2天”于2006年2月5日21时50分急诊入住医科大一附院肾内科。自诉入院前2天劳累后出现腰痛、腰涨，伴胸痛、咽痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无肉眼血尿。既往于2001年曾在该院确诊为原发性肾病综合征。入院查体:BP136/79mmHg,神清，颜面无浮肿，面部可见痤疮，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，余查体未见异常。辅助检查:尿常规未见异常;血常规WBC 12.16×109/L、NEU%66.7%、RBC 4.78×10/L12、HGB 149g/L、PLT 195×10/9 L。入院初步诊断:1、原发性肾病综合征;2、急性呼吸道感染;3、痤疮,予抗感染、抗病毒及止痛等对症支持处理。2月6日肝功能结果:ALT 706u/L、AST 1526 u/L 。2月7日上午患者无明显诱因下出现鼻孔、额部、耳廓周围颜面部皮肤多处皮下出血点及血痂，输液针眼周围皮肤瘀斑，左手背皮下血肿，直径约8cm，查BP125/76mmHg，心肺查体未见明显异常，考虑出现DIC、病情危重，不排除内脏出血可能，立即予以止血、护肝、加强监护、组织相关科室会诊等处理。11时40分患者血压降至BP60/50mmHg，神志淡漠，四肢肢端冰凉，予升压、扩容后血压仍不升，12时左右转入该院ICU时患者浅昏迷，全身皮肤粘膜苍白，广泛皮下瘀斑、瘀点，口鼻大量涌出暗红色血液，插胃管减压，引出大量气体及暗红色胃液，穿刺部位出血不止，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，升压扩容处理，患者仍神志不清，血压不升。凝血功能检查:PT,2分钟、D—2聚体阳性、PLT 63×109/L。17时23分心电示波突然出现室速，很快转为室扑、室颤。经抢救无效于17时53分死亡。死亡诊断:1、原发性肾病综合征;2、肺部感染,;3、失血性休克;4、DIC;5、HIV感染,广西医科大学病理教研室医疗事故争议病理学解剖检验报告(f060217)胡世岳尸体最主要的病理变化是:1、急性重型肝坏死;2、以消化道为主要的全身性广泛器官及组织急性出血;3、急性出血脏器与组织改变。胡汉忠、梁建华以医科大一附院在诊疗过程中存在违反医疗操作规程及职业道德规 范，给其造成巨大的心理伤害为由诉至一审法院,请求判令医科大一附院赔偿1、医疗费7258元、2、尸检费2000元、3、丧葬费14151元、4、住院伙食补助费120元、5、死亡赔偿金309020元、6、打单费50元、7、文检鉴定费2000元。 本案在一审举证期限内，胡汉忠、梁建华于2006年9月25日提出司法鉴定申请，要求确认本医疗服务中医疗的具体过错(即违约)事实，以及综合地确定过错(违约)后果、因果关系与责任。同年10月17日医科大一附院亦提出医疗事故技术鉴定申请，要求就本案中其对患者胡世岳的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及是否存在医疗过错到南宁市医学会或广西医学会进行鉴定。一审法院于2006年11月28日组织双方就各自提出申请鉴定的有关事项进行协商，并对双方提供的鉴定材料进行质证。庭中，胡汉忠、梁建华、医科大一附院双方未对鉴定事项申请协商一致。对于胡汉忠、梁建华提出的鉴定申请，法院确定待其提交鉴定机构有关资质证明材料后，再另行确定;对于医科大一附院的鉴定申请，确定鉴定机构为南宁市医学会，鉴定费用由医科大一附院预先垫付。一审法院于2006年12月1日依法委托南宁市医学会对医科大一附院对患者胡世岳的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，以及是否存在医疗过错进行鉴定。同年12月5日，南宁市医学会决定予以受理。2007年1月17日，南宁市医学会作出南宁医鉴止字[2006]59号《中止组织医疗事故技术鉴定函》，该函载明:由于患方代理人胡汉忠、梁建华认为胡世岳的住院病历不真实，因此，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第16条规定，我会决定中止组织该医疗事故技术鉴定。特此函告。 华向法院提出文书鉴定申请，要求对本案 2007年4月23日，胡汉忠、梁建 中病历原件第145页上梁建华的签字是否为其本人书写进行笔迹鉴定。法院于2007年6月11日组织双方就胡汉忠、梁建华申请鉴定的有关事项进行协商，并对双方提供的鉴定材料进行质证。庭中，各方经协商，达成一致意见，确定本案的鉴定机构为广西公明司法鉴定中心，鉴定费用由胡汉忠、梁建华预先垫付。一审法院于2007年6月12日依法委托广西公明司法鉴定中心对本案病历原件中第145页上梁建华的签字是否为其本人的亲笔鉴名进行笔迹鉴定。同年6月25日，广西公明司法鉴定中心作出桂公明司鉴文字[2007]100号《检验鉴定文书》，该文书结论为:送检的住院号404731，姓名“胡世岳”住院病案内《尸检同意书》上的“梁建华”签名与同病案内其余梁建华签名、梁建华实验样本签名不是同一人所写。随后，法院依法分别将该鉴定书送达给胡汉忠、梁建华、医科大一附院双方当事人，双方当事人收到该鉴定书后，均没有提出异议。同年8月15日，胡汉忠、梁建华再次提出要求就本案中医科大一附院提供的病历材料临时医嘱单“肾内第1页、第2页”其书写形式上所表现是否属错误,为什么属错误,有什么危害,进行司法鉴定。法院于2007年8月16日组织双方就胡汉忠、梁建华申请鉴定的有关事项进行协商，并对双方提供的鉴定材料进行质证。庭中，由于医科大一附院不同意鉴定，故该鉴定无法进行。随后，法院多次发函告知胡汉忠、梁建华，对其提出的1、“文书鉴定申请书”是否是对病历的真伪进行鉴定,2、“司法鉴定申请书”是否是对本案进行医疗过错鉴定,3、对上述两项是否愿意垫付鉴定费用,但胡汉忠、梁建华均未答复。2009年6月17日，一审法院要求南宁市医学会恢复本案医疗事故技术鉴定工作。同年，6月24日，南宁市医学会恢复医疗事故技术鉴定工作。2010年1月19日，南宁市医学会出具的南宁医鉴止字[2006]59号《中止医疗事故技术鉴定的函》载明:由贵院委托的胡世岳亲属与广西医科大学第一附属医院医疗事故争议技术鉴定案，于2010年1月19 日下午召开鉴定会，由于患方的法定代理人胡汉忠同志认为“抽专家代码封存件”封口上的签名不为其本人亲笔所为。经胡汉忠同志及其代理人商议决定:由患方委托合法鉴定部门，先对“抽专家代码封存件”封口上的签名进行笔迹鉴定后，再继续进行医疗事故技术鉴定。因此，该鉴定中止。特此函告。此后，一审法院于2010年4月19日通知胡汉忠、梁建华，要求其自收到本函件之日起七日内向法院书面说明目前是否有委托鉴定部门进行鉴定的情况，其鉴定结果如何,如至今仍未委托，是否需向法院提出笔迹鉴定的书面申请,但胡汉忠、梁建华均未答复。2010年9月19日，一审法院去函要求南宁市医学会恢复医疗事故技术鉴定工作。同年9月29日，南宁市医学会作出书面函复要求胡汉忠、梁建华明确能否对“抽专家代码封存件”进行启封并作出相应的书面说明，胡世岳住院病历能否作为医疗事故技术鉴定的证据材料使用，才能恢复并开展医疗事故技术鉴定工作。经多次通知胡汉忠、梁建华方，但其并未答复。2010年11月4日，一审法院去函要求南宁市医学会终止本案医疗事故技术鉴定工作。同年11月5日，南宁市医学会终止医疗事故争议技术鉴定工作。一审法院于2011年5月30日第一次开庭审理此案，在庭审过程中，医科大一附院同意配合做医疗事故鉴定。法院于2011年6月15日委托南宁市医学会再次对本案进行医疗事故技术鉴定，同年6月20日，南宁市医学会决定予以受理。2011年7月20日，南宁市医学会作出南宁医鉴[2011]33号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明:根据南宁市青秀区人民法院及当事方提供的材料，结合当事方的陈述、答辩情况，专家组讨论分析认为:1、医方对患者作出的诊断及治疗符合诊疗常规。患者住院过程中，、医方所使用的药物均符合患者当时的病情需要，没有违反临床用药规范。2患者死亡原因为急性重型肝炎并DIC导致的失血性休克及多器官功能衰竭，其死亡与医方的诊疗行为无因果关系。3、患方提及的“临床医嘱单顺序紊乱、颠倒;尸检同意书的签字”等问题，与患者诊断及预后无关。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。一审法院依法分别将该鉴定书送达给胡汉忠、梁建华、医科大一附院，双方当事人收到该鉴定书后，胡汉忠、梁建华于2011年8月12日提交关于进行医疗过错司法鉴定的第三次申请，但没有在法定期限内申请广西医学会再次鉴定。 一审法院认为，医科大一附院为尽其举证责任，已申请医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。故胡汉忠、梁建华提出的对医科大一附院是否存在医疗过错进行司法鉴定的申请，不予支持。南宁市医学会于2011年7月20日作出的南宁医鉴[2011]33号《医疗事故技术鉴定书》出具的分析意见明确指出“1、医方对患者作出的诊断及治疗符合诊疗常规。患者住院过程中，医方所使用的药物均符合患者当时的病情需要，没有违反临床用药规范。2、患者死亡原因为急性重型肝炎并DIC导致的失血性休克及多器官功能衰竭，其死亡与医方 的诊疗行为无因果关系。3、患方提及的“临床医嘱单紊乱、颠倒;尸检同意书的签字”等问题，与患者诊断及预后无关。”结论为“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”，故该医疗事故技术鉴定书已确认医科大一附院的医疗行为并无过错。虽胡汉忠、梁建华对南宁市医学会作出的南宁医鉴[2011]33号《医疗事故技术鉴定书》有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，不予支持。综上所述，医科大一附院已举证证明其在对患者胡世岳的治疗、护理过程中无医疗过错，胡汉忠、梁建华要求医科大一附院承担医疗损害赔偿责任之诉请，无事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项、第二十五条之规定，判决如下:驳回胡汉忠、梁建华的诉讼请求。本案案件受理费6309元，由胡汉忠、梁建华负担。。 上诉人胡汉忠、梁建华上诉称:一、上诉人提起的是医疗服务合同纠纷之诉并据此组织证据、参加诉讼，而一审法院却按医疗损害赔偿纠纷进行审理，违反民事诉讼法不告不理的基本原则，妨碍了上诉人诉权的实现。(一)本案中，了 患者进入被上诉人医院治疗时，双方即形成医疗服务合同关系。(二)根据民法通则规定，医疗机构应诚信、全面履行合同义务，但被上诉人在给患者胡世岳提供医疗服务过程中，屡有违法之处，并造成胡世岳死亡的严重后果，已构成违约。1、被上诉人至今未提供给胡世岳进行诊疗的医护人员的相应资质证书、执业证 执业医师法》，履约主体不适格。2、被上诉人在为患者提供医疗服书，违反《 务过程中，违禁、违慎用药，在已知患者患有肾病综合症的情况下，竟同时给予违反国家法律规定的用药，导致其死亡。3、被上诉人违禁、违慎用药的事实，违反了相关法律规定。4、被上诉人违禁违慎使用药品，对患者身体造成损害后，未及时使用护肾、保肝药，放任患者肝、肾损害恶化死亡。(三)患者病历不真实、不完整，违反常规之处，并在尸检同意书伪造患者家属签名。(四)被上诉人以上诊疗行为，违反执业医师法第22条，根据合同法第122条规定，上诉人选择要求被上诉人承担侵权责任。二、一审法院根据《医疗事故处理条例》而不是根据最高人民法院关于《参照医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，适用民法通则的规定，属适用法律错误。上诉人从来没有认为本案构成医疗事故，也极力反对对本案进行医疗事故技术鉴定，但一审法院释明要么做医疗事故技术鉴定，要么承担败诉风险，还欺骗上诉人说先做医疗事故技术鉴定，看情况再做医疗过错司法鉴定，上诉人被迫同意配合做医疗事故技术鉴定，但结果出来后，一审法院不顾上诉人的再三请求，拒不同意做医疗过错司法鉴定。三、一审法院认定医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质区别，不同意上诉人进行 老子鉴定医疗过错鉴定，属适用法律错误。(一)医疗事故技术鉴定俗称就是“儿子”，根本就没有独立性、公正性可言。而医疗过错司法鉴定的鉴定机构是独立于医疗体系，符合社会发展和大众需求，符合公平正义，两者具有本质区别，最高人民法院关于《参照医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，规定因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，最高人民法院为患者开启的这扇救命之门，被一审法院无情地关闭了。(二)上诉人提起的医疗服务合同纠纷之诉，提交的证据已证明被上诉人在履行医疗服务合同过程中存在违法、违约行为，根本没有必要做医疗事故技术鉴定。四、一审庭审时查明的事实并未反映 在判决书上，相反一审法院作出的判决与查明事实完全不相符，属认定事实错误。(一)患者素来身体强壮，是学校的足球运动员，事发前两天独自步行入院，身体状况良好。(二)医院未按规定及上诉人要求及时封存病历。患者去世后，上诉人要求被上诉人封存患者病历档案，医院开始不同意，后来勉强同意，却用了2个半小时才完成，这就是被上诉人提交给法院、医疗事故技术鉴定机构的病历不真实的全部原因。(三)被上诉人在对患者尸检问题上多方发难，拖延尸检时间，影响检验结果。(四)尸检医生在尸检过程中曾以为患者是食物中毒，并向上诉人胡汉忠询问是否吃过蘑菇之类容易引起食物中毒的东西，上诉人胡汉忠肯定地说没有吃过这些东西，由此可见，医院用药、诊治不当的事实非常明确，但一审判决对此只字未提。五、一审法院久拖不决，属程序违法。自2006年9月21日立案受理之日起久拖不判，明显违反法律关于审限的规定，而上诉人一审代理人年事已高，在审理过程中中风不能履行代理 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx ，影响了案件事实的查明和上诉人诉讼权利的实现。上诉人认为一审法院审理事实不清，适用法律错误，请求撤销一审判决，支持上诉人一审的诉讼请求。 被上诉人医科大一附院答辩称:一、根据南宁市医学会《医疗事故技术鉴定书》证实，该院对患者的诊疗行为不属于医疗事故，患者的死亡后果与该院的诊疗行为之间没有因果关系，该院没有过错，不应承担本案的赔偿责任。一审判决采信该鉴定书作为定案依据并驳回上诉人的全部诉讼请求符合法律规定，应当予以维持。二、医科大一附院对患者胡世岳的诊治过程符合临床规范和护理常规，无过错。1、该院对胡世岳作出的诊断及治疗符合诊疗常规。2、该院所使用的药 、患者死亡原因为急物均符合患者当时的病情需要，没有违反临床用药规范。3 性重型肝炎并DIG导致的失血性休克及多器官功能衰竭，其死亡与该院的诊疗行为无因果关系。4、该院在给患者的整个诊疗过程中已尽到如实告知。5、医嘱日期顺序紊乱与患者诊断及预后无关。6、患方于2006年2月16日向该院递交的材料中已经明确承认其在尸检同意书上签上不同意尸检的意见，其上诉指责被上诉人伪造尸检同意书签字不成立。三、医科大一附院已经尽到举证责任和义务。四、在一审法院一再示明告知的情况下，上诉人一方面无正当理由未在规定的时间内向广西医学会提出再次鉴定申请，应当承担对其不利的法律后果，另一方面，上诉人提出医疗过错司法鉴定因没有事实和法律依据而未获准符合法律规定。因此，一审判决上诉人应自行承担不利后果适用法律正确。五、根据法律规定本案应当首先排除是否构成医疗事故，而不能以当事人的意志为转移。因此，本案医疗事故技术鉴定程序没走完，上诉人就要求进行医疗过错司法鉴定没有事实和法律依据，一审判决对其医疗过错司法鉴定申请不予准许符合法律规定。六、南宁市医学会专家库中的专家具有丰富的医学临床知识和经验，其作出的医疗事故技术鉴定不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。一审判决采信医疗事故技术鉴定书作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人主张不能作为定案依据的理由不能成立。被上诉人认为上诉人的上诉请求没有事实及法律依据，请求二审法院驳回上诉人的全部上诉请求。 当事人争议焦点是:被上诉人医科大一附院的诊疗行为是否存在过错,该诊疗行为与胡世岳的死亡是否存在因果关系，医科大一附院应否承担本案的赔偿责任。 上诉人胡汉忠、梁建华认为一审判决遗漏查明被上诉人在用药过程中使用违禁、违慎药品事实，但南宁市医学会《医疗事故技术鉴定书》认定“医方所使用 的药物均符合患者当时的病情需要，没有违反临床用药规范”，胡汉忠、梁建华主张一审法院遗漏查明上述事实，本院不予采信。 对一审判决查明的其他事实，双方均无异议，本院予以确认。 本院认为:上诉人主张本案是医疗服务合同纠纷,但上诉人起诉是以被上诉人在为胡世岳进行诊疗过程中存在过错为由,主张被上诉人对胡世岳的死亡后果承担赔偿责任。故一审将本案定性为医疗损害责任纠纷并无不当。关于被上诉人医科大一附院的诊疗行为与胡世岳的死亡是否存在因果关系问题。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。医科大一附院在一审审理期间已提出医疗事故技术鉴定申请，一审法院根据医科大一附院的申请委托南宁市医学会对医科大一附院的医疗行为与损害结果之间的因果关系、以及是否存在医疗过错进行了鉴定。 )33号《医疗事故技术鉴定书》明确指出“医南宁市医学会作出南宁医鉴(2011 方对患者作出的诊断及治疗符合诊疗常规;医方所使用的药物均符合患者当时的病情需要，没有违反临床用药规范;患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系;患方提及的“临床医嘱单顺序紊乱、颠倒，尸检同意书的签字等问题与患者诊断及预后无关。本案例不属于医疗事故”。因南宁市医学会的《医疗事故技术鉴定书》已就医科大一附院的医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害结果之间的因果关系进行了司法鉴定，上诉人胡汉忠、梁建华没有证据证明南宁市医学会所作的《医疗事故技术鉴定》存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故其要求进行医疗过错司法鉴定的申请，本院不予支持。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论， ，胡汉忠、梁建当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力” 华虽对南宁医学会的医疗事故技术鉴定书持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，故一审法院对南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》予以采信，并作为本案定案依据判决驳回上诉人的诉讼请求并无不当。上诉人主张一审法院久拖不决，程序违法的问题,经本院核查,本案一审时间长是由于一审期间进行医疗事故鉴定程序复杂，故上诉人主张一审程序违法,没有依据,本院不予采纳。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。胡汉忠、梁建华上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下: 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6309元，由上诉人胡汉忠、梁建华负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 付 浩 审 判 员 孙泽兵 审 判 员 覃尹柔 二0一二年五月二十五日 书 记 员 赵 谊 汤某等与甲医院医疗损害责任纠纷上诉案 上海市第一中级人民法院 民事判决书 (2011)沪一中民一(民)终字第3057号 上诉人(原审原告)汤某 上诉人(原审原告)林某 被上诉人(原审被告)甲医院 上诉人汤某、林某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2011)浦民一(民)初字第23348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年11月25日立案受理后，依法组成合议庭，并于2011年12月14日公开开庭进行了第一次审理。二审审理期间汤某、林某向本院提出重新鉴定的申请，本院于2012年2月7日委托某医学会进行医疗纠纷鉴定，该会出具《医疗损害鉴定意见书》后，本院又于2012年5月3日进行了第二次公开开庭审理。上诉人汤某、林某、被上诉人甲医院(以下简称“甲医院”)参加了第一次庭审。上诉人汤某、林某及被上诉人甲医院参加了第二次庭审。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，汤某、林某系母子关系，汤某与患者林某某系夫妻关系，林某系俩人之子。患者林某某因“持续性胸痛4天伴发热”，于2010年7月2日在甲医院处收治入院。患者于4天前无明显诱因下突发胸前区持续压榨性疼痛。疼痛向双侧肩部放射，伴乏力，出冷汗。休息后，疼痛不能缓解，吸气时疼痛加剧，活动后无明显加重。伴发热，喉咙痛，自测体温最高39.3?，口服头孢无效果。急诊就诊查心电图示:窦性心律，房早，I、aVL呈QS型，V5、V6呈qR型，I、II、aVF、V4-V6抬高0.05-0.15mV。血常规白细胞12.10×109，中性83.7%。肌钙蛋白8.50ng/ml。予复氨退热，头孢替安抗感染，欣康扩冠等对症治疗，现为进一步诊治，收入CCU。患者有高血压病10余年，无规律服药。体格检查:血压112/82mmHg,神志清，气平，无贫血貌。桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，双肺未及干湿啰音。心浊音界正常，心率85次/分，律齐，P2=A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁软，无压痛。双下肢无水肿。辅助检查:2010年7月2日外院胸片示两肺纹理增多。本院CT示肺部感染。初步诊断:冠状动脉硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能II-III级，肺部感染，高血压病。2010年7月3日17:15分患者出现意识丧失，呼之不应，无抽搐，无牙关紧闭，无二便失禁，伴出汗，持续数秒左右好转。清醒后无四肢活动不利，对答流利，未引出病理征。心电监护示快速房性心律失常(房扑2:1下传)，心率150-160次/分后出现长R-R间歇，4.99秒，后为窦性心律，心率70-80次/分，考虑患者为转复窦性心律时出现的长R-R间歇，但也可能存在窦房结功能不全，予停用可达龙及倍他乐克。继续观察病情变化，完善各项检查，于2010年7月6日行CAG+Pcl手术。常规消毒，局麻，穿刺右桡动脉，6F动脉鞘，以Tig行冠脉造影示:dLM约40%狭窄，osLAD约40%狭窄，PLAD长段病变约85-95%狭窄，血管扭曲，mLAD约40%狭窄，PLCX(-),血管扭曲OM3近段约99%管状狭窄，RCA小mRCA约60%狭窄，右室支开口约70%狭窄，血管细小，考虑对LAD及OM3行PCI，家属知情同意。以JL3.5指引导管钩靠左冠口，以runthrough导丝达doM3，以Sprinter2.5×15mm球囊，6atm预扩，Yukon2.5×20mm支架无法通过pLcx扭曲 处，以Rinato导丝加强支撑，仍无法通过。换用TAXUSLiberte2.5×20mm支架14atm植入poM3，无残余狭窄，TIMI3级。再以runthrough导丝至dLAD,以Sprinter2.5×15mm球囊，6-8-10atm对PLAD病变预扩，再以 Firebird2,2.75×33mm支架无法通过病变。以Rinato加强支撑，仍无法通过。以Sprinter2.5×15mm反复预扩，支架仍无法通过。换用Firebird2,2.75×18mm 支架也无法通过。复造影见mLAD有夹层(B型)，TIMI3级。考虑造影剂已约用350ml，结束手术，择期复查造影，必要时经股动脉行PCI。结论:三支病变，成功PCItoOM3，择期PCItoPLAD。2010年7月6日晚5:40病程录:患者即刻行“CAG+Pcl”术，术中见三支病变，现成功PCItoOM3，择期PCItoPLAD。术顺。术后心电图示:窦性性律，与术前比较未及明显动态改变。现患者无胸闷、气促等特殊不适主诉，查体:神清，精神可。心电监护示:血压100/52mmHg,心率75bpm，呼吸20bpm，肺部未闻及干湿啰音，心律齐。腹部平软，无压痛。伤口无渗血， :40时患者诉有恶心，呕吐胃严密观察生命体征变化。2010年7月7日上午10 内容物，稍有胸闷，无胸痛。心电监护示:血压94/57mmHg，心率94次/分，呼吸20次/分，体温37.1?，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。心律齐，复查ECG较前无明显动态改变。予胃复安治疗后患者症状有好转，继续观察患者病情变化。下午2:32时，患者无明显诱因下出现精神倦怠，恶心，呕 ，律齐，呼吸24bpm，吐，大汗淋漓。心电监护示:血压69/39mmHg，心率78bpm SP0296%。予多巴胺升压，并复查ECG示:I,avL,V5-V6ST段较前有抬高0.05mv,急查心肌酶谱及TNI。考虑患者可能出现再梗塞，予急查CAG备PCI术。下午4:55时患者多巴胺补液中，自导管室送回病房，突发神志不清，大汗。双瞳孔等大，对光反射存在，自主呼吸尚存在。股动脉穿刺处未见渗血，血肿，前胸部皮肤明显充血。立即加快多巴胺补液速度，肾上腺素地塞米松静脉注，胸外按压，间易呼吸器辅助呼吸等抢救。经积极抢救无效，于2010年7月7日晚5:58时，心电图示一直线，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反应消失，宣布临床死亡。死亡原因“猝死”。后经某军医大学尸检报告单病理诊断:1、患者有“持续性胸痛”4天史。2、动脉粥样硬化累及主动脉、冠状动脉及脑基底动脉等，致冠状动脉左旋支、前降支及右冠状动脉管壁增厚，管腔严重狭窄并发左心室侧壁性心肌梗死，合并心包腔积血400ml，及纤维蛋白心包炎。3、两肺急性淤血伴多灶性淤血性肺不张，急性肝淤血伴肝细胞退行变，脾、肾上腺、两肾、垂体等急性淤血。4、两肾慢性间质性炎，良性前列腺增生。死亡原因:左心室侧壁透壁性心肌梗死合并心包腔积血400ml。某军医大学尸检报告补充说明:尸检见冠状动脉左旋支内一支架，长4.7cm，直径0.1-0.2cm，血管壁完整无破损。后汤某、林某认为甲医院未采取有效的治疗、监护及抢救措施，致患者死亡，故要求甲医院赔偿医疗费12,508.13元。 本案在原审庭前由某某医学会(以下简称某某医学会)对本次医疗争议进行鉴定。该会出具鉴定结论，明确:林某某与甲医院医疗争议不构成医疗损害，并分析认为:病人高龄，因持续性胸痛伴心电图机心肌损伤标志物升高，临床诊断急性心肌梗死并采取冠状动脉造影、PCI治疗等措施，符合医疗诊疗常规。术前亦执行了有关病情告知的规定，家属在冠心介入诊断治疗知情同意书上签了字。术后病人出现血压降低，脉压差变小，心率增快并有恶心、神志改变等症状，医方对心包积液有所考虑并进行过二次心脏超声检查仅发现少量心包积液，而医方对心包填塞临床表现认识不足，由于临床心脏超声检查心包填塞依据不足而未采用心包穿刺等措施。最终病人死于透壁心肌梗死合并心包积血400毫升(尸检报 告死亡原因原句)，与病情严重、进展急剧、临床表现不典型有关。甲医院为此预付鉴定费3,500元。 原审法院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。某某医学会的司法鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，可以作为确认医患双方医疗纠纷过错的依据。现某某医学会确认林某某与甲医院医疗争议不构成医疗损害。故汤某、林某的诉讼请求，缺乏事实依据，法院不予支持。因本次医疗纠纷所产生的鉴定费酌情由甲医院承担。据此判决:驳回汤某、林某的诉讼请求。案件受理费112元，减半收取计56元，由汤某、林某负担;鉴定费3,500元，由甲医院负担。 判决后，上诉人汤某、林某不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判甲医院赔偿其医疗费12,508.13元、陪护费769元(46,757元/365天,6天)、住院伙食补助费120元(20元某6天)、死亡赔偿金286,542元(31,838元某9年)、丧葬费23,378.50元、精神损害抚慰金139,200元、交通费1,000元、 /12某2月)、鉴定费3,500元、律师代理费家属误工费7,793元(46,757元 30,000元、快递费75元，合计504,885.63元的60%，即302,931元。 二审审理期间，本院就本案医疗争议委托某医学会进行再次鉴定。某医学会受本院委托对本案医疗争议进行了鉴定，并出具沪医损鉴【2012】027号医疗损 、患者为冠状动脉硬化性心脏病、急性冠害鉴定意见书，提出如下分析说明:1 脉综合症、高血压病等，诊断明确。医方择期行冠脉造影，支架植入术有指征，手术过程符合规范。2、根据送鉴的资料，患者死亡的原因为左心室侧壁透壁性心肌梗死合并心包填塞。造成心包填塞与原发疾病有关，也不能排除手术造成血管损伤的可能，后者为目前医疗技术难以完全避免的不良后果。3、患者在支架植入后出现血压下降、心率增快的临床表现，医方对此没有查明原因，没有考虑到心包填塞的鉴别诊断，临床处置欠积极，与患者死亡有一定的因果关系。4、患者为高龄，急性冠脉综合症、透壁性心肌梗死合并心包填塞，疾病严重，进展迅速，且心包填塞临床表现不甚典型，这是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、甲医院在医疗活动中存在对心包填塞认识不足，处理欠积极的医疗过错，与患者林某某的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者林某某死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者林某某人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。上诉人支付鉴定费3,500元。 上诉人汤某、林某对二审审理期间由法院委托某医学会作出的鉴定意见真实性没有异议，对鉴定意见确定本医疗争议构成一级甲等医疗损害没有异议，但对甲医院承担轻微责任不予认同，认为应该由甲医院承担主要责任。 被上诉人甲医院对某医学会作出的鉴定意见真实性及结论均没有异议。根据鉴定意见，甲医院可承担上诉人合理损失10%的赔偿责任。对上诉人主张的医疗费、快递费、住院伙食补助费、陪护费、鉴定费、丧葬费没有异议;律师代理费，收取标准有异议，可酌情确定;交通费，上诉人已经委托代理律师处理纠纷，不应该再发生，而且上诉人提供的是交通卡充值的收据，故不予认可;精神损害抚慰金、死亡赔偿金，本案发生于《中华人民共和国侵权责任法》之后，故对于精神损害抚慰金属重复主张，不予认可;误工费(家属林某处理纠纷)，没有事实和法律依据，不同意赔偿。 双方当事人一致同意由本院对本案的赔偿范围及数额在鉴定结论出具后直接处理。 本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。 本院认为，医疗行为是一个具有相当专业的行为过程，故对于医疗行为是否存在过错，及与损害后果间是否存有因果关系需要有相当专业的权威部门出具鉴定意见。本案经本市法定鉴定机构某医学会再次鉴定，该鉴定意见明确:本例属于对患者人身的医疗损害;甲医院在医疗活动中存在对心包填塞认识不足，处理欠积极的医疗过错，与患者林某某的人身损害结果存在一定的因果关系;参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者林某某死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等;本例医疗过错对患者林某某人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。故本院确定由甲医院对上诉人的合理损失承担15%的赔偿责任。本次医疗损害发生在2010年7月1日之后，故本案的处理适用《中华人民共和国侵权责任法》及相关规定。对甲医院应当承担损害赔偿的范围，本院根据双方诉辩意见及相关法律、法规的规定，确认如下:鉴于甲医院二审审理中，对上诉人主张的医疗费12,508.13元、快递费75元、住院伙食补助费120元、陪护费769元、鉴定费3,500元(某医学会)、丧葬费23,378.50元没有异议，本院依法予以确认;死亡赔偿金，本次医疗损害造成林某某死亡，因其死亡时71岁、非农户籍，故死 ,542元(31,838元某9年);精神损害抚慰金，本案由于甲医院亡赔偿金286 的医疗过失致林某某死亡，上诉人无疑遭受较大的精神痛苦，本院综合考虑本案因果关系及甲医院的责任程度等因素，酌定由甲医院赔偿上诉人精神损害抚慰金10,000元。该赔偿项目为法定，故甲医院主张该赔偿项目与死亡赔偿金属重复赔偿，本院不予采纳;交通费，考虑到上诉人为处理本案所涉事故、办理丧葬事宜等，必然会有一定交通费支出，但上诉人主张的费用过高，由本院酌定500元;律师费，为本次诉讼上诉人聘请律师，支付律师费30,000元，本院综合考虑本次医疗争议对林某某造成的损害程度、甲医院责任程度等因素，酌定由甲医院承担律师费10,000元;家属误工费(林某某家属林某)，上诉人林某既未提供相关证据证明其存在实际误工损失的依据，也未提供相关证据证明其实际从事的行业，故本院考虑林某参加医疗纠纷处理、办理相关事宜等实际情况，本院按照相关规定酌情确定为640元(按照本市月最低工资标准1,280元计算15天)。据此，甲医院应赔偿上诉人医疗费12,508.13元、住院伙食补助费120元、陪护费769元、死亡赔偿金286,542元、丧葬费23,378.50元、家属误工费640元、交通费500元、快递费75元,合计324,532.63元的15%,即48,679.90元及精神损害抚慰金10,000元、律师费10,000元。 综上，由于本案医疗争议经某医学会再次鉴定确定甲医院的医疗过错行为造成患者的人身损害。鉴于双方当事人在二审中一致同意本院根据鉴定结论就赔偿范围及数额作直接处理，故本院根据相关规定确定由甲医院对患者的死亡结果承担相应赔偿责任，对上诉人主张的损失依法加以确定，对原审判决作相应变更。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百五十三条第一款第(三)项之规定，判决如下: 一、撤销上海市浦东新区人民法院(2011)浦民一(民)初字第23348号民事判决; 二、甲医院应于本判决生效之日起十日内赔偿汤某、林某医疗费12,508.13元、住院伙食补助费120元、陪护费769元、死亡赔偿金286,542元、丧葬费23,378.50元、家属误工费640元、交通费500元、快递费75元,合计324,532.63元的15%,即48,679.90元; 三、甲医院应于本判决生效之日起十日内赔偿汤某、林某精神损害抚慰金10,000元、律师费10,000元。 负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费56元(已减半，汤某、林某已付)，由甲医院负担;二审案件受理费5,843.97元(汤某、林某已付112元),汤某、林某负担1,300元，甲医院负担4,543.97元;鉴定费7,000元(汤某、林某预付3,500元)，由甲医院负担。 本判决系终审判决。 审 判 长孙 卫 代理审判员洪可喜 代理审判员沈卫兵 ?一二年五月二十三日 二 书 记 员胡起达