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二级综合医院评审标准实施第四章感染性疾病管理支撑.doc

二级综合医院评审标准实施第四章感染性疾病管理支撑

李煦风
2019-05-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《二级综合医院评审标准实施第四章感染性疾病管理支撑doc》,可适用于医药卫生领域

九、感染性疾病管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料自评等级执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。健全传染病防治与医院感染管理组织架构完善管理制度并组织实施。院感科负总责【C】院感科、感染性疾病科有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。()有传染病防治与医院感染管理职能部门。()有感染性疾病科。()有医院感染管理组织。()有传染病防治工作领导组织。依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。承担本单位医院感染管理工作。开展相关制度、规范的培训。传染病防治领导、管理组织架构图及职责医院感染管理组织架构图及职责、医院感染管理委员会(见四章十九节)感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。传染病预防与控制工作预案培训记录。查阅相关资料【B】符合“C”并感染性疾病科、、院感科传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度履行岗位职责。工作记录访谈传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对相关制度及职责的知晓度【A】符合“B”并院感科有职能部门间协调机制和协调流程共同支持传染病防治与医院感染管理工作。职能部门间协调机制和协调流程(流程图实例显示:职能部门间协调机制和协调流程共同支持传染病防治与医院感染管理工作感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。根据相关法规要求设置感染性疾病科其建筑规范、医疗设备和设施人员应符合国家有关规定。感染科提要求相关职能科室协助【C】根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范人员完全符合规范。()感染性疾病科门诊设置:独立挂号收费、呼吸道(发热)和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等配备必要的医疗、防护设备和设施。门诊部、护理部、医务科、设备科()感染性疾病科的设臵要相对独立内部结构做到布局合理分区清楚便于患者就诊并符合医院感染预防与控制要求。院感科()有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。门诊部、感染科()有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责并执行。院感科()感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。医务科对医护人员进行相关制度、规范的培训。院感科传染病防治有关规定和诊疗规范感染性疾病患者就诊流程(公示)感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责培训记录。、实地访视:感染性疾病科建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范人员完全符合规范。门诊设置齐全空间布局合理分区清楚就诊临床合理并公示。、访谈感染性疾病科医师专业培训与考核记录各项规章制度与流程、岗位职责。、查阅一年内对院感相关医护人员的培训记录、培训材料。、查阅:感染性疾病科人员配置(医务人员花名册)【B】符合“C”并设备科、院感科感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范有独立的检验、放射检查室、药房。 查阅:上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反馈。【A】符合“B”并人教科感染性疾病科人员配置、梯队结构合理满足工作需要科主任具备副主任医师及以上任职资格护士长具备主管护师及以上任职资格。感染科人员架构图(包括职称、职责) 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。院感科负总责【C】院感科、感染科预防保健科有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划培训内容至少包括:()有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。()感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。落实培训计划考核合格后方可上岗对不合格人员实行离岗再培训。岗前培训计划培训及再培训记录、根据岗前培训计划培训内容·抽查某新上岗感染性疾病科医师和护士的培训与考核记录。、查看科室培训及考核记录、考核试卷和技能评分表。、【B】符合“C”并感染性疾病科、院感科工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。传染病防治有关规定和诊疗规范及督导记录、访谈感染性疾病科医师专业培训与考核记录各项规章制度与流程、岗位职责。、查阅督导记录【A】符合“B”并感染性疾病科根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。定期培训记录根据新颁布或修订的规章规范抽查某个感染性疾病科医师和护士的培训与考核记录。落实预检分诊制度实行首诊负责制及时报告疫情规范接诊和治疗传染病患者协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。院感科负总责【C】落实预检、分诊制度。门诊部、急诊科执行“首诊负责制”按照传染病防治有关规定和诊疗规范及时报告疫情规范接诊和治疗传染病患者。感染科、预防保健科有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。院感科、医务科门、急诊预检分诊制度传染病报告登记实地查看重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组名单或院内文件、实地查看:急诊检诊分诊人员在岗情况与人员资质熟悉检诊分诊业务与管理预检分诊制度与标识培训与考核情况。、访谈临床医师:及时报告疫情规范接诊和诊疗传染病患者。、访谈重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家成员医院传染病与院内感染管理。【B】符合“C”并协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。门诊部、预防保健科、感染性疾病科协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。门诊部、预防保健科、感染性疾病科职能部门履行监管职责。院感科协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程(流程图)控制传染病传播措施监管记录、查阅上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反馈。、访谈相关管理人员对控制传染病传播采取的措施。、查阅督导记录。【A】符合“B”并院感科、预防保健科传染病报告及时感染性疾病管理规范无因管理问题导致传染病播散。感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援协助指导各类感染性疾病的救治。传染病报告登记指导工作记录指导医院病历资料。、个案追踪:感染性疾病科患者登记、首页诊断数据、检验标准项目数据与传染病报告数据传染病报告及时感染性疾病管理规范。、实例显示感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援协助指导各类感染性疾病的救治。根据标准预防的原则采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品并按照《医疗废物管理条例》处理废物。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品根据标准预防的原则采取标准防护措施。院感科负总责【C】有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定防护措施适宜。院感科医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准配置完整、充足便于医务人员获取和使用。设备科、院感科凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。院感科、各医疗科室分级防护制度及防护措施消毒与防护用品国家医用级标准、访视感染性疾病相关科室根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定医务人员使用的消毒与防护用品情况是否符合国家标准。(实地查看库存)、访视放射科等科室防护措施是否充足、取用是否方便。、查看相关人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染物品的操作情况。、抽查医务人员使用的消毒与防护用品获取和使用是否符合规范。【B】符合“C”并有职业暴露的应急预案处置流程明确并组织演练。院感科有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。院感科、各医疗科室有职能部门履行监管职责定期对落实情况监督检查。院感科有职业暴露应急预案流程(流程图)演练记录职业暴露登记、处置、随访记录有案例或阶段分析监管记录。、查阅职业暴露应急预案、流程(流程图)及演练记录、访谈感染性疾病相关科室的医务人员参与演练的情况、查阅职业暴露的完整登记、处置、随访等记录资料并有根据案例或阶段分析改进职业防护工作的资料。、查阅督导记录。【A】符合“B”并院感科、各医疗科室相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥。对制度落实情况进行追踪与成效评价有持续改进。督导改进记录。根据职业暴露应急预案、流程(流程图)及演练记录访谈感染性疾病相关科室的医务人员。按照《医疗废物管理条例》要求规范处理医疗废物。总务科负责、院感科指导协助【C】院感科、总务科按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范。各类医疗废物、污水处理符合相关规范。对相关人员进行培训医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。《医疗废物管理条例》医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范培训记录、访视感染性疾病相关科室根据医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范各类医疗废物、污水处理符合相关规范。、访谈感染性疾病相关科室的医务人员医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范。【B】符合“C”并院感科、总务科职能部门履行监管对落实情况进行监督检查。监管记录查阅督导记录【A】符合“B”并总务科医疗废物、污水处理符合规范监测合格资料完整通过环保部门评估。环保部门评估报告数据或实例显示医疗废物、污水处理管理持续改进有成效。开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作并按照规定进行网络直报。有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范实行网络直报。预防保健科科负总责【C】根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。院感科、医务科按照国家相关规定实行传染病网络直报。预防保健科有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。预防保健科有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训相关人员知晓有关规定。院感科传染病报告责任落实到每一位医务人员。各医疗科室专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。预防保健科传染病疫情信息监测报告制度与流程(流程图)传染病疫情管理制度培训记录。、根据医院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程和培训名单访谈临床医师、查阅主管部门传染病网络直报系统于传染病报告卡的档案资料、访谈专职人员传染病的报告管理。、抽查面医务人员对传染病疫情报告知识进行知晓率调查【B】符合“C”并落实传染病报告责任奖惩制度。院感科传染病网络信息管理符合相关规定明确疫情查询、使用权限未经授权不得发布传染病信息。预防保健科职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管对存在问题与缺陷及时整改。院感科传染病报告责任奖惩制度及奖惩记录监管记录、查阅主管部门传染病网络直报系统于传染病报告卡的档案资料、查阅职能部门的督导记录。【A】符合“B”并预防保健科传染病报告登记项目完整传染病报告时限符合卫生行政部门要求。登记资料感染性疾病科患者登记、首页诊断数据、检验标准项目数据与传染病报告数据传染病报告及时感染性疾病管理规范。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。院感科负总责【C】、院感科、预防保健科、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。定期开展传染病防治知识和技能培训内容包括:()传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。()传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。()传染病的处置规范与处置流程。()职业暴露的预防和处理等。培训计划培训记录、访谈医务人员:根据全员传染病防治知识和技能培训的计划、培训记录与资料了解。、查阅预防保健科传染病防治知识和技能培训资料职业暴露的预防和处理记录。、访谈名医务人员对传染病防治知识、上报、处置流程及职业防护的知晓情况。。【B】符合“C”并医务科根据传染病疫情适时开展传染病处置演练根据演练总结改进传染病管理提高应急处置能力。传染病演练及记录访谈感染性疾病科相关科室人员:展传染病处置演练情况【A】符合“B”并医务科、各医疗科室传染病防治知识与技能考核合格率≥。传染病处置流程知晓率≥。考核记录访谈医务人员开展常见传染病预防知识的教育、咨询。预防保健科负总责【C】预防保健科采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访提高患者治疗依从性和随访率。健康处方义诊健康处方义诊门诊咨询、查阅预防保健科:多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询的资料。、现场查看滋病等重大传染病教育咨询的形式与内容。、查阅资料:滋病等重大传染病的宣教形式。【B】符合“C”并有完整的教育、咨询资料。科预防保健有传染病预防知识教育、咨询效果评价。医务科、院感科健康处方问卷调查资料效果评价记录查阅医务科、院感科:有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。【A】符合“B”并。医务科、院感科有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。督导改进记录同上        

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