表
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1—1
心理咨询初诊接待表
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
文 化 程 度
婚 否
联 系 电 话
手 机:
QQ号:
接待咨询师
姓 名
来访者主诉:
生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史)：
心理测评（详见表1-3）：
表1－2
第三方调查表
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
来本中心日期
接待咨询师姓名
1、生理功能状态：
（1） 睡眠状况：
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（４）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
３、社会功能状态：
（１）学习方面：
（２）工作方面：
（３）人际交往：
注：第三方是指：来访者的亲朋好友。
表１－３
心 理 测 量 表
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来中心日期
接待咨询师姓名
根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法
１、人格则试：
（１）ＭＭＰＩ（ ）
（２）ＥＰＱ （ ）
（３）１６ＰＦ（ ）
２、症状自评量表
（１）ＳＣＬ－９０（ ）
（２）ＳＡＳ （ ）
（３）ＳＤＳ （ ）
测评结果：
接待咨询师签字：
年 月 日
表１－４
接待心理咨询师与来访者会谈记录表
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来本中心日期
接待咨询师姓名
会谈范围及内容：
１．历史情况：
（1） 疾病史：
（２）精神病史：
（３）家族遗传病史：
（４）心理咨询史：
２、现在情况：
（１）婚姻家庭状况：
（２）本人的生理状况：
（３）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观）
３、社会性功能（学习、工作、人际关系）
４、病因
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
：
（１）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况）
（２）心理因素（知情意行、人格）
（３）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系）
表１－５
心理咨询师的观察情况表
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来本心中日期
确定心理咨询师：
心理咨询师的观察情况简述：
心理咨询师签字：
年 月 日
表１－６
初步诊断报告表
年 月 日
来访者姓名
性别
年 龄
来本中心日期
心理咨询师姓名
１、定性评估：
三原则六点
２、定量评估：
许又新的六分原则
３、症状评估：
抑郁
焦虑
强迫
４、鉴别评估：
与精神病相鉴别
与比之严重的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
相鉴别
与与之相似的问题相鉴别
５、程度评估：
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年 月 日
表２－１－1
制定咨询
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来本中心日期
心理咨询师姓名
１、制定咨询目标：
（１）认知目标
（２）意向行为目标
（３）情感目标
（４）价值观目标
（５）人际关系目标
（６）睡眠目标
（７）人格目标
心理咨询师签字：
年 月 日
2－1－2
制定咨询方案
年 月 日
来访者姓名
性别
年龄
来本中心日期
心理咨询师姓名
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）
5、咨询时间、次数：
6、咨询费用：
心理咨询师签字：
年 月 日
表２－２
咨询效果评估报告表
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
咨询师姓名
1、来访者自我效果评估：
2、咨询师效果评估：
3、第三方（亲朋）效果评估：
4、心理测评前后结果对比评估：
5、社会功能方面效果评估：
咨询效果评估报告：
来访者签字：
心理咨询师签字：
年 月 日
表3－1
咨询终结报告表
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
心理咨询师姓名
咨询师心得：
（通过这一
案例
全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例
的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）
心理咨询师签字：
年 月 日
表4－1
来访者咨询效果巩固与追踪一览表
年 月 日
来访者姓名
性 别
年 龄
来本中心
咨询日期
心理咨询师姓 名
年月日/星期
咨询效果巩固与追踪记录
第一次
/
第二
次
/
第三次
/
第四次
/
咨询效果
综合评述
心理咨询师签字：
年 月 日
浙公网安备 33021202002483