病例1
患者女,32岁,家住山区。10年前发现颈部增粗,未经任何治疗。近2—3年来,颈部增粗明显,并感呼吸略有困难,但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸,颈前可触及多个结节,最大鸡卵大,最小约卵黄大。曾到当地医院就诊,诊断不详,曾服“碘糖丸”治疗,颈前肿物无明显减小,故来我院就诊。病人发病后,无发热及低热盗汗,无多食善饥,无情绪易激动,体重无减轻,睡眠良好,二便无异常。
体格检查:体温36.2"C,脉搏70次/min,血压16.0/10.0kPa(120/75mmHg)。神志清楚,查体合作。颈部不对称,左侧局部隆起明显,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,颈前触诊,左侧可触及2个约5.0cmX4.0cmX4.0cm和3.0cmX3.0cmX2.0cm肿物;右侧可触及一个约1.0cmXl.0cmXl.0cm肿物,肿物可随吞咽上下活动,边界清晰,质地中等度硬,活动良好,部分结节有波动感,无触痛,无血管鸣,气管偏向右侧。胸廓无畸形,肺部检查未见异常;心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平坦,未触及肿物,其他未见异常。
辅助检查:甲状腺摄131I率测定,2小时内甲状腺摄131I率为13%,24小时摄131I 率为30%。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大,内有多枚结节,最大直径4.0cm,最小直径1.0cm,部分结节内见液性暗区。
答案:
1.诊断及诊断依据
(1)诊断:结节性甲状腺肿
(2)依据:病人家住山区有缺碘的可能,病情进展缓慢,无甲状腺机能亢进的一系
列症状,颈前可触及肿大的甲状腺,双侧可触及多枚结节,边界清,随吞咽上
下活动,T3、T4检查,甲状腺摄131I率正常。
2.鉴别诊断
(1)颈部淋巴结结核
(2)转移癌
(3)甲状腺腺癌
(4)甲状腺腺瘤
3.进一步检查
颈部及胸部X线检查:颈部X线检查可了解气管受压情况及受压部位,胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。
4.治疗原则
(1)药物治疗:甲状腺素片、含碘食物等
(2)手术治疗:散在多发结节,行双侧腺叶次全切除术,甲状腺叶近全切除术或甲
状腺全切术。
患者女,48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物,无疼痛,无红肿,乳头无溢液,未引起注意,未到医院就诊。此后,肿物逐渐增大,生长速度较快,但仍无局部红、肿、热、痛,乳头仍无溢液,亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小,到医院就诊,门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛,无明显体重减轻,睡眠及饮食良好,二便正常。
体格检查:神志清楚,巩膜无黄染,眼睑无苍白,无贫血貌,颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称,左侧略抬高,左侧乳房外上象限可见局限性凹陷,表面可见桔皮样外观;在乳房外上象限可触及一直径2.5cm肿物,质地较硬,边界欠清楚,表面不光滑,活动度尚可,与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1.5cmXl.5cm肿大的淋巴结,活动良好,无粘连,右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛,肝未触及,肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,听诊肠鸣音正常。
辅助检查:胸部X线摄片未见肺内阴影,无肋骨破坏, B超检查肝、腹腔未见异常。
答案
1.诊断及诊断依据
(1)诊断:左乳癌
(2)依据:45岁女性左乳腺肿物1年生长较快、左乳外上象限局限性凹陷,并见皮
肤桔皮样改变,左乳外上方可触及2.5cm大小肿物,质硬,边界欠清、表面不
平,左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结,以上可为乳腺癌的诊断依据。
2.鉴别诊断
(1)乳腺纤维腺瘤
(2)乳腺囊性增生病
(3)乳腺结核
3.进一步检查
(1)乳腺B超
(2)钼靶
4.治疗原则
(1)手术治疗:乳腺癌改良根治术等
(2)化疗
(3)内分泌治疗:他莫昔芬等
(4)放疗
(5)生物治疗:曲妥珠单抗等
患者男,27岁。骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,呈持续性,并逐渐扩散全腹,伴有口渴、头晕,不能行走。站立时,头晕加剧,并有心悸、气短,被他人急送到医院。病人受伤后,无呕血及血便,无明显呼吸困难,未排尿。
体格检查:体温36.8"C,脉搏110次/min,血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg),急性痛苦面容,表情淡漠,回答问题尚准确,面色苍白,贫血貌。气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,左季肋部皮肤有肿胀,胸廓无挤压痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音无减弱,未听到干湿哕音。心界不大、各瓣膜区未听到杂音。腹略胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛阳性,轻度肌紧张及反跳痛,肝脾未触及;肝上界在右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阳性;腹部听诊肠鸣音减弱。
辅助检查:血常规WBC9.8X10 9/L,Hbl05g/L。
答案:
1.诊断及诊断依据
(1)诊断:腹部闭合性损伤,实质脏器破裂,脾破裂可能性大
(2)依据:①有腹部外伤史;②伤后腹痛以左季肋部为主,同时有口渴、心悸、头
晕、面色苍白;③血压低(12.0/10.0kPa),脉快而弱,全腹轻度压痛,反跳
痛及肌紧张,移动性浊音阳性;④血红蛋白降低。
2.鉴别诊断
(1)左胸闭合性损伤
(2)腹部闭合性损伤,空腔脏器损伤
3.进一步检查
(1)B超:可发现腹腔内积液,脾脏增大及破裂;
(2)腹部X线:可除外空腔脏器破裂,如空腔脏器破裂可出现膈下游离气体;
(3)腹腔穿刺:抽出不凝血,即可诊断为脾破裂;
(4)诊断性腹腔灌洗
4.治疗原则
(1)严密观察:期间不能随意搬动伤者、不注射镇痛剂、禁饮食、补充血容量、
防治休克、注射广谱抗生素等
(2)剖腹探查
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