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病例.doc

病例

xiang丽琴
2019-05-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病例doc》,可适用于医药卫生领域

病例患者女,岁,家住山区。年前发现颈部增粗,未经任何治疗。近年来,颈部增粗明显,并感呼吸略有困难,但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸,颈前可触及多个结节,最大鸡卵大,最小约卵黄大。曾到当地医院就诊,诊断不详,曾服“碘糖丸”治疗,颈前肿物无明显减小,故来我院就诊。病人发病后,无发热及低热盗汗,无多食善饥,无情绪易激动,体重无减轻,睡眠良好,二便无异常。体格检查:体温"C,脉搏次min,血压kPa(mmHg)。神志清楚,查体合作。颈部不对称,左侧局部隆起明显,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,颈前触诊,左侧可触及个约cmXcmXcm和cmXcmXcm肿物右侧可触及一个约cmXlcmXlcm肿物,肿物可随吞咽上下活动,边界清晰,质地中等度硬,活动良好,部分结节有波动感,无触痛,无血管鸣,气管偏向右侧。胸廓无畸形,肺部检查未见异常心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平坦,未触及肿物,其他未见异常。辅助检查:甲状腺摄I率测定,小时内甲状腺摄I率为,小时摄I率为。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大,内有多枚结节,最大直径cm,最小直径cm,部分结节内见液性暗区。答案:诊断及诊断依据()诊断:结节性甲状腺肿()依据:病人家住山区有缺碘的可能,病情进展缓慢,无甲状腺机能亢进的一系列症状,颈前可触及肿大的甲状腺,双侧可触及多枚结节,边界清,随吞咽上下活动,T、T检查,甲状腺摄I率正常。鉴别诊断()颈部淋巴结结核()转移癌()甲状腺腺癌()甲状腺腺瘤进一步检查颈部及胸部X线检查:颈部X线检查可了解气管受压情况及受压部位,胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。治疗原则()药物治疗:甲状腺素片、含碘食物等()手术治疗:散在多发结节,行双侧腺叶次全切除术,甲状腺叶近全切除术或甲状腺全切术。患者女,岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物,无疼痛,无红肿,乳头无溢液,未引起注意,未到医院就诊。此后,肿物逐渐增大,生长速度较快,但仍无局部红、肿、热、痛,乳头仍无溢液,亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小,到医院就诊,门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛,无明显体重减轻,睡眠及饮食良好,二便正常。体格检查:神志清楚,巩膜无黄染,眼睑无苍白,无贫血貌,颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称,左侧略抬高,左侧乳房外上象限可见局限性凹陷,表面可见桔皮样外观在乳房外上象限可触及一直径cm肿物,质地较硬,边界欠清楚,表面不光滑,活动度尚可,与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及个cmXlcm肿大的淋巴结,活动良好,无粘连,右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛,肝未触及,肝上界在右锁骨中线第肋间,肝区无叩痛,听诊肠鸣音正常。辅助检查:胸部X线摄片未见肺内阴影,无肋骨破坏,B超检查肝、腹腔未见异常。答案诊断及诊断依据()诊断:左乳癌()依据:岁女性左乳腺肿物年生长较快、左乳外上象限局限性凹陷,并见皮肤桔皮样改变,左乳外上方可触及cm大小肿物,质硬,边界欠清、表面不平,左侧腋窝可触及枚肿大淋巴结,以上可为乳腺癌的诊断依据。鉴别诊断()乳腺纤维腺瘤()乳腺囊性增生病()乳腺结核进一步检查()乳腺B超()钼靶治疗原则()手术治疗:乳腺癌改良根治术等()化疗()内分泌治疗:他莫昔芬等()放疗()生物治疗:曲妥珠单抗等患者男,岁。骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,呈持续性,并逐渐扩散全腹,伴有口渴、头晕,不能行走。站立时,头晕加剧,并有心悸、气短,被他人急送到医院。病人受伤后,无呕血及血便,无明显呼吸困难,未排尿。体格检查:体温"C,脉搏次min,血压kPa(mmHg),急性痛苦面容,表情淡漠,回答问题尚准确,面色苍白,贫血貌。气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,左季肋部皮肤有肿胀,胸廓无挤压痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音无减弱,未听到干湿哕音。心界不大、各瓣膜区未听到杂音。腹略胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛阳性,轻度肌紧张及反跳痛,肝脾未触及肝上界在右锁骨中线第肋间,移动性浊音阳性腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查:血常规WBCXL,HblgL。答案:诊断及诊断依据()诊断:腹部闭合性损伤,实质脏器破裂,脾破裂可能性大()依据:①有腹部外伤史②伤后腹痛以左季肋部为主,同时有口渴、心悸、头晕、面色苍白③血压低(kPa),脉快而弱,全腹轻度压痛,反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性④血红蛋白降低。鉴别诊断()左胸闭合性损伤()腹部闭合性损伤,空腔脏器损伤进一步检查()B超:可发现腹腔内积液,脾脏增大及破裂()腹部X线:可除外空腔脏器破裂,如空腔脏器破裂可出现膈下游离气体()腹腔穿刺:抽出不凝血,即可诊断为脾破裂()诊断性腹腔灌洗治疗原则()严密观察:期间不能随意搬动伤者、不注射镇痛剂、禁饮食、补充血容量、防治休克、注射广谱抗生素等()剖腹探查

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