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浅析航空事故因素及措施

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浅析航空事故因素及措施浅析航空事故因素及措施 摘 要 民航是国家交通运输业的重要组成部分,具有科技含量程度高,资金密集程度高,运营风险程度高,系统高度复杂和国际化程度高的特点。如何解决各种因素对航空安全的威胁已经成为全民航急需解决的问题。同时通过采取有效措施,降低各种因素对安全的影响,是加快中国民航发展的必由之路。 本文通过认识航空事故,以及其特点了解航空事故。并通过对“SHEL”模型的认识和分析,列出了目前航空事故发生的各种原因。其后,又对以往国际、国内民航界的飞行事故分析,总结出以往的经验,再对其主要原因做出具体分析。从因到果...

浅析航空事故因素及措施
浅析航空事故因素及措施 摘 要 民航是国家交通运输业的重要组成部分,具有科技含量程度高,资金密集程度高,运营风险程度高,系统高度复杂和国际化程度高的特点。如何解决各种因素对航空安全的威胁已经成为全民航急需解决的问题。同时通过采取有效措施,降低各种因素对安全的影响,是加快中国民航发展的必由之路。 本文通过认识航空事故,以及其特点了解航空事故。并通过对“SHEL”模型的认识和分析,列出了目前航空事故发生的各种原因。其后,又对以往国际、国内民航界的飞行事故分析,总结出以往的经验,再对其主要原因做出具体分析。从因到果,找出实际飞行中可运用的,能达到减少或预防航空事故产生的实际可行的方法。 关键词:航空事故 事故因素 航空安全 事故分析 安全措施 I 目 录 摘 要............................................................................................................................................ I 第一章 绪论..................................................................................................................................... 1 1.1航空事故的概念 ................................................................................................................ 1 1.2事故发生的特点 ................................................................................................................ 2 1.2.1 生成的突发性 ......................................................................................................... 2 1.2.2 成因的综合性 ......................................................................................................... 3 1.2.3 后果的双重性 ......................................................................................................... 3 1.2.4 一定的可防性 ......................................................................................................... 3 第二章 航空事故因素间的关系 ..................................................................................................... 5 2.1 认识“SHEL模型” .......................................................................................................... 5 2.2 “SHEL模型”反应的事故因素之间联系 ...................................................................... 7 第三章 事例分析事故的原因 ......................................................................................................... 9 3.1 社会和自然环境方面 ....................................................................................................... 9 3.1.1 天气影响 ................................................................................................................. 9 3.1.2 鸟击等情况 ........................................................................................................... 10 3.2 人的缺陷 ......................................................................................................................... 10 3.2.1 飞行操作的失误 ................................................................................................... 12 3.2.2 交流的缺陷 ........................................................................................................... 12 3.2.3 领管员的缺陷 ....................................................................................................... 14 3.2.4 决策的延时和失误 ............................................................................................... 15 3.2.5 地面对飞机安全保障的缺陷 ............................................................................... 16 3.3 人的不安全行为状态 ..................................................................................................... 16 3.4 航空设备方面 ................................................................................................................. 17 第四章 防范事故发生的措施和建议 ........................................................................................... 19 II 第一章 绪论 1.1航空事故的概念 国内民航事故定义与国际民航组织的定义相同。不同点,在1994年11月以后,所添增之严重意外定义及调查事项。目前民航局将航空安全事件分为四个等级处理: (一)失事事件:国际民航组织飞机失事定义之事件。 (二)意外事件:飞机发生事故或损坏,但无人伤亡之事件。 (三)危险事件:飞机发生特殊或紧急状况,但未造成失事或意外的事件。 (四)一般事件:泛指一般民航运作违规事件。 民用航空是高科技、高风险的资本密集型服务性行业,在当代社会中已成为国民经济发展的重要驱动力量。然而,航空事故犹如挥之不去的幽灵,所造成的人身财产损失和无形的危害,在人们的心灵上投下了阴影。航空安全不仅关系到旅客的生命财产安全,而且关系到国计民生。目前,我国民航的安全形势相当严峻,面对加入WTO后面临的竞争与挑战,中国民航亟待改善安全管理的科学性和可靠性,进一步降低事故率,提高防范水平,促进民航业的健康持续发展。针对航空安全的预防措施,具有迫切的必要性和现实的可行性。目前,随着科学技术的不断进步,越来越多的尖端科技运用于民用运输领域。在一定程度上使得由于机械原因引起的飞行事故相对下降,而由飞行机组引起的原因诱发的飞行事故占总飞行事故的比率却不断增加(如图1)。我们要如何正确看待,又如何防止 [1] 和减少航空事故,保证飞行安全呢, 1 图1 事故发生原因比例 1.2事故发生的特点 航空事故的发生一般分为以下几个特点:生成的突发性,成因的综合性,后果的双重性以及一定的可防性。 1.2.1 生成的突发性 航空事故往往是无法预见的突发性的灾难。曾有网友2000年在武汉、石家庄等省会城市进行了抽样问卷调查,其中42.63%的居民认为最不安全的交通方式是乘坐飞机,在各种交通方式中占居首位。实际上,空难的发生概率较小,然而空难一旦发生则死亡率极高,其突发性和无可逃避性对人们的心理造成巨大的影响。由于航空事故的发生是众多诱发因素交互作用的结果,某些因素本身包含随机性和突发性,必然影响到事故的发生具有偶然性、突发性、不确定性及随机性。 2 1.2.2 成因的综合性 民航的地面--空中立体生产服务体系,是一个人造的社会技术系统,主要由航空公司、空中交通服务和机场服务三大子系统组成,涉及飞行、机务、地面保障和空中服务等多方面的计划、组织、协调和指挥,工作场地分散,组织协调的难度大,同时受自然环境和社会环境的影响较大。中国民航总局根据事故调查报告,对近5年来国内29起飞行事故的相关因素进行了分析,占第一位的是机组操纵不当(18.8%),第二位的是机务维护工作失误、航空公司组织管理缺陷(各为12.9%),第三位的是机组违反飞行程序和规章、机组成员配合不好(各为11.8%),第四位是天气(9.4%),第五位是机组判断错误、机组不能正确使用设备(各为5.9%),其中人为因素累计高达80%以上。可见航空事故是由许多因素引发的,其中人为失误是最主要的因素,包括操纵者对环境变化及飞机故障的不良应对。航空事故的发生,通常是民航运输过程中外部环境的突变、人为失误与飞机失控等因素相互作用的结果,其成因具有综合性。 1.2.3 后果的双重性 航空事故的后果,一是事故本身对人和社会造成的破坏,二是事故发生后的社会心理影响。航空事故的双重性表现在:伤害范围比较小,而造成的社会影响却很大。一次飞机失事死亡数百人,但造成的却是世界性的影响,引起许多人对乘坐飞机产生不安甚至恐惧心理。笔者的抽样调查表明,关于武汉6?22空难事故的影响,被调查者中27.9%的人感到悲伤或不安,23.2%的人表示不愿坐飞机,20.0%的人表示不愿坐“运七”飞机,只有29.1%的人表示自己或家人没有受到影响。虽然只有8.8%的人表示不愿坐“武航”的飞机,但反映出航空事故对航空企业的形象和声誉是有负面影响的。总体来看,这次空难事故使大约七成的人受到不同程度的影响,因此可见航空事故对社会心理的消极影响相当广泛。 1.2.4 一定的可防性 航空事故的发生存在微观上的可避免性与宏观上的不可避免性。从理论上 3 讲,随机事件有随机的规律,事故的发生是事出有因的,那么预先控制了成因,就能预防事故发生的结果。通过监测、识别、诊断和预控,及时纠正人为失误和机械故障,则可以防范事故。但从宏观上分析,系统处在不断地演变、发展、完善过程之中,灾难又是不能绝对避免的。因此,航空事故在一定程度上可以预防, [2]至少能使灾难的发生及损失降到现有技术和管理水平所能控制的最低限度。 4 第二章 航空事故因素间的关系 我国的航空事故统计,单从我国的事故分析图表上看(如图2),图中存在着这样的问题:人为因素是事故发生的最主要因素。飞行机组是事故的高发人群,占总数的63.83%。如果再考虑到机务和ATC方面原因,这个比率则可达到80%-90%。如果这个现状不加以改善,随着以后营运架次的增多,事故的发生率虽然不会增加,但每年的事故发生次数和国家的财产的损失额将会发展成一个惊人的数字。 图2 航空事故主要比例 2.1 认识“SHEL模型” 系统界面也被称为人机界面。系统界面是人与机、环境以及其他人之间的信息或能量交换空间。系统界面包括人机界面(人与机器、硬件和软件相互匹配)、人与环境界面(人与环境相互匹配)、人与人界面(人与人之间的分工和相互配 5 合)。SHEL模型是Elwyn Edwards教授于1972首先年提出的,Hawkins于1975年提出了经修改的图框以描述该模型。SHEL模型的名称是由元素-软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Envioronment)和生命件(Liveware)的首字母组成的(如图3)。 可以充分详细的反应“人”-“机”-“环”之间的联系 图3 SHEL模型 人——模式的中心,它是系统最关键、最灵活的元素,也是系统中适应能力最强的部分,其他部分必须适应于它并与之相匹配。这个方块边缘是锯齿状的,系统的其它部分必须小心与其相匹配,以避免系统内出现内应力而使系统完全崩溃,因而必须注重研究人的特点,比如人体尺寸和外形、人体需求(氧气、水、食物)、输入特性(人的感官从外界接收信息)、信息处理(记忆力、理解力)、输出特性(一旦信息被接收和处理后,做出反应)以及环境承受能力(温度、湿度、压力、噪音、光线、时间和空间)等等。 人——硬件。在说到人——机系统时,这个界面通常考虑的最多。座位 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 要适合人体特点,显示器要符合使用者的视觉和信息处理习惯等。如果存在匹配不当,最终会导致灾难发生。 人——软件。是指系统中的人与非结构件,如程序、手册、检查单、象征符号和计算机应用程序等,存在的问题不像人——机界面那样有形可见,因而较难觉察和解决。 6 人——环境。人与环境是航空界最早认识的界面之一。最初采取的方法是使人适应环境(头盔、飞行服、氧气面罩、抗负荷服),后来改变环境以适应人的需求(如空调、增压、防噪音),如今,又面临许多新问题,如高空飞行的臭氧与辐射伤害,以及由于高速的跨时区飞行造成的生物节律紊乱和缺少睡眠等问题。错觉和迷航是许多航空事故的根本原因。航空系统的运行还受到政治和经济的制约,相关的环境也将影响人——环境界面。 人——人,这是人——人之间的界面。领导、班组(机组)、团队和个性的影响,企业文化、企业风气、公司工作压力以及人和人之间的关系会对人的表现产 [3]生很大的影响。 2.2 “SHEL模型”反应的事故因素之间联系 人——硬件(L—H)界面:这是人的错误最常见的发源地。飞行中的主要硬件系统是飞机,因此它的环境设计就要考虑到人的生理和心理方面的特点作为飞行人员,应该非常熟悉自己所飞机型的硬件及其设计原理,当出现问题时应尽可能、尽快的发现问题的根源,并对其采取有效的措施,避免更严重的后果发生,切断错误继续发生的后路。 人——软件(L--S)界面:驾驶舱软件包括飞行手册、检查单、飞行程序、计算机程序、信息显示等非物理性信息。目前高性能、高自动化和高程序化航空器已成为主要的民航生产运营工具,这类航空器在操纵上越来越不依靠人,进一步的减轻了飞行人员的负担,但同时对飞行员的航空专业知识及实际应用提出了更高的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 和更具体的要求。如果只是飞行技术好,而航空知识缺乏,那么,在出现特殊情况的时候,很容易就会产生精神紧张,对信息的全面和快速提取造成很大的影响,进而影响正常的设备使用和正常的处置程序,人为地加速事故的发生。 人——环境(L—E)界面:人类是一个社会体系,这是航空系统中最早被人们认识到的一个界面,也是诱发飞行员错误的常见来源。每个人都有其生存的环境,人类是在环境中生长和发展的,就如同植物和土壤一样,是相互制约同时又相互发展。其环境的差别对不同的人会产生不同的效果。飞行人员是生活在飞机上的人,飞机的总体和细微布局都直接或间接的反映到飞行员的大脑中,从而 7 得到进一步的加工后反馈到人体上,如座舱噪音、温度、振动、湿度、高空低气压以及迅速的时区变换和轮班制作业等都是与人——环境界面有关的问题;在一定的条件下也会增加人犯错误的机率。因此我们需要对环境因素对飞行员的综合影响作进一步的研究,这对确保飞行安全是很有意义的。 人——人(L—L)界面:在民用航空活动中,人——人界面是最微妙,也是最重要的一个界面。主要指飞行员与机组成员之间,机组与ATC之间构成的界面。现代的航空器已不是靠单人能力就可以操纵和管理,更重要的是靠机组的分工和协作,实际就是机组之间的一种交流,包括:机长、副驾驶、乘务员、安全员、甚至旅客在内。这些都是人跟人之间的交流,并不是像人——硬件界面那样,操纵者完全处于可控状态,人与人之间总存在着很多的可变和不可预制的因素,这些都能体现在机组之间的交流和写作上,交流和协作的好坏直接对飞行安全的保障起着决定性的作用。 8 第三章 事例分析事故的原因 3.1 社会和自然环境方面 3.1.1 天气影响 天气在大气系统的作用下,有各种天气现象的出现,航空活动是在大气中进行的,大气中的各种要素无不对其产生影响,有时还会造成严重的危害。不利于飞行的气象要素,通常称为复杂气象,对飞行影响较大的。其中,对飞行影响比较大的有:大风、低云、低能见度、风切变、雷暴等,当以上天气现象在出现时, [4]极有可能造成飞行事故。 1977年7月9日,军航某飞行大队—架运五飞机执行森林灭虫任务调机飞行。飞机起飞滑跑、离地均正常。当爬升至10米高度时,飞机被上升气流抬升至15米。接着遇到下降气流,飞机表速维持在80-85公里/小时,高度10米,升降速度表指零或零下,飞机只好沿河滩向前飞行,但被一排大树(8-14米高)阻挡,转弯不行上升也不行,飞机大迎角撞树摔毁。 1991年4月5日,南方航空公司一架B757飞机在昆明机场着陆时,遭遇低空风切变。先是飞机下沉快,机组加油门带杆保持,随即遇大风而产生平飘。此后突然顶风大梯度减小,飞机倾斜并迅速下沉,导致飞机大过载接地跳起,机组未保持好接地姿态,再次接地时是前落架先触地并大过载,结果造成飞机严重损坏。 4月13日晚11点53分,美利坚航空公司102次航班DC-10-30班机从檀香山机场起飞,巡航中较顺利,着陆前约30分钟时,机长向客舱乘务员通报了有关DFW机场周围的雷雨云情况及进近中的湍流问题之后开始下降。在获得向17/18号跑道的进近航路飞行许可后不久,天气开始发生了大变化,雷达回波从黄色逐渐变成为红色,对机上雷达回波的变化,机组成员交换了意见。根据雷达 9 回波的变化,他们要求改向35/36号跑道进近着陆,但由于当时机场内及周围交通量大,未获得许可。机组一边与机场管制员交换有关飞行情况及回波的变化信息,一边继续飞行。这期间虽然2次受雷击,但机体未发现异常现象。获得用ILS向17L跑道进近许可后开始最终进近。14日上午6时59分43秒,该机在17L跑道着陆中偏离跑道。事故飞机在仪表进近及实施着陆过程中,面临着覆盖整个机场上空的雷雨云引起的暴风雨。副驾驶断定事故机在跑道上方约50英尺时处于安全着陆位置,需要复飞,而机长认为能够安全着陆,便接过去驾驶着陆。机体虽以适当速度在跑道中心线接地,但在距离17L跑道终端约4303英尺的位置。着陆后不久机体开始偏右,随后便偏出跑道。 通过众多案例发现,因各种气象环境发生的航空灾难是让人难以想象的。气象是自然界存在的客观事物,也和其他客观事物一样,具有一定的规律性,只要人们对其有较深的认识并能正确掌握,就能避害趋利,躲开它的不利因素,利用它的有利因素,“顺水推舟”,达到保证飞行安全,完成飞行任务的目的。 3.1.2 鸟击等情况 鸟撞对飞机的飞行安全, 会带来严重的威胁。世界各国每年发生鸟撞飞机事故少则几百起, 多则几千起, 轻者造成经济损失,重者机毁人亡。由于飞机的飞行速度大, 即便是很小的鸟, 也会危及其飞行安全。 1988年,一架B777-200飞机在埃塞俄比亚哈达尔机场起飞时,两侧发动机吸入鸽群,导致发动机功率丢失,飞机戳路撞到河岸起火,造成机上35人身亡,21人受伤。 3.2 人的缺陷 单从事故的原因来说,美国运输安全委员会(NTSB)的事故统计结果表明:人的因素造成的事故占总事故的84%;致命事故中90.6%由飞行员引起。(出自《航空安全中人的因素》民航安全培训教材) 飞行人员与事故一般原因分析 10 (1)飞行人员能力不及; (2)飞行人员非故意违章违纪,违反手册和程序; (3)飞行人员判断错误; (4)飞行人员准备不充分; (5)机组配合失误(或称CRM失败); (6)飞行人员获得信息有误; (7)飞行人员使用资料有错; (8)飞行人员疲劳、反应迟钝; (9)飞行人员心理承受能力弱,遇有紧急情况产生慌乱; (10)飞行人员未持续有效地监控航空器运行状态; (11)飞行人员漫不经心,骄傲自满,鲁莽操作; (12)语言障碍; (13)飞行人员理论水平差; (14)航空公司运行组织不力; (15)教员、学员计划不周密,配合失误; (16)使用的航空器质量无保证; (17)航空器运行环境质量差; (18)未执行复述空管指令规定; (19)飞行人员执行任务前或途中饮用了含酒精的饮料,或使用了以任何方式 影响其官能而不利于安全的任何药品; (20)飞行人员决策和应变能力差; (21)飞行人员的专业培训不充分; (22)飞行人员稳定进近和复飞意识差; 11 (23)飞行人员对空中交通管制程序、指令、运行环境和限制缺乏理解; (24)执行国际民航组织的标准用语,准确报告异常情况和应急援助需要存在缺陷; (25)飞行机组利用危险评估工具或检查单,弄清并减轻危险的意识弱。 3.2.1 飞行操作的失误 1990年3月22日,东方航空公司一架三叉戟飞机在桂林机场着陆时,由于遭遇大雨,着陆速度偏大,使用反喷和刹车,但减速不明显。经别人提醒,机长使用紧急刹车。慌忙中机长将刹车手柄拉到了“停留刹车”位,刹车踏板没有踩到底,未起紧急刹车作用,并向左转动了前轮转弯手轮,导致飞机带右侧滑冲出跑道。 1997年9月26日,印度尼西亚航空公司的A300—B4型宽体机,载客222人。于印度尼西亚某机场,在地面雷达引导向仪表着陆系统切入过程中撞高地而坠毁,机组12人与全体乘客死亡。从驾驶舱话音 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 和雷达航迹分析,机组在执行空中交通管制改变航向指令时明显迟缓,导致飞机产生横向错误即向左偏离,在允许下降过程中而撞地。 飞机的安全操纵,直接反映了飞行员的个人能力。全球因为不当操作引起的航空灾难数不胜数。所以,加强飞行人员素质和能力培养刻不容缓。 3.2.2 交流的缺陷 由于管制员通话用语不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、机组精力不集中,机组误听管制员的高度指令或完全漏听高度指令、漏听高度指令里的关键词,在复述时管制员又未能有效监 [5]听而察觉出错误。 1993年11月13日,北方航空公司—架MD-82飞机在乌鲁木齐机场进近。当飞机下降到3000米以下时,机组在念进近检查单,左座在调高度表时,对调947还是调1024有异议,机长更正说1024是修正海压,并向地面再次证实了场压是947,但是左座仍然将高度表调到了1024,这时左座高度表指示的是修正海压高度,比场压高度多指示2128英尺(乌鲁木齐机场标高639米,合2129英尺)。 12 致使机长不顾仪表着陆设备告警和“Pull Up”提示,低于下滑道近640米进近,结果在进场过程中与同时进场的南方B777/2057号机发生冲突造成危险接近,在距机场跑道头2200米远处先撞高压线后坠毁。 此外,根据统计,由无线电通讯造成的飞行事故占总飞行事故的12%--22%,平均为17%,至少为11%,而无线电通讯事物主要是由于语言,特别是由于英语交流失误造成的,如图4所示。 根据以上数据,从1976--2000年的24年间,共发生了15起飞行事故,直接造成2360人死亡。而且此数据还不包括所有的类似事故,McMillan还列出了其他类似事故。从以上事故的年代分布看,平均每1年多就有1起。仅2001年就分别在巴黎,秘鲁,米兰,西雅图发生了4起与英语通讯失误有关的飞行事故,后果非常严重,平均每次事故死亡150多人,同时造成的其他经济和社会恶果难以用数字估量。 由于地面和空中通话用语不标准,不规范,不同意,再试试飞行和空中交通管制过程中,飞行事故和事故征后在国内外带来了血的教训,引起的国际民航组织和各国民航当局的严重关切。通过一系列的规范和统一措施,保证飞行安全。 13 年代 地点 死亡人数 原因 1976 萨格勒布 176 管制人员语言通讯失误 1977 特内里费岛 583 荷兰飞行员使用荷兰句式套用 英语单词 七年级上册英语单词表高考英语单词3500记忆高中3500个英语单词表七年级下册英语单词表小学六年级英语单词表 1980 特内里费岛 146 混淆turn left和turns left 1983 马塞里 169 通讯程序问题 1986 东柏林 83 混淆left和right 1989 苏里南 177 飞行员忽视塔台指令 1990 纽约 73 关于飞机染油不足的信息错误 1993 中国 16 飞行员不理解pull up的意思 1996 印度 349 管制员是印度人,飞行员是阿拉伯人 1999 芝加哥 0 起飞时韩国的B747避开了另一架在同一 跑道起飞的B747,机上的380名乘客生命 受到威胁 2000 中国台湾 82 飞行员混淆跑道5R和5L 图4 与民航英语通讯失误有关的飞行事故 3.2.3 领管员的缺陷 管制单位是保障飞行安全的重要部门,在飞行安全的工作中起着主导作用,为民航的航空事业做出了巨大的贡献,但是由于一些管制人员自身的素质不高、工作麻痹也造成了一定的损失。就西南空管局统计的数字看,近十年来因管制工作失误出现的违章、违规、盲目指挥,造成的严重差错、事故征候、危险接近的事故多达20起。 14 2002年7月1日深夜,一架俄罗斯图-154客机同敦豪国际速递公司的一架波音757货机在德国南部靠近瑞士边界地区的高空相撞坠毁,共造成71人死亡。 首先俄罗斯的飞机飞错航线,瑞士空管人员报警时间稍晚。德国、瑞士空管人员移交时存在一些疏忽,没有及早发现冲突。瑞士空管人员采取的措施是否恰当,为何不对机动性能好的、英语水平高的波音757机组下指令, 同时为何不给航向指令。俄罗斯的飞机性能落后,机动性能差,TCAS系统是否工作正常,飞行员英语水平低也有一定的关系。瑞士空管的防相撞报警系统设备不工作,空管人员单岗。实例证明领航员的缺陷是事故发生的不可忽视的因素。 管制员由于个人状态,包括疲劳,心情,精神状态而导致没有充分发挥地面雷达监视作用,错误指令,直接影响了飞行的安全。 3.2.4 决策的延时和失误 俄罗斯飞行研究院飞行安全实验室主任,副博士波尔塔维茨撰文指出,从对1958年至1997年40年中前苏联及独联体发生的407起重大飞行事故分析,其中81起与机组操作失误有关,占20%。飞行安全基金会对有完整资料的78起非致命进近的着陆事故及事故原因的研究指出,机组在低于决断高度或没有足够目视参考物的最低下降高度时仍在继续下降,这种“照常进近的决断错误”占42%。造成此种错误的原因,一是飞行机组缺乏“位置意识”,二是缺乏相对地形的高度意识,三是缺乏危险意识,在当时状态已高于正常危险率时仍然使飞机继续进近。正是由于这类丧失处境意识的决断错误,经常导致“飞机有控飞行撞地坠毁”事故的发生。又据凯撒(C.H(Caesor)对1959年至1988年喷气机事故的分析,有50%的事故是由于操作不当和决断错误。尽管不同专家在操作或决断错误的界定上会有差异,但减少飞行人员操作或决断失误对于飞行安全的至关重要性是大家都强调的。 1989年9月,美国航空公司一架B737飞机在积水跑道起飞时,由于方向舵配平失控致使飞机猛向右偏,使用前轮转弯控制不起作用时,在大于V1速度5诲里/小时实施中断起飞,飞机冲出跑道损毁,2名乘员死亡。 1993年l0月26日,东方航空齐鲁公司一架MD-82飞机在福州义序机场进 15 近。当下降到规定高度未能见跑道时本应复飞,但机长决定继续进近,出云后偏离预定航迹并与跑道带大交叉,当下降到约20米时才决定复飞,但复飞失败而迫降,冲出跑道坠毁。 飞行事故大多数与飞行员在遇到特殊情况时的错误判断与决策有关。长期的飞行实践表明:正确的判断与决策是正确的行动的基础,是保证飞行安全的基本要素之一。机组的判断与决策水平的高低直接影响到安全的水准,良好的判断与决策对飞行安全是至关重要的。 3.2.5 地面对飞机安全保障的缺陷 中国北方航空公司一架“麦道,82”客机5月7日晚上20时40分从北京起飞,在执行北京飞往大连的6136航班时,于21时24分左右在大连机场附近的大连港海域内坠毁。机上共有乘客103人,另有机组成员9人,全部遇难。 “5.7”空难是一起由于乘客张丕林纵火造成的破坏事件。这不仅让我们想到了美国”9.11”事件----2001年9月11日恐怖分子劫持的飞机撞击美国纽约世贸中心和华盛顿五角大楼的历史事件。2001年9月11日,四架民航客机在美国的上空飞翔,然而这四架飞机却被劫机犯无声无息地劫持。当美国人刚刚准备开始一天的工作之时,纽约世贸中心,连续发生撞机事件,世贸中心的摩天大楼,轰然倒塌,化为一片废墟,造成了3000多人丧生。还有,2008年3月7日,中国南方航空公司从乌鲁木齐飞往北京的CZ6901航班在飞行途中发现个别旅客持有可疑液体,为确保旅客安全,飞机备降兰州中川机场,经排除后飞机安全抵京.众多案例证明安检,安保的工作能直接关系到航空的安全。 航空器的适航性,飞机的安全运行的保障是民航安全的重要因素航空器的不安全状态,安检的疏忽,机场的安全设施直接威胁飞行安全。飞行的安全保障问题的解决刻不容缓。 3.3 人的不安全行为状态 不良的自我认知,不愿交流,疲劳,心情问题,压力因素,注意力较差等不安全状态是导致航空灾难发生的重要因素之一。 16 2009年3月20日晚,一架阿联酋航空公司的空客A340-500飞机407航班满载着275名乘客和18名机组人员,由澳大利亚墨尔本飞往阿联酋迪拜。然而疲劳驾驶的飞行员当时竟将客机载重少读了100吨,差点酿成“澳洲史上最大空难”。 从某种意义上来说,每一位飞行员都存在疲劳的问题。他们的疲劳是因为没有固定的作息时间,有时候是超时工作和多种其他原因造成的。疲劳的症状比较容易识别,特别是发现别人的疲劳症状比发现自己的疲劳症状更加容易。因为人们往往不容易准确判断自己的精神状态。受疲劳全面影响的驾驶员会变得粗心大意,精力不够集中。疲劳的驾驶员操作飞机的动作懒惰和不正规,而且他们的动作有尽量保存体力的迹象。疲劳的机组成员可能会变得很激动,感觉迟钝或者闷闷不乐,这回损害机组成员之间的合作与协调。机组过度疲劳的一条重要而显著的特征是机组成员之间停止互相谈话。停止互相谈话会造成许多问题,但很难确实机组成员之间中断谈话的实际损害有多大。中断谈话能造成驾驶舱内的信息不能共享,机组成员之间的协调自然也就中断了。疲劳的单人飞行驾驶员不能与空 [8]中交通管制进行有效的通信联系,对飞行安全的危害更大。 此外,情绪淡漠,反应迟钝且不准确,注意力涣散,遗漏,省略,情景意识缺乏等不良状态,都直接影响着飞行安全,都为航空事故埋下了隐患。 3.4 航空设备方面 航空活动与航空器密不可分,作为航空活动的主体一飞机是由很多复杂的机械、电子设备构成的,这些设备一旦出现问题就有可能出现飞行事故,当动力系统或操控系统故障时甚至会造成机毁人亡的悲剧。常见的机械故障有:发动机失效、液压系统失效、电子设备失灵、座舱失压、起落架故障等,关于机械事故原因,根本上讲与飞机的设计和机务的维护有很大的关系。 1988年10月7日,山西省航空公司一架伊尔14飞机在临汾市执行游览飞行。起飞爬高至近台上空作左转弯时,左发动机注油泵传动轴因疲劳折断,使发动机在大功率状态下中断供油而停车,导致飞机机头下沉,高度下掉,飞机在仅仅15秒钟内便碰撞民房坠毁。15秒钟内在没有明显失效特征的情况下,发现特情作出判断并正确反应是比较困难的。机械原因导致灾难往往是让人难以想象 17 的。 1994年某日,某航空公司TY-154M型飞机执行航班任务。起飞之后飞机发生飘摆,机组无法控制,约十分钟后飞机空中解体坠毁。机上146名乘客和14名机组人员全部遇难身亡。此次事故的直接原因是维修人员在更换?KA-31安装架时将倾斜阻尼插头(?7)和航向阻尼插错,地面通电试验检查不出故障, 导致该机带着错插线路故障起飞。 由此可见,航空设备的保障很直接的关系到航空器的正常运行,关系到航空活动的安全。所以航空设备的安全保障成为民航安全措施中必不可少的。 18 第四章 防范事故发生的措施和建议 安全始终是一个永恒的话题。根据航空事故一定的可防性,总结出以下几点措施和建议。 (1)从设计制造入手,消除事故。 墨菲定理告诉我们,人们做某一件事,如果存在发生差错的可能性,那么出错迟早总要发生。这个定理可以在指导我们消除差错、保证安全上具有重要意义,因为它明确告诉我们,要想消除差错事件,必须消除差错的可能性。 从事故链来看,设计制造上的事故初始环节是事故链产生的根本原因。因此,预防事故要从设计制造开始,消除事故初始环节是预防事故的根本。预防事故的设计思想不仅追求系统不发生故障,而且要保证,一旦发生故障,单一的故障不会导致事故的发生,除了理论研究、论证,尤其要广泛地吸收事故、事故症候中的教训,在设计时予以解决。比如,在结构或者系统上广泛采用余度技术、限位、冗错、保险措施,以及标志提示、状态显示、自动告警等形式减少人为差错环节。在制造检验中要强调人员的政治责任心,养成良好的工作作风,严格工艺纪律,使设计要求能够得到实现。消除人为产生事故(或故障)环节的可能性。 (2)掌握故障规律,加强管理。 一件设备、一个机件在其使用寿命期间内发生的故障通常可分为三个明显不同的阶段,在其早期故障期,其特点是故障率较高,且故障率随时间的增加而迅速下降。在其主要寿命期,只是偶然发生故障。接近寿命期间,故障增加。这一故障规律如同“浴盆”型的曲线(如图3)。由设计和制造缺陷产生的早期故障常在寿命初期发生,例如使用材料不合格,装配不当,质量检验不认真而造成的。对刚翻修的产品,装配不当是发生早期故障的重要原因对航空产品早期故障通过 19 模拟实际使用条件进行“磨合”或“调试”,进行消除。在其主要寿命期故障最低,并且稳定,是由于经过初用期的改进,排除了出现的故障。偶然故障是由偶然的因素引起的。如工艺缺陷、材料弱点、维护不良、操作错误以及环境因素所造成的。如果在设计制造中,依据专家们的研究报告,吸取事故、事故症候的教训和维护、使用者的正确意见进行改进,故障率将会降低。但提前拆御翻修、没有按设计要求的改进及没有严格工艺规程和操作要求的加装工作,常使设备的故障率增加 (3)严格飞行人员的教育培训 航空运输发展的生力军,航空强国战略的实施,航空安全的保障以及航空运输业的跨越式发展离不开人才支持,特别是飞行人才的支持。监狱国民经济与民航业良好的发展趋势,全球经济一体化的浩荡进程和新一代民用航空运输系统的宏伟建设,不仅对飞行人才培养提出了量的要求,而且也提出了新的要求。飞行人才教育培训行始终围绕精驾驶技术,善商业经营,强英语能力,会治安管理的总目标展开。教育培训重点放在飞行技能,机舱管理,英语水平,身心素质,决策能力,航空安全综合管理能力以及航空公司经营管理能力等方面。 严格飞行技术人才教育培训标准,确保培养质量。强化对飞行人员的培训和复训规定,尤其要重视对有关应急预案的定期培训和演练。 (4)严格规章标准,明确行业准入制 飞行员人才以及民航其他专业队伍应明确行业准入制,强行行业适应性,在教育培训过程中应有严格淘汰机制。注重民航各职业核心能力培养和职业规划。在规章中增加和提高有关培训要求。建立民航人才的选拔机制,对飞行人才适当降低身体素质要求,提高文化素质要求,保持适当的停飞率和淘汰率;其他专业也要建立起严格的选拔机制,并对人才加强专业技术和心理素质的培养,吸引优秀人才进入中国民航业。 (5)重视科技对安全管理的支撑作用 20 科学技术是第一生产力。民航业是建立在现代科学技术基础上的一个复杂和庞大的航空运输系统,对科学技术的依赖性很大。向科技要安全,以科技促安全,用科技保安全已经形成民航业的共识。近年来,我国民航也充分利用航空科技,促进民航安全水平的提高。?全行业强制推进飞行品质监控工作,全面加强飞行人员技能的监控。?强制要求所有运输飞机安装机载防装系统(ACAS?)和增强型近地警告系统(EGPWS),以及在空管雷达系统中增加最低安全高度告警(MSAM)和短期冲突告警(STCA)等功能。?加速我国民航雷达管制的实施进程。?积极推进RNP/RNAV等新技术的应用。一切为了确保飞行安全. (6)创新安全管理理念 民航的安全管理系统是一个以飞行机组为核心,飞行营运为主体的多层次,多系统的大系统。中国有自己独特的国情;随着航空技术的飞速发展,航空发达国家的标准也在不断变化,许多条款正在酝酿改变或者已经在改动。因此,完善我国自己的安全管理理念,在借鉴、消化、吸收的同时,形成自己的研究、开发能力,将对整个民用航空业都会有十分重要的意义。 21
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