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无症状性镜下血尿怎么办.doc

无症状性镜下血尿怎么办

陈姿惜
2019-06-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《无症状性镜下血尿怎么办doc》,可适用于医药卫生领域

无症状性镜下血尿怎么办?(综述):来源:丁香园作者:alexlc对泌尿外科来说血尿通常意味着肿瘤或者是结石对肾内科来说血尿更多的考虑肾病。肿瘤和肾病从诊断到治疗每一步都完全不一样。那么无症状镜下血尿应该怎么考虑呢?近日英国绍斯密医院(SouthmeadHospital)Hole医生等在BMJ上发表文章总结无症状镜下血尿的诊断处理详见下文。病例概要患者男性岁因尿检血尿阳性()入院无蛋白尿无肉眼血尿、无下尿路症状、无提示肾结石的症状、无全身性症状。患者有吸烟史(已戒烟)无相关疾病史、职业病史或家族史没有使用处方非处方药物也没有服用营养品。血压mmHg体检没有发现异常血肌酐μmolL肾小球滤过率估计值(estimatedglomerularfiltrationrateeGFR)为mLminm。下一步该怎么处理?多项测试尿试纸的便利性导致了无症状镜下血尿不经意间的筛查。目前只在日本有镜下血尿的人群筛查其他国家没有全国性的筛查项目因为风险和费用远远超过可能的获益。一旦发现无症状性镜下血尿英国和美国的指南推荐检查是否存在泌尿系统肿瘤以及潜在的进展性肾脏疾病。但是这些建议都是基于观察性研究的证据而且因专业的不同而不同。这些指南更多地可以认为是保守的而不是合理的。有症状的患者问诊中应询问患者是否出现过肉眼血尿、腰痛或尿痛。有这些症状则不能认为是无症状镜下血尿。肉眼血尿是泌尿系统肿瘤最好的预测因子报道的肿瘤发现率为~。如果有尿痛、尿检发现脓尿或亚硝酸盐等提示症状性尿路感染则应当先治疗感染。复发性尿路感染是膀胱癌的特征性表现之一但在膀胱镜检以前必须先治疗感染。适当的抗生素治疗结束后应再次尿检。治疗后若存在持续性镜下血尿检查同无症状镜下血尿。无症状的患者对于无症状患者无需镜检去证实或排除血尿。在个体筛查中无症状镜下血尿的发生率为~。相对于金标准新鲜尿液镜下细胞计数而言尿检检测血尿敏感性很高()、特异性中等()。新鲜尿液相差显微镜下未发现红细胞是判断尿检血尿假阳性的“金标准”。如果发现红细胞管型或异形红细胞则高度怀疑肾病。但红细胞在保存过程中容易溶解而相差显微镜在检查过程中很少使用常规微生物显微镜又不容易发现红细胞所以对于尿检阳性来说很可能出现假的阴性镜检结果。尿检红细胞血红蛋白≥或镜下≥个红细胞mL(相当于≥个红细胞高倍视野)可以认为是阳性结果。复查尿检镜下血尿经常在生理情况下出现所以应该在一周后复查尿红细胞。应避免月经期和检查前高强度运动防止假阳性出现。次尿检中出现次尿检阳性可以确诊为持续性镜下血尿。血尿不能简单认为是抗凝药或抗血小板药物引起的。确诊为无症状镜下血尿患者病史和体检问诊时应询问泌尿系统肿瘤的危险因素(包括吸烟、使用环磷酰胺及暴露在制造皮革制品、染料和橡胶的化学物质)。家族史和体格检查可以提示是否存在遗传性肾病如多囊肾病或Alport综合征。进一步检查检测血肌酐评估肾功能(eGFR)和随机尿白蛋白肌酐比。对一部分患者还需检查是否存在镰状细胞。对于大多数泌尿系统肿瘤来说检查通常是依靠膀胱镜检而不是影像学。单用影像学检查的结果并不可靠因此不应当单独使用。目前的证据并不支持检查是否存在无症状小肾结石。尿细胞学检查和肿瘤标记物不应当作为常规检查。在无症状镜下血尿患者中进行这些检查最终证实为肿瘤的证据不多报道的敏感性差异较大为~。什么时候应该转诊?确诊为无症状镜下血尿后患者有三种去向:转诊到肾内科转诊到泌尿外科在初级保健机构继续观察表列出了转诊标准的要点这些标准由英国和美国指南及英国国立健康与临床优化研究所(NICE)推荐用于指导治疗无症状镜下血尿。表  无症状镜下血尿转诊标准转诊到肾内科●eGFR<mLminm●eGFR持续减少以上分期改变或持续减少mLminm●两次尿白蛋白肌酐比≥mgmmol●已知或怀疑有罕见或遗传性可以导致血尿的病因转诊到泌尿外科●年龄大于~岁●吸烟或有吸烟史注意:不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科 转诊到肾内科转诊到肾内科对诊断及治疗可以改变病程、或必须使用肾替代治疗的患者有更大的获益。评估预后时检查蛋白尿、高血压和肾功能减退速率比单纯评估肾功能更有价值。但是在老年患者中高血压是常见的伴随疾病因此在鉴别是否存在肾小球源性出血时意义不大。肾活检可以提供组织学诊断但可以导致一些风险如危及生命的出血。慢性进展性肾病治疗(控制血压、限制盐的摄入和阻断肾素血管紧张素醛固酮系统以减少蛋白尿)的获益跟组织学没有太大关系。大多数情况下无症状镜下血尿病例肾活检的诊断结果如IgA肾病或薄基底膜肾病其治疗通常不是特异性的。即便治疗有效蛋白尿或肾功能进行性减退患者的获益有限。转诊到泌尿外科目前英国和美国指南推荐吸烟或年龄超过~岁的患者转诊到泌尿外科以排除肿瘤。不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科。泌尿外科通常进行结构性的检查包括会诊、膀胱镜检以及上尿路的影像学检查。观察性的队列研究表明无症状镜下血尿人群泌尿系统肿瘤的发病率为。一项通过年龄和性别配对的病例对照研究分析表明膀胱癌患者中镜下血尿的发病率为()而对照组的发病率则为()。文中可以推断岁以上患者膀胱癌的阳性预测值为而~岁患者的则为。但是病例组和对照组中尿检的执行方式可能并不一致一部分有症状的膀胱癌患者可能也进行了尿检。阳性预测值和真正无症状患者偶发镜下血尿的相关性有限。一项病例对照研究显示在进行健康体检的人群中有无血尿患者的肿瘤发生率没有显著差异。这些数据提示尿检血尿阳性对肿瘤诊断的敏感性仅为阳性预测值为。如果患者的无症状镜下血尿是由泌尿系统肿瘤引起的那么比等到发展为肉眼血尿相比早期诊断可以很好地改善预后。如果患者有复发性膀胱癌风险那么出现肉眼血尿仅比发现无症状镜下血尿滞后小于个月但是目前不清楚对于首发膀胱癌或肾癌来说这个滞后期是否一致。检查往往会引起患者焦虑膀胱镜检可以引起尿路感染风险影像学检查则增加了离子辐射暴露。目前没有高质量的证据证明与仅仅检查肉眼血尿相比检查无症状镜下血尿是否存在泌尿系统肿瘤能否更好地改善预后。国际性指南通常基于观察性研究的系统回顾结论其目的在于指导有肿瘤高危患者的检查方案。在一项观察性队列研究中方案依据最新的美国指南进行结果发现小于岁的人群中肿瘤发生率低于。很显然年龄越小发病率越低。当前的美国指南提示吸烟人群应该比不吸烟人群更早进行检查而且应当使用CT尿路造影而不是超声。CT尿路造影可以防止漏诊罕见的局限于上尿路的移形细胞癌。但这种获益是否值得放射暴露需要进一步研究。目前泌尿外科所有的指南都是根据异质性极大的单队列观察性研究而且往往是专家共识而不是强有力的证据。由于诊治有不确定性所以最好的方法就是发展患者决策辅助(patientdecisionaids)帮助患者根据自己的价值观和偏好选择每一步检查。不愿意承担风险和有疾病高危的患者会选择更多的检查其他患者则会选择观察等待。最新研究表明即便诊断为肿瘤的概率为~的患者还是会检查是否患有肿瘤不过也跟特定的肿瘤和检查的可接受性有关。这说明了让患者自己决定接受什么检查的重要性。患者决策辅助可以通过系统性地审查根据目前指南进行检查的患者的转归更新。在初级保健机构继续观察大多数镜下血尿的患者都达不到上述转诊标准。这些患者可以认为是肾小球源性出血所以应当每年在初级保健机构中评估血压、eGFR和尿白蛋白肌酐比。如果出现蛋白尿或肾功能减退则咨询肾内科(表)。一些达到转诊到泌尿外科的标准的患者也可选择留在初级保健机构观察特别是如果清楚患者罹患肿瘤的个体风险。预后这名患者因为已经超过岁所以被转诊到泌尿外科。膀胱镜检和CT尿路造影正常。年后确诊为持续性镜下血尿未出现新发症状、蛋白尿、高血压或肾功能损害。无症状镜下血尿患者有的概率会漏诊泌尿系肿瘤但这并不意味着需要在出现肉眼血尿之前进行泌尿外科检查。类似的诊断还有IgA肾病和薄基底膜肾病。IV型胶原基因变异是薄基底膜肾病、Alport综合征和其他相关症状的病因未来几年或许会出现针对该基因变异的检查。持续性无症状镜下血尿患者发展为终末期肾衰竭的概率是无血尿患者的近倍但绝对风险并不高(vs十万人*年)。只要还存在血尿持续性镜下血尿就需要每年进行尿检查是否存在血尿、尿白蛋白肌酐比、eGFR和监测血压。

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