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首页 妊娠合并糖尿病指南(2014)

妊娠合并糖尿病指南(2014).doc

妊娠合并糖尿病指南(2014)

lu剑美
2019-04-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《妊娠合并糖尿病指南(2014)doc》,可适用于医药卫生领域

【指南】妊娠合并糖尿病诊治指南() 山东省医产科点击上方蓝字关注【山东省医产科】!作者:中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitusPGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitusGDM),PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高以及GDM筛查诊断受到广泛重视妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》简称指南(草案)在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案)进行了修改制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南()》(简称本指南)主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupIADPSG)、国际糖尿病联盟(lnternationalDiabetesFederationIDF)以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表诊断多年来针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此年在美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealthNIH)的支持下进行了一项全球多中心的前瞻性研究即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomesHAPO)”研究。根据这一研究结果IADPSG在年提出了GDM诊断的新标准美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociationADA)在年对GDM的诊断标准进行了更新WHO在年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时研究表明妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A级证据)。因此本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。一、PGDM符合以下项中任意一项者可确诊为PGDM。.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时需明确是否存在糖尿病妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。()空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥mmolL(mgdl)。()g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestOGTT)服糖后h血糖≥mmolL(mgdl)。()伴有典型的高血糖症状或高血糖危象同时随机血糖≥mmolL(mgdl)。()糖化血红蛋白(glycohemoglobinHbAlc)≥采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogramNGSP)糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrial,DCCT)标化的方法但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患型糖尿病(typediabetesmellitusTDM)GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下:.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇在妊娠周以及周后首次就诊时行OGTT。gOGTT方法:OGTT前禁食至少h试验前连续d正常饮食即每日进食碳水化合物不少于g检查期间静坐、禁烟。检查时min内口服含g葡萄糖的液体ml分别抽取孕妇服糖前及服糖后、h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)放人含有氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。gOGTT的诊断标准:服糖前及服糖后、h项血糖值应分别低于、、mmolL(、、mgdl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区建议妊娠周首先检查FPG。FPG≥mmolL可以直接诊断GDM不必行OGTTFPG<mmolL(mgdl)发生GDM可能性极小可以暂时不行OGTT。FPG≥mmolL且<mmolL时应尽早行OGTT。.孕妇具有GDM高危因素首次OGTT结果正常必要时可在妊娠晚期重复OGTT。.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降尤以妊娠早期下降明显因而妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。.未定期检查者如果首次就诊时间在妊娠周以后建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测.血糖监测方法:()自我血糖监测(selfmonitoredbloodglucoseSMBG):采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者应每日监测血糖次包括三餐前min、三餐后h和夜间血糖血糖控制稳定者每周应至少行血糖轮廓试验次根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量不需要胰岛素治疗的GDM孕妇在随诊时建议每周至少监测次全天血糖包括末梢空腹血糖(fastingbloodglucoseFBG)及三餐后h末梢血糖共次()连续动态血糖监测(continuousglucosemonitoringsystemCGMS):可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。.妊娠期血糖控制目标:GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后h血糖值分别≤、mmolL(、mgdl)特殊情况下可测餐后h血糖≤mmolL(mgdl)夜间血糖不低于mmolL(mgdl)妊娠期HbAlc宜<。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标:妊娠早期血糖控制勿过于严格以防低血糖发生妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在mmolL(mgdl)餐后峰值血糖mmolL(mgdl)HbAlc<。无论GDM或PGDM经过饮食和运动管理妊娠期血糖达不到上述标准时应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。.HbAlc水平的测定:HbAlc反映取血前个月的平均血糖水平可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇推荐每个月检测次。.尿酮体的监测:尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosisDKA)的一项敏感指标孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。.尿糖的监测:由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测.妊娠期高血压疾病的监测:每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白一旦发现并发子痫前期按子痫前期原则处理。.羊水过多及其并发症的监测:注意孕妇的宫高曲线及子宫张力如宫高增长过快或子宫张力增大及时行B超检查了解羊水量。.DKA症状的监测:妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者注意检查血糖和尿酮体水平必要时行血气分析明确诊断。.感染的监测:注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现定期行尿常规检测。.甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检测了解孕妇的甲状腺功能。.其他并发症的监测:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测.胎儿发育的监测:在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。.胎儿生长速度的监测:妊娠晚期应每周进行次超声检查监测胎儿发育尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。.胎儿宫内发育状况的评价:妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者应自妊娠周起每周行次无应激试验(nonstresstestNST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。.促胎儿肺成熟:妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前h促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度同时羊膜腔内注射地塞米松mg或采取肌内注射方式但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一)一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impairedglucosetoleranceIGT)或空腹血糖受损(impairedfastingglucoseIFG即糖尿病前期)的妇女进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为因此产后年以上计划妊娠者最好在计划妊娠前行OGTT或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常也仍需在妊娠周再行OGTT(B级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖除高血糖外早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症如糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathyDR)、糖尿病肾病(diabeticnephropathyDN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者妊娠期症状可能加重需在妊娠期检查时重新评价。(二)糖尿病并发症的评价.DR:糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时如增殖性DR采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化直至产后年(B级证据。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制可避免病情发展。.DN:妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响较严重的肾功能不全患者(血清肌酐>umolL)或肌酐清除率<ml(min.m)时妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者如果妊娠期血糖控制理想对肾功能影响较小。.糖尿病的其他并发症:糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理妊娠可增加患者的死亡风险应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三)妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitorACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN一旦发现妊娠应立即停用。产前咨询时应告知患者妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。.糖尿病合并慢性高血压的孕妇妊娠期血压控制目标为收缩压mmHg(mmHg=kPa)舒张压mmHg。现有证据表明妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物均不明显增加胎儿致畸风险可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用不增加胎儿先天性心脏病的发生风险但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(E级证据)。.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。.应用二甲双胍的TDM患者需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意可在医师指导下继续应用。(四)妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖使HbAlc<使用胰岛素者HbAlc可<(B级证据)。二、妊娠期(一)医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围保证孕妇和胎儿的合理营养摄入减少母儿并发症的发生。年以来的项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊GDM应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后FPG及餐后h血糖仍异常者推荐及时应用胰岛素。(二)营养摄人量推荐.每日摄入总能量:应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄人的总能量但应避免能量限制过度妊娠早期应保证不低于kcald(kcal=kj)妊娠晚期不低于kcald。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生对孕妇和胎儿都会产生不利影响。.碳水化合物:推荐饮食碳水化合物摄人量占总能量的为宜每日碳水化合物不低于g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略(A级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制(B级证据)。.蛋白质:推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的为宜以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。脂肪:推荐饮食脂肪摄人量占总能量的为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的(A级证据)而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等应占脂肪供能的以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平(A级证据)故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量(B级证据)。.膳食纤维:是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。.维生素及矿物质:妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了l倍钙、磷、硫胺素、维生素B的需要量增加了锌、核黄素的需要量增加了维生素A、B、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了左右。因此建议妊娠期有计划地增加富含维生素B、钙、钾、铁、锌、铜的食物如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。.非营养性甜味剂的使用:ADA建议只有美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministrationFDA)批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用并适度推荐。目前相关研究非常有限(E级证据)。美国FDA批准的种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三)餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的、、每次加餐的能量可以占有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM的运动疗法.运动治疗的作用:运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗是GDM的综合治疗措施之一每餐min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。.运动治疗的方法:选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。.运动的时间:可自min开始逐步延长至min其中可穿插必要的间歇建议餐后运动。.运动的频率:适宜的频率为次/周。.运动治疗的注意事项:()运动前行心电图检查以排除心脏疾患并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。()GDM运动疗法的禁忌证:型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。()防止低血糖反应和延迟性低血糖:进食min后再运动每次运动时间控制在min.运动后休息min。血糖水平<>mmolL者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果有低血糖征兆时可及时食用。()运动期间出现以下情况应及时就医:腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。()避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五)胰岛素治疗.常用的胰岛素制剂及其特点:()超短效人胰岛素类似物:门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(StateFoodandDrugAdministrationSFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用不易发生低血糖用于控制餐后血糖水平。()短效胰岛素:其特点是起效快剂量易于调整可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降半衰期min故可用于抢救DKA。()中效胰岛素:是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下将胰岛素与鱼精蛋白分离释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢药效持续时间长其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。()长效胰岛素类似物:地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表。.胰岛素应用时机:糖尿病孕妇经饮食治疗d后测定h的末梢血糖(血糖轮廓试验)包括夜间血糖、三餐前min及三餐后h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥mmolLmgdl)或餐后h血糖≥mmolL(mgdl)或调整饮食后出现饥饿性酮症增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者应及时加用胰岛素治疗。.胰岛素治疗方案:最符合生理要求的胰岛素治疗方案为:基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续h而餐前胰岛素起效快持续时间短有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果选择个体化的胰岛素治疗方案。()基础胰岛素治疗:选择中效胰岛素睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者可选择早餐前和睡前次注射或者睡前注射长效胰岛素。()餐前超短效或短效胰岛素治疗:餐后血糖升高的孕妇进餐时或餐前min注射超短效或短效人胰岛素。()胰岛素联合治疗:中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合是目前应用最普遍的一种方法即三餐前注射短效胰岛素睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著一般不推荐常规应用预混胰岛素。.妊娠期胰岛素应用的注意事项:()胰岛素初始使用应从小剂量开始U(kgd)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用分配原则是早餐前最多中餐前最少晚餐前用量居中。每次调整后观察d判断疗效每次以增减U或不超过胰岛素每天用量的为宜直至达到血糖控制目标。()胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理:夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。()妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化:妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加妊娠周胰岛素需要量达高峰妊娠周后稍下降应根据个体血糖监测结果不断调整胰岛素用量。(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实但我国尚缺乏相关研究且这种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此在知情同意的基础上部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表。.格列本脲:是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药作用靶器官为胰腺以蛋白结合形式存在极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比疗效一致但前者使用方便且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。二甲双胍:可增加胰岛素的敏感性目前的资料显示妊娠早期应用对胎儿无致畸性在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一)分娩时机.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇如无母儿并发症在严密监测下可待预产期到预产期仍未临产者可引产终止妊娠。.PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇如血糖控制良好且无母儿并发症在严密监测下妊娠周后可终止妊娠血糖控制不满意或出现母儿并发症应及时收入院观察根据病情决定终止妊娠时机。.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者需严密监护终止妊娠时机应个体化。(二)分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者应制定分娩计划产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量≥g者)或既往有死胎、死产史者应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则.使用原则:手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素改用胰岛素静脉滴注以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗供给胰岛素防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用保持适当血容量和电解质代谢平衡。.产程中或手术前的检查:必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。.胰岛素使用方法:每小时监测次血糖根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时引产前ld睡前正常使用中效胰岛素引产当日停用早餐前胰岛素并给予氯化钠注射液静脉内滴注正式临产或血糖水平<=""=""="">mmolL则采用葡萄糖液加短效胰岛素按Uh的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测次用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表的方法调控血糖。二、妊娠合并DKA的处理.妊娠合并DKA的临床表现及诊断:恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿少数伴有腹痛皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味病情严重者出现意识障碍或昏迷实验室检查显示高血糖>mmolL(mgdl)、尿酮体阳性、血pH<、二氧化碳结合力<>mmolL、电解质紊乱。.发病诱因:妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病胰岛素治疗不规范饮食控制不合理产程中和手术前后应激状态合并感染使用糖皮质激素等。.治疗原则:给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。.治疗具体步骤及注意事项:()血糖过高者(>mmolL)先予胰岛素Ukg一次性静脉注射。()胰岛素持续静脉滴注:氯化钠注射液胰岛素按胰岛素U(kgh)或Uh的速度输入。()监测血糖:从使用胰岛素开始每小时监测次血糖根据血糖下降情况进行调整要求平均每小时血糖下降mmolL或超过静脉滴注前血糖水平的。达不到此标准者.可能存在胰岛素抵抗应将胰岛素用量加倍。()当血糖降至mmolL将氯化钠注射液改为葡萄糖液或葡萄糖盐水每克葡萄糖加入IU胰岛素直至血糖降至mmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。()注意事项:补液原则先快后慢、先盐后糖注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾避免出现严重低血钾。当pH<、二氧化碳结合力<mmolL、HCO<=""=""="">mmolL时停止补碱。三、产后处理.产后胰岛素的应用:产后血糖控制目标以及胰岛素应用参照非妊娠期血糖控制标准。()妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间予静脉输液胰岛素与葡萄糖比例为:()同时监测血糖水平及尿酮体根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。()妊娠期应用胰岛素者一旦恢复正常饮食应及时行血糖监测血糖水平显著异常者应用胰岛素皮下注射根据血糖水平调整剂量所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。()妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇产后可恢复正常饮食但应避免高糖及高脂饮食。.产后复查:产后FPG反复≥mmolL应视为PGDM建议转内分泌专科治疗。.鼓励母乳喂养:产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用且子代发生糖尿病的风险下降。.新生儿处理:()新生儿出生后易发生低血糖严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后min内行末梢血糖检测。()新生儿均按高危儿处理注意保暖和吸氧等。()提早喂糖水、开奶必要时以葡萄糖液缓慢静脉滴注。()常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。()密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM孕妇的产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示GDM患者产后患TDM的相对危险度是(CI:)。美国糖尿病预防项目(DiabetesPreventionProgramDPP)的一项研究结果显示通过改变生活方式和药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比例减少以上。因此现有的关于GDM诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有GDM妇女在产后周进行随访(E级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定同时了解产后血糖的恢复情况建议所有GDM妇女产后行OGTT测定空腹及服糖后h血糖水平并按照年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类见表。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平至少每年进行次随访(E级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导可进行身长、体质量、头围、腹围的测定必要时检测血压及血糖。参加本指南撰写及讨论的专家组成员:杨慧霞、徐先明、王子莲、孙伟杰、胡娅莉、陈伟、吴红花、魏玉梅参加本指南讨论的专家组成员:马润玫、贺晶、刘兴会、范玲、胡继芬、王晨虹、王蕴慧、刘彩霞、陈叙、肖梅、张眉花、马玉燕、陈丹青、崔世红、李光辉、金镇、程蔚蔚、孙丽洲、王谢桐、袁荣、漆洪波、范建霞来源:中华围产医学杂志年第卷第期

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