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基层诊所手外伤早期处理基层卫生所手外伤早期处理 林晓荣 (陕西省电力科学研究院卫生所 陕西 西安 邮政编码 710075) Grass-roots clinics in the early treatment of hand injuries Lin xiao rong (shanxi province electric power academe clinice shanxi xian postalcode:710075 摘要:目的 总结基层卫生所在一个外科医生条件下对各种手外伤早期处理的措施及预后。方法:回顾性分析396例各类...

基层诊所手外伤早期处理
基层卫生所手外伤早期处理 林晓荣 (陕西省电力科学研究院卫生所 陕西 西安 邮政编码 710075) Grass-roots clinics in the early treatment of hand injuries Lin xiao rong (shanxi province electric power academe clinice shanxi xian postalcode:710075 摘要:目的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 基层卫生所在一个外科医生条件下对各种手外伤早期处理的措施及预后。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 :回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 396例各类手外伤资料。结果:396例全部治愈,无功能障碍。结论 :手外伤早期处理应对具体病例、伤情全面分析,在充分考虑功能、美观和预后的前提下尽量简化治疗。尽早、彻底的清创是预防术后感染的关键;肌腱断裂主张一期修复,早期活动;开放性骨折直视下解剖复位,将开放性骨折变为闭合性骨折而后外固定。 主题词:手外伤 早期处理 基层诊所 四步清创法 肌腱缝合 手外伤早期正确的处理能合理的修复损伤组织,缩短治疗时间,最大限度的恢复和保留手的功能和外观。但是当患者从现场到达专科医院时,常因路途耽误而错过了早期最佳治疗时间。为探索基层卫生所在一个外科医生条件下对各种手外伤早期处理的措施及预后,回顾性分析陕西电力科学研究院卫生所1998年8月至2008年8月收治的396例各类手外伤的临床资料概述如下。因多为男性青壮年故未作年龄和性别分组。 1  临床资料: 396例手外伤中开放伤230例,闭合伤166例,分别占58.08%,和41.92%。开放伤中单纯软组织伤203例,手指末节损伤21例,肌腱伤15例,伴随骨折的12例,分别占88.26%,  9.13%  6.52%,  5.22%。闭合伤中甲下血肿68例,掌指骨闭合性骨折58例,关节脱位48例,分别占40.96%,34.94%,28.91%. 患者大多数(99.13%)在半小时内来诊,所有病例均在门诊专人治疗,观察。 2  治疗方法:所有外伤患者均急诊处理,指端缺损21例中,6例断离远端存留者将断离的指端皮肤修剪为带皮下血管网的游离皮瓣,原位缝合,11例做双侧V-Y推移皮瓣,4例斜型残端做鱼际皮瓣1例、邻指皮瓣2例、腹部皮瓣1例。肌腱断离者均行一期端端吻合,开放骨折者在清创术中做解剖复位,缝合骨膜,除指甲脱落的指端小骨折用一次性注射针头从指端插入固定外,其余均未做内固定,待手术完成后石膏外固定。闭合性骨折患者在便携式超低剂量x线机透视辅助下闭合复位,石膏固定,单个手指骨折用小夹板固定;对不稳定掌、指骨骨折在掌侧石膏中预先加入铁丝牵引架,待石膏凝固后加用手指胶布皮牵引;甲下血肿患者用平头火针在血肿最明显的指甲上烫1-2个小孔,放出积血包扎即可。腕、掌、及手指关节扭伤、脱位均行手法复位,自配中草药外敷。 3 结果:开放伤230例中有226例(98.26%)术后一期愈合,4例软组织伤6小时后来诊者(1.74%)术后3天伤指肿胀、疼痛,经抗感染、理疗后痊愈。骨折、肌腱伤及关节扭伤、脱位患者均一期愈合,未发生肌腱粘连、肌腱断离和畸形愈合等并发症。 4 讨论 4.1.尽早、彻底的清创是预防术后感染的关键  清创的目的是使开放污染的二类伤口,经过清创能接近无菌的一类伤口,从而为深层组织修复和闭和伤口创造有利的条件⑴。我们总结了四步清创法:第一步  除了术前刷洗外,无论是否有厌氧菌污染,我们常规用双氧水、碘伏清洗创口⑵。用有齿镊提起皮缘翻开伤口,摘除肉眼可见的异物,用双氧水棉球擦拭2-3遍,使创口内污物在擦拭作用下脱离组织、随双氧水泡沫流入下面的弯盘内,直至伤口内肉眼可见的污物、异物大部分清除,然后再用稀释碘伏(25mg/L有效碘)棉球擦拭两遍;第二步 用饱浸有稀释碘伏(25mg/L)的纱布由深至浅填塞于伤口内并用另一块碘伏纱布覆盖伤口湿敷10分钟左右,其主要用途有两个:一是尽量杀灭进入创口的细菌,据报道以含25mg/L有效碘的碘伏消毒液对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌作用10 分钟,杀灭率100% ⑶。二是为下一步物理清创起到染色指示的作用(湿敷5分钟后伤口内与碘伏接触的组织 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面将被染成黄色),第三步 湿敷后将伤口皮缘和被染色的疏松组织依次剪去1-2mm厚一层。挫裂伤、动物撕咬伤以及电锯伤、火器伤往往软组织损伤较重、污染重,失活组织较多,要注意仔细清创。特别注意肌腱、骨折断裂处污染物要用尖刀仔细轻轻刮去。第四步 最后再用双氧水冲洗出组织碎屑,用稀释碘伏擦洗1-2遍,然后即可进行修复重建。 4.2 创口缝合:缝合皮肤边距应为1-2mm,针距3-4mm。注意皮肤垂直横纹处的伤口,特别是关节处不能直接缝合,应作“Z”字,形成与横纹平行的伤口。缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣,在皮瓣尖部缝合皮下,不要缝合皮肤,以免影响尖部的血运,造成皮肤坏死。 4.3 指端缺损的修复:本组21例指端缺损者11例做了双侧V-Y推移皮瓣,6例用断离端残余皮肤修剪成带真皮下血管网游离皮片原位缝合,4例斜型缺损者分别做了鱼际皮瓣、邻指皮瓣、和腹部皮瓣等三种带蒂皮瓣。我们认为指端缺损应尽量保存残指长度,尽量不用咬除部分指骨短缩缝合法。双侧V-Y推移皮瓣手术效果较好,我们应用较多;斜型缺损为尽量保持手指的长度,我们认为带蒂皮瓣因其操作技术及对设备要求不是很高,操作方便,在基层条件下比较实用,可根据患者实际情况选用。 4.4 骨折的处理:手的功能精细复杂,运动灵活,因此,对手部骨折的处理要尽量达到解剖复位。但是,手部皮下组织相对比较少,骨折早期水肿尚不严重时,常常能明显的摸出骨折端的形态,因此,我们对闭合性手部骨折均在便携式超低剂量x光机透视配合下手法复位,石膏托或石膏夹板固定,单个指骨骨折,仅用一个小竹板,或小纸板加胶布固定即可,对于不稳定骨折可配合使用纸垫、皮牵引。对开放性骨折,清创后直视下解剖复位,缝合骨膜及各层组织,将开放性骨折变为闭合性骨折,再进行上述固定。因不做内固定,对骨折处血循环及内环境影响较小,有利于骨折愈合。 4.5 肌腱吻合:手部肌腱缝合方法有多种⑴ ,对圆形肌腱,如屈指肌腱,我们用7#丝线中心缝合法(bunnell法)如下图。对伸指肌腱,既往我们常用双褥式,后采用罗志强等介绍的卡锁环肌腱缝合法⑸。中心线缝好后再用小园针细线(000)围绕肌腱做间断或连续缝合法肌腱外膜一周,使之肌腱表面平整光滑,以减少粘连。 圆形肌腱中心缝合法(bunnell法)            4.5.1注意:⑴肌腱近端缝合完毕后一定要拉紧缝线,使外漏的缝线陷入肌腱内,再缝远端;⑵远端缝完后同样要拉紧缝线务必使两断端紧密合拢、并使缝线陷入肌腱内,同时缝线不能松弛,在持续牵引维持拉力下打3道节,使缝线在肌腱内维持一定的张力(预应力);⑶中心线缝合完成后瞩患者反复活动手指十余次,观察吻合口靠拢紧密、无松弛现象,方可做肌腱外膜缝合。 4.5.2. 近年来为了防治肌腱粘连及提高愈合质量,强调早期保护性主动与被动活动⑷、⑸,控制下的早期被动活动,可刺激肌腱外膜修复活动,并通过滑液的推进系统减少肌腱粘连⑹,本组14例15根单纯肌腱损伤吻合术后均未外固定,一例左手第2、3、4、5掌骨于掌指关节囊近侧0.5cm处因刀砍伤斜型离断、伴2-5指伸指肌腱断裂,术后用前臂石膏夹板,石膏远端至近侧指间关节处,仅固定掌指关节和腕关节,鼓励患者早期自主活动,门诊随访至术后2个月,未发生肌腱粘连和断裂现象。因此,我们认为,单纯肌腱断离,只要肌腱吻合牢固,术中观察肌腱活动无异常,吻合口无松弛、开线等情况,术后可不需外固定,合并骨折者固定范围要适当,应预留肌腱活动的空间。但本组病例尚少,在此仅表示个人看法,与同道商榷。 参考文献: 1 王正国 蒋耀光 杨志焕《创伤外科特色诊疗技术》第一版 科学技术文献出版社 2007年1月p546-555 2 李晓媛 浅谈碘伏在门诊手外伤处置中的巧妙应用 《中华实用医药杂志》2008 . 8(4) 3 谢帆等  碘伏消毒液杀菌性能试验观察 中国消毒学杂志 2006 .23(1) 4罗志强等,卡锁环肌腱缝合法在伸指肌腱修复中的应用 实用骨科杂志 2003 9(3)208 5顾玉东,谈谈开展肌腱外科应注意的几个问题 中华外科杂志 1995 33(9)515 6苍伟等,手外伤的早期处理  黑龙江医学 2002.26(4)254 作者简介:
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