电子病历(EMR)应是临床信息系统的核心部分,是有关病人的健康和医护
情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化,且提供超越纸质病历的服务功能。
病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程,是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中,通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、
分析
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、整理形成规范化的信息,从而提高医疗质量和业务水平,为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面,具有高度复杂性,不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化,它与纸质病历相比也具有更多的优点。
电子病历系统具有如下需求特点:
1、病历内容全面充分
电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑,而是通过医院信息管理系统(HIS)和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起,在任何时间、任何地点收集病人的临床信息,不仅能记录病史、病程、诊疗情况等,还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态,完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息,医生可以快速全面的了解病人病情。
2、提高病历、病案管理水平
通过电子病历系统,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过系统的事前监测功能,能有效的提醒和督催医务人员,按时按质按量完成病历书写工作。
3、病历书写更
标准
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性和规范性
现行纸质病历虽然有统一的首页、书写
格式
pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载
和医疗文书书写规定,但书写的随意性很大,不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施,必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则,对病历中的各种基本情况应设立统一编码,如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等,形成地区、国家和国际的标准,使病历书写达到标准化、规范化。
4、减轻书写强度,提高工作效率
纸质病历完全是由医师手工书写完成,繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况,世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗,其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。
对于医生来说,每天要接治多名患者,日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具,可以帮助医生快速工整的录入病历,减轻医生手写劳动(手工书写一份完整的病历一般需要1~ 2个小时,而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟)。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来,集中精力关注病人的诊疗;同时通过模板书写的病历更加完整、规范;另外,还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平,收治更多的患者,从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
5、提高医疗纠纷举证能力
病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证,如遇到法律纠纷时,没有书写的内容被视为没有询问、检查,那么法院将视为过失,这将对医院造成很大的被动,甚至是损失。通过符合规范的病历记录,避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
,减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误,为举证倒
置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益,而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
6、辅助临床诊断治疗
通过将一些常规的治疗
方案
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输入计算机后,电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划,并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生,确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能,有助于提高医生的临床水平。
7、检索信息高效方便
到过病案室查询病历资料的人都知道,要想使用纸质病历的信息资料时,必须先通过查找索引,找到病人的住院号,然后搬运病历进行翻阅,当查询多个病人的病历时,不仅速度慢,劳动强度大,而且信息不够全面集中。特有的数据格式和集中的存储,有利于快捷输入,迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息,为临床、教学、科研提供大量集成资料,有利于信息资源共享和交流,同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料,大大提高了病历的利用效率。
8、病历存储更简易
纸质病历的保存,必须有足够空间,规定保存期限,同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题,要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案,能实现大量存储和实时存取的统一,占用空间小,保存容量大,能永久保存。
9、实现信息传递和资源共享
医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,无论在何时何地何医院,在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方,医务人员能实现异地远程会诊、异地随访,展开网上疑难病例讨论等,提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时,电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前,缩短了医生确诊的时间,为抢救生命赢得了宝贵时间。
10、提高医政管理力度
在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理,病历管理
不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后,病案室对病历的终未质量管理,给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历,在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称,用药剂量,治疗过程,全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控,无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况,大大地降低了病案室工作人员的劳动强度,解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。
10、为突发性、传染性疾病提供治疗资料
电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性疾病提供治疗资料。
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