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肺结节CT的征象及显示.doc

肺结节CT的征象及显示

陈风霜
2017-09-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺结节CT的征象及显示doc》,可适用于综合领域

肺结节CT的征象及显示(综述)(图文)肺结节(pulmonarynodule)通常是指直径不超过cm的肺内类圆形病灶不超过cm则称为小结节其中不超过cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”对于一个毫无特征可言的肺结节再高明的医生也难下结论而对一个特征详尽的肺结节即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)是提出准确诊断的前提。  此病例肺结节表现“小泡征”、“胸膜凹陷征”手术病理证实为肺腺癌。附表:肺结节定义及建议扫描方式病变肿块结节小结节微结节粟粒病变定义:结节直径(D)D>cmD≤cmD≤cmD≤cmD≤mm(病理上)建议扫描方式常规扫描常规或薄层或靶扫描常规或薄层或靶扫描薄层或靶扫描靶扫描STSMIP肺结节检查的CT检查方法众多包括:簿层扫描、HRCT扫描、螺旋扫描、动态增强扫描、双能CT扫描、双气相同层面对比扫描以及各种后处理技术等我们特别推荐靶螺旋扫描――一种窄准直与小FOV相结合的扫描技术。技术参数:小FOV(包括纵隔和一侧肺-cm)扫描层厚约为结节直径的~根据结节大小而定取~mmp=~重叠%~%重建。若FOV小于cm则噪声等的增加将使分辨力不能进一步提高甚至会降低若FOV太大则分辨力下降将失去靶的意义。靶扫描一方面提高了分辨力另一方面有助于详细的密度分析在靶扫描的基础上可以更好地完成上述各种扫描尤其建立时间-密度曲线同时还可以结合选择性血管造影进行CTBA和CTPA的研究。缺点是覆盖范围较小常需与常规扫描同时使用。靶扫描与“靶重建”不同后者在常规螺旋CT数据的基础上缩小FOV、并重叠重建虽然图像较常规要好但较常规螺旋CT并不增加信息其优点是不需再扫描对较大而典型的结节应用较好对小结节或疑难结节仍以靶扫描为佳。视窗的调节是一个看似简单却很重要的小环节临床实际使用中五花八门。由于不同的机型和照相机工作状态不同视窗有所不同对于一个可疑的肺内小病灶不适当的视窗会导致误漏诊或延诊。总结我们多年的使用经验有这样一个原则:病灶的多成分性决定了单一视窗常不能满足需要要以待显示病灶的密度为轴心进行调整作多视窗显示。具体做法为:①常规肺窗要求既有层次又有对比一方面要有一定的窗宽我们通常用~HU另一方面将窗中心调至~HU可兼顾到大多数病变的显示②浅淡的病变如磨玻璃影、粟粒结节密度低于结节用常规视窗有时不太清楚需将窗宽及窗中心均作下调③显示空泡征或支气管充气征时窗宽应稍宽太窄的窗宽因图像太白而可能掩盖低密度的空泡及支气管④结节密度测定时用纵隔窗窗宽设为HU左右窗中心设定以结节平均密度为佳常为~HU⑤其它特殊情况特殊处理。对于一个周围性肺结节特征显示包括三方面:形态学特征、结节-肺界面和邻近改变血管改变贯穿以上三方面。一、形态学特征――直接而根本的征像显示原则是“多层面、多方位”.形态(morphology)①圆形肿块征表现为病灶趋圆形(类圆形)体现了其生长方式为细胞的堆积以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理D-SSD为佳能立体、直接而有效地作出评价MPR也有很好的价值而常规横断面评价时要有一定的经验在脑中“重组”病灶立体形象。②分叶征(lobulation)是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形表面常呈凹凸不平的多个弧形形似多个结节融合而成通常可分为深分叶和浅分叶以分叶部分的弧度为标准:弦距与距长之比>为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限产生凹陷从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳重叠重建常有必要结合横断面和非横断二维图像可以有效区分D重建则可提供直观但并不很精确的图像。③棘状突起(spiculateprotuberance)含义与毛刺不一样病理上有肿瘤的直接侵犯影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构有时也称为一种特殊的分叶许多研究认为棘状突起只见于肺癌因而其检出的重要性可见一斑但难点是准确认识靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起而D也能较好地显示这种“杵状”结构。④结节征(nodulesign)与⑤空泡征(voculesign)前者指病灶内呈多个圆形结节样即由多个结节组成见于早期肺癌其病理基础是肺癌的多灶性起源尚未融合后者指病灶内mm(或<mm)的点状透亮影单个或多个也主要见于早期肺癌其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存只能在薄层扫描图像能够较好显示通常以HRCT显示但常因不是容积扫描而未能在准确位置靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳其技术关键在于薄层。此病例肺结节见分叶征手术病理证实是肺鳞癌。⑥空洞征指病灶内较大而无管状形态的透亮影病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影或大于mm的圆形或类圆形空气样低密度影有多种形态包括薄壁厚壁空洞、中央性偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞壁不规则可有壁结节。壁厚度≤mm倾向于良性≥mm倾向于恶性。同上述征像该征也以薄层或靶扫描显示为佳。.密度(density)密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图)日常工作中最少可用三个时间点替代:增强前、增强后早期(-s)、延迟(约-min)。密度测定的技术要求:①使用区域值(ROI)区域象素不少于最小值如前所述对于均匀结节采用%面积或直径取ROI或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分②分区测定对于不均匀的结节应对不同密度区域分别测定和评价避免互相影响③应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强的研究近年较为热门Swensen等的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均Hu)明显高于良性组(平均Hu)并认为以Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节Yama等的结果相似国内也有不少研究将结节分为三类并提出强化值≤Hu高度提示良性-Hu提示恶性>Hu以炎性结节可能大我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年增强研究从全结节深入到结节区域性评价对结节各部分分别测定密度值然后综合分析以期提高诊断准确率。从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型致密型:缩减率小于%病变大小无明显变化含气型:缩减率%纵隔窗上病变完全消失中间型:缩减率大于%介于两者之间。这不失为一种实用手段尤其适用于基层。完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小结构显示详细密度值越有价值但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性故应适当取值通常以结节直径的作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果且最易完成经病灶中央的扫描因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法增加了噪声出现边缘增强效应高估了象素信息soft算法正相反低估了象素信息只有标准算法即没有信息的增加也没有信息的减少接近结节的本来面目适合密度测定。.钙化calcification明显的钙化在普通CT上即可辨认但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定义为CT值大于HU的结构以此为标准的阳性率低因而国内有作者将阈值修正为HU但据我们的经验阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用因而有必要作详细的进一步显示。①簿层扫描:一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)另一方面减少了部分容积效应增加了密度对比明显提高钙化检出结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。②HRCT:不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术一般地该技术对检出结节内部的钙化不错但由于高分辨力算法的边缘增强效应容易产生假像增加钙化的假阳性率因而要慎重使用。③双能CT扫描:Bhalla等报道例双能CT扫描:例密度升高的结节中良性例李云卿等报道例扫描:例密度升高的结节中良性例例密度降低的结节中恶性例。Swensen等的多中心研究则否定了这种技术。④phantomCT:国外有作者提出利用视窗技术调整窗宽HU、窗中心HU凡可密度在HU以上的均可显示提示良性结节。据我们的经验窗中心可根据需要设定不同值因为平扫平均密度在HU以上的小结节很少有恶性的这样可提高敏感性。钙化的分布、形态、及含量也很重要。Mahoney等分析例发现:稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性而点状、网状、不定形的钙化多为恶性李云卿等发现例密度升高的良性结节其钙化分布为稠密、中心或散在例鳞癌为点状钙化。.支气管征bronchussign上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(airbronchogram,AB征)。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏其内壁光滑因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等另一方面肿瘤常有粘稠分泌物可导致支气管扩张远端粗于近端这种支气管扩张虽也可见于良性病变但少见至于支气管的外压性改变则无定性意义。对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时不妨采用纯粹的形态学分型。古谷清美等将结节内透亮影分为管型(呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状)分析例SPN中有透亮影的例(肺癌转移结核炎症)发现:管型=肺癌+炎症与结核多为-个管型囊型=肺癌+炎症多囊(≥个)均为肺癌(包括例转移)。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描连续图像显示也很关键因而以靶扫描为佳有时也用HRCT但常缺乏上下层面的相关分析若同时结合增强扫描有时更有帮助后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征但由于分辨力的关系其实际意义并不大最新的MultiCT所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。二、结节-肺界面(或称界面征interfacesign)界面征主要有:边缘清楚――即结节轮廓与含气的肺实质对比分明轮廓清晰可辨可锐利或有毛刺。光滑锐利――结节与肺实质之间清晰、截然如笔画一样。毛刺征――表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影近结节端略粗同义词有毛刷征典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带晕轮状衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长也称长毛刺。尖角征、桃尖征――通常数量较少表现为较粗大而长的线条影近端更粗大呈明显的尖的突起状其远端常可有长线条牵引主要与棘状突起鉴别。索条征――表现为粗长而不规则的线条影常有分支。模糊征――表现为结节轮廓欠清边缘难以确定肺窗上可见而纵隔窗上消失。充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影可有分支。主要与毛刺鉴别。这是一种形态学的显示通常在普通CT上即可显示无需增强但较粗糙。该界面对比度大因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现HRCT显示界面最佳但常只能单层显示做不到容积成像螺旋靶扫描有相当接近的分辨力且为容积成像可以更详细显示界面综合判断力更佳尤其同时可以考虑其它情况较为实用。有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建虽质量不如HRCT但也能较好达到目的或进行螺旋HRCT扫描成像。传统上无需增强扫描了解界面但为了分析界面范围的血管征可作增强扫描分析。三、邻近改变(neighborchanges)胸膜凹陷征(pleuralindentation)与胸膜反应(pleuralreaction)――胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面:一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉二是胸膜没有增厚、粘连表现为规则线条影自结节牵拉胸膜胸膜凹入形成典型喇叭口状胸膜凹入处为液体但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯导致胸膜增厚、粘连尽管也有条状连接影但没有胸膜凹入。CT上胸膜凹陷征主要有三种表现:①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口其尖端与线状影相切②当扫描层面偏离凹陷中心时线状影由1条分为两条或两条以上有时见其与瘤体逐渐分开三角形影由大变小分成两个小三角形③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示。一些作者采用HRCT分析也取得了较好的效果D重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。血管征结节的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种:血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位)肺血管包被征――指肺血管进入结节或终止于结节血管常狭窄、堵塞、截断等文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大提示肺癌机会增加。)周围血管充血征――指前述的界面征中的充血征。)血管集束征――指邻近血管向结节聚拢常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生牵拉邻近肺结构包括血管形成可见的血管分布改变。有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。Yang等做血管造影-病理相关性研究后认为:结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致也是结核瘤毛刺征的病理基础血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有在肺癌与结核瘤中出现率相似。)单纯血管推移征――血管受结节推挤而改变走向。关于血管征的确认、病理及其意义均有不同的看法国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。根据我们的经验这种倾向性并不明显然而只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节对肺癌的诊断仍有一定的帮助。国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断。显示技术同前述的支气管血管束征。卫星病灶――卫星病灶通常较小、密度较低边缘可清楚或模糊甚至呈斑片状薄层扫描可较好显示螺旋靶扫描则显示极佳适当的窗位可能较为重要。

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