病例报告

病　例　报　告 姓名          专业年级2012级中医骨伤科学       学号　        姓名 ES(00000002,0,0) 性别 年龄 ES(00000004,0,0) 婚否 已 职业 职员 科别 骨伤科 病例来源 门诊（） 家庭住址 住院（√） 病案号： 病史摘要： 患者，女，58岁，因"外伤致左肘部肿痛、活动受限两小时"由门诊拟"左尺骨鹰嘴骨折"收住入院。患者两小时前因外伤致左肘关节受挫，即疼痛、活动受限，无昏迷，急至外院就诊，查左肘关节正侧位片示：左尺骨鹰嘴骨折（外院），患者因客观原因至我院就诊，患者为求进一步手术治疗收住入院。病程中患者神志清楚，无头晕，无恶心呕吐、无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀。刻下：神清，精神欠振，左肘关节疼痛，周围肿胀，左肘关节屈伸不能，左手小指麻木，左手诸指活动尚可，饮食及睡眠可，小便正常，大便难解。既往否认特殊病史。专科检查：脊柱各生理弯曲存在，无明显侧弯、后凸畸形，各棘突无明显压痛。左肘关节疼痛，周围肿胀，左肘关节屈伸不能，左手小指麻木，左手诸指活动尚可，左手神经血运情况可。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，予手术治疗，术后恢复可，予出院。 讨论： 尺骨鹰嘴是肘关节的重要组成部分，具有稳定肘关节的作用。尺骨鹰嘴骨折是上肢常见骨折。除小块撕脱骨折外，多数尺骨鹰嘴骨折波及半月状切迹关节面，任何残留的关节面不平整都会引起活动受限、恢复延迟和创伤性关节炎，因此准确复位和坚强固定是防止关节不稳及预防骨关节炎发生的有效 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。直接暴力和间接暴力均可造成尺骨鹰嘴骨折。严重创伤或高能量损伤的直接暴力多造成尺骨鹰嘴粉碎性骨折，由于直接暴力作用于前臂近端后侧，使尺桡骨同时向前移位，同时由于肱骨滑车对鹰嘴的阻挡，致使滑车切迹粉碎性骨折，关节面塌陷，导致肘关节稳定性丧失。实验研究发现，直接暴力损伤时肘关节的屈曲角度影响骨折的类型和累及部位：桡骨小头和冠状突骨折发生在肘关节屈曲<80°，鹰嘴骨折为屈曲90°，肱骨远端骨折为屈曲>110°[1]。若上肢在伸直位脱位，外翻和外旋应力的共同作用常导致内侧副韧带损伤。肘关节过伸位时受到暴力所致鹰嘴骨折的同时，暴力沿尺骨向上传导，冠状突与肱骨滑车相撞击而骨折，常同时合并桡骨小头骨折、肘关节后脱位及侧副韧带损伤，肘关节极不稳定，治疗较困难，称为“肘关节恐怖三联征”。间接暴力多造成尺骨鹰嘴横行或短斜行骨折，如受伤时患肢撑地，肱三头肌强力收缩，牵拉尺骨鹰嘴致断裂骨折。目前国内外关于尺骨鹰嘴骨折的分型尚无统一观点，分型方法较多，且各具优缺点。临床上以Colton(1973)分型[2]、Schatzker分型、Mayo分型[3]常用。 Colton(1973)分型  根据骨折是否移位和骨折特点将鹰嘴骨折分为2型：I型骨折为无移位骨折，即分离<2 mml，肘关节屈曲90°时移位无增加，患者可以克服重力伸展肘关节；II型骨折为移位骨折，进一步分为IIA型为撕脱性骨折，II B型为斜行和横行骨折，II C型为粉碎性骨折，IID型为骨折脱位。 Schatzker分型  根据骨折形态并考虑骨折后内固定选择问题，将鹰嘴骨折分为：A型为横行骨折；B型为横行压缩型骨折；C型为斜行骨折；D型为粉碎性骨折；E型为远侧斜行骨折；F型为骨折脱位。 Mayo分型  基于骨折的稳定性、移位和粉碎程度，分为3型：I型无移位，I A型为非粉碎性，I B型为粉碎性；II型移位稳定，移位>3 mm，侧副韧带完整，前臂相对于肱骨稳定，IIA型为非粉碎性，IIB型为粉碎性；III型移位不稳定，IIIA型为非粉碎性，IIIB型为粉碎性。肘关节的稳定性对于尺骨鹰嘴骨折的预后非常重要，Schatzker分型和Mayo分型对于肘关节预后的预测很有价值，SchatkerC型、D型以及MayolII型通常预后不良。 手法复位及外固定  对于无移位的尺骨鹰嘴骨折，可将肘关节固定于伸直位，3周左右去掉石膏托练习肘关节活动。对于有移位的骨折，将移位的骨折块手法复位后，在尺骨鹰嘴上方放置一半圆形缺口朝下的抱骨垫，用胶布固定于皮肤，再用前后侧超关节夹板固定肘关节屈曲20°位3周，以后逐渐改为固定屈肘90°位1～3周。达到骨折复位后为防止再移位，陈志生通过对肘关节屈伸运动肱三头肌作用的力学分析，发现传统固定位(屈肘20°～60°位)时，鹰嘴所受的拉力矩较大，鹰嘴在此力矩作用下有相对转动的趋势，稳定性不好。而屈肘110°22’时，力矩约为0，鹰嘴受力处于平衡状态，有利于骨折端的稳定。因此，采用屈肘110°位固定治疗尺骨鹰嘴骨折符合生物力学规律。对于有移位的尺骨鹰嘴骨折，国外学者及国内大多数学者都不主张采用手法复位外固定，他们认为尺骨鹰嘴骨折后，其近端常受肱三头肌的牵拉而向上移位，单纯手法复位不易成功，多次反复手法复位易造成骨化性肌炎等多种并发症；外固定对关节部位骨折固定不牢或固定时间过长，致多数患者肘关节僵硬于半伸直位，影响早期关节活动。因此，手法复位及外固定现己较少应用。 切开复位内固定  尺骨鹰嘴骨折除小块撕脱骨折外，大多波及半月切迹关节面，任何残留的关节面不平整都会引起活动受限、恢复延迟和创伤性关节炎。移位的尺骨鹰嘴骨折由于肱三头肌的牵拉，骨折块不稳定，闭合复位后容易再移位，因此，对尺骨鹰嘴骨折进行手术切开复位内固定已成为绝大多数临床医师的共识。目前，尺骨鹰嘴骨折手术的适应证为骨折移位明显，经手法复位失败或不宜手法复位，手术应达到以下目的：①恢复鹰嘴的纵向对线，并获得充分的稳定，以允许早期活动，防止退行性骨关节炎；②鹰嘴的关节面应解剖复位，有缺损时应植骨；③维护较大的冠状突，以构成关节面的远端限制，恢复肘关节稳定性；④确保伸肘机制的完整。其中，解剖复位非常重要，Murphy[4]等指出，复位后关节面“台阶”>2mm可造成术后肘关节功能不良，可致骨关节炎，故尺骨鹰嘴骨折要求尽可能解剖复位。尺骨鹰嘴骨折的治疗有许多内固定方法，如“8”字钢丝、克氏针张力带、解剖接骨板、1／3管型接骨板、空心螺钉张力带和记忆合金等，但最常用的还是克氏针张力带和接骨板内固定。对于横行骨折，张力带固定较为可靠[5]，成功率高，并发症较少[6]，且能够抵抗术后早期活动产生的有害应力[7]；对于粉碎性骨折，宜采用接骨板固定[8]，可选择鹰嘴解剖接骨板、1／3管型接骨板或锁定加压接骨板等，生物力学实验表明1／3管型接骨板与锁定加压接骨板在固定强度上无明显差异。当以上方法均不能获得有效固定时，可选择近端骨折块切除并重建肱三头肌止点[9]。 尺骨鹰嘴切除术  该方法主要用于骨折累及<50％尺骨鹰嘴关节面的老年骨质疏松患者和严重粉碎性骨折无法插入内固定的情况[10]。不适用于尺骨鹰嘴骨折伴肘前软组织损伤、合并冠状突骨折、伴有桡骨头前脱位或肘关节前脱位。此法先将骨折块切除，再将肱三头肌腱重新固定到尺骨近端，并创造一个光滑的关节面。McK—ver[11]等认为冠状突和肱骨滑车未骨折的情况下，尺骨鹰嘴滑车切除达80％不会对肘关节稳定性产生显著影响。Inhofe[12]等报道12例尺骨鹰嘴切除加肱三头肌止点重建病例，鹰嘴切除均高达70％，其中11例效果优良。此种方法理论上会降低肱三头肌的伸肘力量，但Gartsman[13]等报道使用此法的患者与使用内固定的患者在肱三头肌等长收缩力量方面无明显差别。因此，尺骨鹰嘴切除术可作为切开复位内固定失败病例的治疗方法，对于严重尺骨鹰嘴粉碎性骨折的疗效令人满意。 参考文献： [1]Amis AA，Miller JH．The mechanism of elbow fractures：an investigation using impact tests in vitro．Injury,1 995，26：163一168． [2] Colton CL．Fractures of the olecranon in adults：classification and management．1njury．1973．5f21：121—129． [3]Chalidis BE，Sachinis NC，Samoladas EP'et a1．Is tensionband wiring technique the“gold standard”for the treatment of otecranon fractures?A long term functional outcome study．J Orthop Surg，2008，3(3)：9． [4]Murphy DF,Greene WB，Gilbert JA，et a1．Displaced olecranon fractures in adults：biomechanical analysis of fixationmethods．Clin Oghop Relat Res，1 987，224：21 0-2 1 4． [5]周孜辉，王秋根，高伟，等．不同类型尺骨鹰嘴骨折的内固定选择．中华创伤骨科杂志，2010，12(6)：526．529． [6]Huang TW,Wu CC，Fan KF,et a1．Tension band wiring for olecranon fractures：relative stability of kirschner wires in various configurations．Trauma，20 1 0 68(1)：1 73-1 76． [7]Ikeda M，Fukushima Y'Kobayashi Y et a1．Comminuted fractures of the olecranon：management by bone graft from the iliac crest and multiple tension—band wiring．J Bone And Joint Surg，2001，83(6)：805—808． [8]Iannuzzi N，Dahners L．Excision and advancement in the treatment ofcomminuted olecranon fractures．J Orthop Trauma，2009，23(3)：226-228 [9]Morrey BE Current concepts in the treatment of fractures of the radial head。the olecranon，and the coronoid．J BoneJoint Surg Am．1 995．77：3 l 6—327． [10]McKeever FM，Buck RM．Fracture of the olecranon pro．cess of the ulna：treatment by excision of fragment and repair oftriceps tendon．JAMA．1947．135：1．5． [11]Inhofe PD，Howard TC．The treatment of olecranon fractures by excision of fragments and repair of the extensor mechanism：historical review and report of 12 fractures．Orthopedics．1993，16：1313—1317． [12]Gartsman GM，Sculco TP,Otis JC．Operative treatment of olecranon fractures：excision or open reduction with intemal fixation[J]Bone Joint SurgAm。1981．63：718．721．