胃癌治疗新进展

胃癌治疗新进展 胃癌是一个全球性的疾病,在癌症相关死亡中列第二位,近年来全球新增患者约80万例,死亡人数超过63万例Ⅲ。在我国也是最常见的恶性肿瘤,发病率和死亡率均居首位。.对胃癌患者进行术前评估.不同分期町选择相应的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。Ia、Ib期胃癌.手术效果好,部分胃黏膜癌因其淋巴结转移率极低.可行局部切除术:Ⅱ、Ⅲa期胃癌.淋巴结转移的可能性较大,行根治性手术的效果较好;对于Ⅲb、Ⅳ期胃癌.单纯手术难以达到根治目的,不能明显改善预后,这部分病例有必要行新辅助化疗后再考虑手术,H前Ⅱ期临床试验已取得较好的效果。胃癌外科治疗已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术:从解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术:从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一:从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官,彻底清除区域淋巴结及杀火腹腔脱落癌细胞的外科治疗:从单一的手术进入以罔术期治疗加规范化手术的新的治疗模式。本文就胃癌的外科治疗新进展进行综述。1胃癌的微创治疗日前以腹腔镜为代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的微创手术已作为常规治疗方法.用于早期胃癌及部分进展期胃癌。其中,包括经内镜下黏膜切除术(ellO‘OS~:0plcmucosaIresettion,EMR)、腹腔镜下楔型切除术(1a【taroscopicwedgeresectlon,LwR)和腹腔镜下胃内黏膜切除术(mlragasthen1IJf·0saIresecti0玎,IGMR)、腹腔镜下胃癌根治术等。大量长期随访结果表明.只要手术指征掌握适当,微创手术并未增加术后癌肿的复发率;且术后患者疼痛轻.胃 肠功能恢复快、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症发生率较低Ⅲ.内镜下黏膜切除术(EMR.)据日本学者近6000例EMR的临床 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf .提}}iEMR治疗早期胃癌的适应证为胃黏膜内癌(M癌),无论大体型、分化型、2.0cnl以下及无溃疡形成者。业已证实,符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。若术后病理证实肿瘤已浸润黏膜下浅层SMl(<0.5mm)但无血管、淋巴管侵袭时,可追加胃切除或严密随|方:若浸润达SMl伴血管、淋巴管侵袭或浸润达黏膜下深层SM2,则加行胃癌D2根治术。日前EMR所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况,提高术前分期的准确率将是EMR发展的关键。12腹腔镜下胃癌局部切除术腹腔镜下胃癌局部切除术可分为LwR和IGMR两种。它与EMR相同,均属于对癌灶的局部切除,并不清除胃周淋巴结。目前认为其适应证为:①黏膜内癌采用内镜下胃黏膜切除术;②黏膜内癌隆起型直径<25n-rn或凹陷型直径<15mm;⑧无溃疡;④黏膜内癌位于胃内、除前壁外的任何位置均行IGMR,黏膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位均行LwR。腹腔镜下胃癌局部切除术面临的最大挑战是.部分T1NO的患者可能有未检测到的转移淋巴结。有学者提出,在前哨淋巴结(sentmcnode,SN)导航下对T1N0的患者行LwR,一旦术中发现SN阳性,转行腹腔镜下胃癌D2根治术。术后若发现切缘阳性、癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行胃癌D2根治术。13腹腔镜下胃癌根治术腹腔镜早期胃癌根治术经过近16年的发展.取得了较好的疗效,已被2002年版的日本胃癌治疗规约接受为Ia期胃癌的标准治疗方案之一。对进展期胃 癌行腹腔镜下D2根治术已有较多报道。HuschercG等m报道59例进展期胃癌随机分组,结果显示:行腹腔镜手术组进食早.m院快∥F腹组和腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%和58.9%;无病生存率分别为548%和57.3%;两组术后5年生存率无显著性差异。因此,对于合适的进展期胃癌,完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的.并r叮以达到与开腹手术相同的远期效果。14保留功能的微创手术保留功能的微创手术主要有以下3种:①腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术。该术式主婴保留了迷走神经的刖’支、腹腔支,从而有效地降低了胆结石和腹泻的发生率.改善了术后消化道的吸收功能,避免了营养不良。其适应证为:肿瘤局限于黏膜层,术前无任何证据显示淋巴结转移;病灶不适合行EMR或腹腔镜下局部切除;肿瘤大小和组织学类型不受限制。②保留幽门的胃切除术fDyloruspre-serringgas—trectom)r,PPG)。1967年Maki首先提出PPC:作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡。该术式减少了传统胃切除所致的倾倒综合征,避免了十二指肠反流对胃黏膜及吻合口的损害,保留了迷走神经的肝支,胃切除术后胆结石发生率明显降低。PPG治疗早期胃癌时不清扫幽门上淋巴结.仅清除胃大小弯侧、幽门下和胃左淋巴结。因此,该术式适用于黏膜内癌且术前无证据显示淋巴结转移者。目前.日本胃癌协会仍将PPG治疗早期胃癌列为临床试验课题,其今后的发展方向是前哨淋巴结导航下的PPG。 概述 我国胃癌具有以下特点,首先是三大发病因素:(1)HP感染; (2)吸烟;(3)高盐摄入。其次,是“三高”:(1)发病率高, 30-70/10万,其中男:女约3:1,年龄高峰为50-60岁;(2)转移率高,>50%;(3)死亡率高,>30/10万。还有“三低”,即:(1)早期诊断率低,<10%;(2)根治切除率低,<50%;(3)5年生存率低,≤50%。 手术是胃癌的首选治疗手段,近年来,虽然早期胃癌发现率有所提高,积极改进和规范手术方法以及应用综合治疗,但大多数报道胃癌的5年生存率仍徘徊于20%-30%。除了早期胃癌外,大部分的胃癌易在手术后复发,尤其是淋巴转移者,局部复发率高达80%以上;即使是早期患者在行根治性切除术后仍有50%会复发、转移。因此,胃癌依然是临床肿瘤学界面临的巨大挑战。对于晚期胃癌患者,采取合适的治疗手段,积极改善生存状况十分必要,也是急需解决的临床难题。 2、化疗的必要性 晚期胃癌虽然是不可治愈的,但也是消化道肿瘤中对化疗比较敏感的一种,与最佳支持治疗相比,规范化疗确实可以缓解患者临床症状,延长生存期,从而起到姑息性治疗的作用,因此化疗已成为晚期胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。虽然目前胃癌的化疗尚缺乏一致公认的“金标准”方案,但近年来确实已有长足的进步,新 的药物不断涌现并且组合出新方案(主要是三药联合),其客观缓解率多已超过40%。 3、单药化疗 单药治疗胃癌有效率≥15%的传统药物包括5-FU、DDP、MTX、MMC、ADM、EPI、VP-16以及BCNU等。近年研究显示不少新药及其衍生物对胃癌具有很好的抗癌活性,包括紫杉醇(PTX)和多西紫杉醇(DTX)、伊立替康(CPT-11)、奥沙利铂(L-OHP)、卡培他滨(Xeloda)和S-1等。一般而言,单药RR在17%-30%左右,可使生存期有所延长。 4、联合化疗 日前,临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗,其疗效明显优于单药化疗。联合化疗多以5-FU和/或DDP为基础,两药在抗癌作用上,构成互补性抑制,而5-FU加上亚叶酸钙(CF或LV)可以增效已经获得公认。 第一代化疗方案的代表为FAM方案(5-FU、ADM、MMC)。FAM方案在20世纪80年代问世,曾经广泛应用,一度被美国东部肿瘤协作组推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。但经过多年的应用和研究,FAM 方案的有效率仅29%-42%,中位生存期(MST)5.5-9个月,而且其中的MMC存在延迟性和累积性骨髓抑制,显著而长久;后来,各种改良的FAM方案治疗的患者生存期与原始FAM方案也基本一致,故该类方案已被完全淘汰。 20世纪80年代末以来,第二代化疗方案陆续出现,主要基于 5-FU、MTX、PDD和ADM类,包括EAP、ELF、ECF、DF等,使得胃癌 的化疗效果有所提高,有效率一般在30%-60%,缓解期有所延长。但是随着临床实践的不断深入,Ⅱ期研究的结果很难重复,始终无法确立标准治疗的地位,在晚期胃癌治疗中需要新的策略以取得更佳的疗效结果。因此,第二代方案并不理想,存在的主要问题是:(1)完全缓解率低;(2)缓解期较短;(3)延长生存期有限;(4)有的方案毒性很大,难以耐受。因此,迫切需要寻求无交叉耐药性的新药组成疗效高而且完全性好的新的化疗方案。近年来,积极开展第三代联合化疗,主要是引入具有突出疗效的新药,包括含有紫杉类药物(紫杉醇和多西紫杉醇)、CPT-11以及奥沙利铂(L-OHP)的方案,初步看来疗效明显提高,可使晚期胃癌患者的症状明显缓解,生存期延长,而毒副反应可以耐受。 5、较新的化疗药物和联合化疗方案 5.1 5-FU的生化调节、持续静脉滴注以及5-FU类似物 5.1.1 5-FU 多年来,5-FU作为治疗胃肠道腺癌重要药物一直是联合化疗方案的核心,通过生化调节等方法可明显提高疗效,毒性却很少增加。对5-FU具有生化调节作用的药物有左旋咪唑(Lev)、顺铂(DDP)、甲氨喋呤(MTX)、干扰素(IFN)、羟基脲和甲酰四氢叶酸钙(CF)等。 5.1.2 晚期胃癌的治疗正是借鉴了结直肠癌化疗的成功经验 近年来,在5-FU/CF方案基础上联合奥沙利铂(L-OHP),开普拓(CPT-11)、紫杉类(PTX、DTX)治疗晚期胃癌的临床研究取得了 满意的结果。不但疗效明显提高,而且毒性反应进一步降低,可以这样认为,胃癌的化疗已经进入了一个高肿瘤缓解率与低治疗毒性的新时代。 5.1.3 希罗达(Xeloda) 它是5-FU的前药,已被世界各国批准用于结直肠癌。由于希罗达抗瘤谱广,目前已广泛用于胃肠道癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、膀胱癌和前列腺癌等,疗效优于5-FU快速滴注或口服UFT,对5-FU 耐药者应用希罗达仍然有效。其主要不良反应是手足综合征,绝大多数患者可以耐受。认为希罗达单药治疗晚期胃癌有效,耐受好,可作为转移性胃癌的一线化疗。目前,Xeloda治疗晚期胃癌 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 较多的是与其他药物联合应用。 5.1.4 S-1 它是第3代5-FU的衍生物,也是5-FU的前药,由替加氟加上抑制双氢嘧啶水解酶的CDHP,再加乳酸清钾(作为抑制5-FU的磷酸化)组成。单药应用RR 26%-54%,MST 8个月,1年生存率36.6%,不良反应轻微。 5.2 紫杉类 5.2.1 多烯紫杉醇(DTX) 大量临床资料证明,多烯紫杉醇是目前第一个可改善转移性胃癌患者存活的化疗药物,考虑到胃癌的生物学特点和中国的具体情况, DCF方案的实际应用还需更多的临床资料。具本如下: DTX 60mg/m2 ivgtt d1;DDP 30mg/m2 ivgtt 30分钟,然后5-FU 1.5/m2 civ 24h,d1,d8;以上每21天为1个周期。 5.2.2 紫杉醇(PTX) 是另一个治疗晚期胃癌有效的紫杉类药物,单药RR 20%左右,与DDP或5-FU联合RR 50%。具体如下: 方案1:Taxol 90 mg/m2 d1,d8;DDP 60mg/m2 (可分为3-5天); 5-FU 500 mg /m2 d1-d5;以上每3周重复。 方案2:Taxol 60 mg/m2 d1,d8,d15;DDP 60mg/m2 (可分为3-5天);5-FU 500 mg /m2 d1-d5;以上每3周重复。 5.2.3 CPT-11 经过一系列临床研究,CPT-11联合5-FU/CF有较好的疗效,不良反应可适当处理,可用于晚期或转移性胃癌患者的一线或二线化疗。含CPT-11方案用于紫杉类、铂类、5-FU等耐药的晚期胃癌也有较好疗效。 5.2.4 L-OHP(奥沙利铂) 奥沙利铂作为第三代铂类药物,与DDP、 CBP具有不完全交叉耐药性,且L-OHP与5-FU具有协同作用,即使对5-FU耐药的患者也有效。L-OHP与CF/5-FU并用的FOLFOX方案最初被用来治疗晚期大肠癌,后来发现这一方案也显示对胃癌颇具疗效,且与传统化疗或紫杉类药物不具交叉抗药性。在美国2002年ASCO年会上报告L-OHP联合LV5-FU2(FOLFOX 4方案)作为晚期胃癌的一线化疗,RR 42%-53%, MST 8个月左右,国内报告2002年以来FOLFOX 4方案治疗晚期胃癌, RR 36.7-58.3%,TTP 3-6个月,MST 10-11.5个月。可以认为,含 L-OHP的FOLFOX方案与含DDP的DLF方案相比较为优越,能够提高疗效减少毒性;并且在将来的研究中可以考虑FOLFOX方案与靶向治疗药物联合进一步提高晚期胃癌的疗效。 6、胃癌的靶向治疗 在美国2005年胃肠道癌研讨会上,有学者报告应用CPT-11 65mg/m2及DDP 30mg/m2第1天和第8天;贝伐单抗15mg/kg第1天静脉点滴的初步研究结果。入组20例,16例可评价,12例获PR,3例SD(稳定)超过6周。患者对治疗耐受良好。目前在这方面的研究,国内外正在进一步开展。 晚期胃癌全身化疗新药研究主要有四大类的六种新药,口服新5-FU前药:卡培他宾(CAPE)、替吉奥(S-1)。紫杉类:紫杉醇(TAX)、多西紫杉醇(TXT)。第三代铂:奥沙利铂(OXA)。拓扑异构酶I抑制剂:伊立替康(IRI)。 服新5-FU前药: 1、卡培他宾(capecitabine,CAPE,Xeloda),本药是一种口服氟尿嘧啶氨甲酸酯类抗癌药,与去氧氟尿甘(floxiuridine,5’-DFUR, furtulon)同属5-FU前药。此药口服完整地由小肠吸收,通过肝脏和肿瘤内经羧酸酯酶(CE),胞苷脱氨酶(CyD),形成两种中间产物脱氧氟胞苷(5’-DFCR)及脱氧氟尿苷(5’-DFUR)最后由胸苷磷酸化酶(TP)催化为5-FU。TP在包括胃癌在内的多种肿瘤组织中的活性明显高于正常组织,CAPE选择性在肿瘤内激活,对正常组织影响 较小。实验发现TP在胃癌及周围淋巴组织含量均高,因之对胃癌原发灶与淋巴结转移CAPE均有治疗作用。CAPE定时每12小时服用可保持恒定血药浓度,相似于持续输注5-FU的效果。 CAPE的标准用法是2500mg/m2/d,分两次服,连续两周,休息一周为一个周期(1)。联合化疗时用量可减为2000mg/m2/d。CAPE不良反应低,血液学毒性低于LV/5-FU(Mayo Clinic法),腹泻较常见3~4 级者13%,手足综合征3~4级17%。同时大剂量维生素B6(100mg,每日三次)可减少减轻手足综合征,并不影响疗效。 CAPE单药治疗晚期胃癌已有三篇报告(2001~2003),共治疗119例,有效率24%~28%(2)。联合化疗主要与DDP或taxanes合用,CAPE+HD DDP韩国报告两篇(2002-2005),共72例,CAPE 2500mg/m2/d x 2w, DDP 60mg/m2/d,d1,q3w,有效率分别是54%及28%,mOS 10-11个月(3)。作者等27个中心采用2000mg/m2/d x 2w,DDP 20mg/m2/d x 5d,q3w,治疗141例,有效46%(2005)(4)。不良反应前两篇报告中性粒细胞减少3/4级者32%~38%,国内报告为0。手足综合征前者27%~31%,国内报告仅2.3%。CAPE+taxanes(TAT,TXT)为新药联合, taxanes实验证明可上调TP活性,使CAPE增效。2004(ASCO)报告CAPE1650mg/m2/d或者2000mg/m2/d x 2w+TAX 175 mg/m2,d1或TXT 36mg/m2,d1.8,q3w,共治疗80例,有效53%(5)及40%(6),mOS 达15个月及12个月。不良反应主要是中性粒细胞减少,3~4级者41%~36%,比TCF(TXT,DDP,5-FU)方案轻。生存期(OS)延长是近年研究报告中较 显著者。 2、替吉奥(S-1):是继UTF之后新一代FT-207复方制剂,由替加氟(FT-207)吉莫斯特(gimeracil,二羟基吡啶,CDPH)奥替拉西(oteracil potassium,氧嗪酸钾,Oxo)组成。以分子量1:0.4:1配制成胶囊剂型,每粒含FT-207 20mg或25mg.。本药口服后经小肠吸收,在肝脏经P450酶作用生成5-FU,在活化成FdUMP起抗癌作用,肝内存在,二氢嘧啶脱氢酶,(OPD)使5-FU,再活化成FDUMP起抗癌作用。肝内存在二氢嘧啶脱氢酶(OPD)使5-FU降解失活。CDHP抑制DPD,阻止5-FU不被降解,使5-FU生成FDUMP增加,提高抗癌效果。CDHP 比UFT中的尿嘧啶(uracil)抑制DPD作用大180倍(7)。OXo可减少5-FU对消化道粘膜损害。临床实践证明从FT-207单药到UFT (FT-207+Uracil)到S-1(FT-207+CDPH+Oxa)治疗晚期胃癌用量逐步下降,疗效提高且不良反应减少。 S-1 单药80mg/m2/d(以FT-207含量计) 连服四周,休息两周为一周期。日本报告8篇(1995~2002),累计治疗晚期胃癌368例,有效率44%(24%~54%)(2),mOS10个月。3~4级不良反应,血液学<5%,胃肠道<3%,手足综合征5%。S-1联合治疗晚期胃癌主要与DDP或IRI 报告较多。S-1联合HD DDP或LD DDP的有效率分别是74%及56%, mOS12个月(8)。有6篇报告S-1+IRI有效率55%。可见新一代FT-207复方S-1单药或联合化疗的有效性均居高水平。需要多国验证并开展大样本多中心多国家参加的临床随机对照试验,获得最佳循证医学证据。 二、紫杉类(taxanes) taxanes属于紫杉烷类化合物,其作用靶点是微管的微管蛋白,使微管聚合形成无活性的微管聚合物,阻止微管解聚,抑制肿瘤细胞分裂繁殖。其作用于细胞周期M期,属于CCSA类药。紫杉类药抗瘤谱广,治疗卵巢癌,乳腺癌、肺癌及食管癌有效,是近年抗癌药最重要进展之一。近十年来紫杉类治疗胃癌引起关注,成为治疗晚期胃癌热点,从2000~2005年ASCO年会报告含紫杉类药治疗晚期胃癌的比例逐年增加,2005年已占到47%跃居首位。此类药主要有紫衫醇(TAX)与多西紫衫醇(TXT),在单药治疗晚期胃癌有效基础上开展联合化疗研究。 1、紫杉醇(paclitaxel,taxol,TAX,PCT);单药治疗晚期胃癌自1998~2003年五篇报告治疗154例,用法多采用210mg/m2,IV 3hr,每3周一次,有效20%~24%(2)。有一篇报告采用80mg/m2/w x3,q4w,有效率23%,以剂量强度(doseintensity,DI)即mg/m2/w比较,多篇报告DI 是70mg/m2/w,此报告DI仅60mg/m2/w,疗效无差别,TAX联合化疗的时多采用175mg/m2/w,比单药减少约20%,但还有报告135mg/m2/3w或60~80mg/m2/wx3,q4w的给药方法。常联合5-FU 或DDP以及PFC(TAX,5-FU,DDP)。5-FU用法采用持续输注(continuous intravenous infusion,ci),DDP用60mg/m2/3w或20mg/m2/dx5,q3w,自1999~2005年国内外共有23篇报告,计TAX+5-FU 8篇治疗221例,TAX+DDP 4篇治疗117例,TAX+ 5-FU+DDP(PFC)11篇治疗373例,有效率分别是60%,41%及51%, mOS分别是11~13个月,6~10个月,及6~14个月(9),都是II期试验,还没有对不同联合方案做随作随机对照试验。仅就以上综合材料分析;三联用药未必优于二联方案,TAX+ 5FU似优于TAX+DDP。再分析TAX的DI,58~60mg/m2/w,疗效未能优于38~45mg/m2/w的低DI给药。至今还没有循证医学证据得出推荐联合化疗标准方案。 2、多西紫杉醇(docetaxel,taxotere,TXT,DTX):单药治疗胃癌报告比TAX早。1994~2002年七篇报告治疗282例,用法60~100mg/m2/3 -4w。有效率六篇在20%~24%。值得注意的是高剂量100mg/m2治疗124例有效率21%,低剂量60mg/m2治疗118例,有效率24%(9)。TXT联合化疗中二联用药与5-FU、DDP或IRI合用,与DDP联合报道较多,用法TXT及DDP均为75mg/m2/3w,2000~2004年五篇报告治疗248例,有效率43%。一项多国多中心随机临床试验(V325)比较TC(TXT,DDP)vs TCF(TXT,DDP,5-FU)II期结果后者胜出, 又进行CF(DDP,5-FU)vs TCFIII期试验,结果RR(有效率),TPT (无进展生存期),OS(总生存期)TCF均显著具有优势,这是迄今唯一完成的紫杉类药物治疗晚期胃癌III期多国多中心试验(10)。TCF 的突出缺点是血液学毒性,出现3/4级中性粒细胞减少达到84%,在保证有效性前提下提高安全性是必要的。我们试验调低5-FU ci用量但减轻血液毒性并不满意。从TXT单药DI以及今年报告TXT+DDP+口服5-FU前药看出TXT DI降至20mg/m2/w(TCF中TXT DI为25mg/m2/w)疗效好,且中性粒细胞减少3/4级者降至<20%,因此, TXT用量降低时可行的。 三、第三代铂——奥沙利铂(oxaliplatin,LOHP,OXA,Eloxatin) OXA结构特点是由1,2-二氨基环己烷基团(DACH)取代DDP结构上的NH4,又以草酸基代C1,因之又称做草酸铂。OXA抑制DNA作用更强,与5-FU有协同效果,与DDP、CBP无交叉耐药,其不良反应无心、肾、耳毒性,不脱发。血毒性少于CBP,胃肠反应轻于DDP,有限制性可逆性周围感觉神经障碍。FOLF OX(LV5FU2+OXA)治疗晚期结直肠癌已公认为一线标准方案。自2001年以来FOLFOX方案治疗晚期胃癌是国内外最常用新方案之一。FOLFOX4 (de Gramont)用法OXA100mg/m2,IV 2h ,d1,LV 200mg/m2,IV 2h.,5-FU 400mg/ m2,bolus, 后5-FU 600 mg/ m2,ci 22h, dl-2, q2w,还有改良FOLFOX6法。至今国内外已有报告17篇,总计治疗499例,有效率48.5%(9),OS 8-11个月,3/4级不良反应,中性粒细胞减少15%—20%,胃肠反应10%-20%,3级周围感觉神经异常20%。已有用于围手术辅助化疗报告。以OXA代DDP的三联方案如EOF(EPI,OXA,5-FU),EOX(EPI, OXA,CAPE)随机对照试验在进行中(11),国内还有HOF(HCPT, OXA, 5-FU)等报告。四、拓扑异构酶I抑制剂—伊立替康(irinotecan,camptosar,IRI, CPT-II) 喜树碱类(CPTs)是唯一抑制TOPO I药物。CPTs与TOPO I-DNA 形成稳定复合物,使DNA单链的切口不能再结合,不能复制使癌细胞繁殖停止。CPTs抗瘤谱广,属于CCAS类药,主要作用在S期。 我国于上世纪70年代由喜树提取CPT,以后又生产出10-羟基喜树碱(HCPT,羟喜),是我国治疗晚期胃癌最常用药物之一。IRI治疗胃癌已有10年历史,1994-2002年有五篇单药治疗晚期胃癌报告,用法350 mg/ m2/wx4,总计治疗161例,有效率19%(14%-23%) (9)。IRI联合化疗时推荐用法180-200 mg/ m2/q2w,DI为90-100 mg/ m2/w,低于单药DI 117 mg/ m2/w。最常予5-FU或DDP联合,近年已有两项随机对照试验报告,CPT V 306:IRI+DDP vsLF(AIO)法,结果IRI+LF的疗效(包括TTP,OS)均显著优于IRI+P,(ASCO, 2001)(12)另一项试验FFCD9803(2004)对照LV5FU2+IRI vs LV5FU2+DDP vs LV5FU2治疗晚期胃癌结果;LV5FU2+IRI优于后二者。两项试验提示不良反应IRI+5-FU除腹泻发生率较高外,血液学及其他不良反应均低于IRI+DDP组(13),IRI+5-FU+DDP仅有一篇报告有效率63%,三药联合是否优于IRI+5-FU二药,还未见随机对照试验。 微创根治性手术 经腹腔镜辅助作胃大部分切除术的主要优点是对于合适的病例,既能达到治愈的目的,又大大减轻了手术创伤引起的疼痛感。术后恢复快,住院天数明显缩短。适用该手术的患者应是位于胃幽门窦区或胃体区,而必须施行胃大部分切除,以求根治肿瘤的患者。该手术的过程主要有两部分:首先,通过腹腔镜手术,分离大、小网膜,结扎、切断胃网膜左、右血管和胃左、右血管,横断十二指肠第一段,切除远端胃体;然后再作上腹部正中切口,借此完成胃十二指肠吻合 术。该手术的特点是腹部切口小,并能顺利完成胃大部分切除后式吻合术。较作常规胃大部分切除术者好,切口越小对患者术后恢复越有利;另外手术创伤小,对患者的免疫力影响也较小。该手术的另一重要优点是能进行胃周淋巴结的清扫,保证了手术根治的彻底性。 保留胃功能的根治性手术 对于不适于施行内镜或腹腔镜手术,传统上主要施行胃大部分切除,并合并胃周淋巴结清扫术。但是,为改善患者术后生活质量,尚有几种能替代保留胃功能的根治手术可供临床借鉴。近年来,不少作者相继开展了保留幽门的胃部分切除术。由于该手术保留了胃幽门括约肌功能,故与传统远端胃大部分切除术相比,具有预防术后碱性反流性残胃炎或食管炎与倾倒综合征、延长残胃食物排空时间、改善消化吸收功能等优点,对改善患者的术后生活质量有重要的临床意义,故对合适的病例,应予积极推广使用。 7、小结与展望 (1)5-FU和/或DDP仍然是胃癌化疗的基础,而THP、E-ADM也是非常好的基本药物。DF和ECF方案的毒性较低,价格便宜,适当的改良还可以提高疗效。 (2)以紫杉类药物、L-OHP、CPT-11或Xeloda为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率,减轻临床症状,改善生存质量,生存期也有所延长,为已成为主流方案。这些新一代方案中,DCF 方案RR>40%,已经为FDA新批准和列入NCCN新指南中,并正在积 极探索用于术前新辅助化疗和术后辅助化疗;而EOX方案疗效和安全性较好,必将成为优选方案。 (3)虽然目前晚期胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的“金标准”方案,但是近3年来有关研究的确取得了显著的进步,甚至可以说超过了过去30年的发展总和;特别是2005年2006年两届ASCO年会上公布的若干项晚期胃癌化疗的多中心Ⅲ期临床研究结果,设计严谨,结论可信,令人鼓舞,因此,可以认为将很快就能找到广泛认可的一线标准方案。 近年来随着生物科学的飞速发展,与多种高新生物技术不断问世,尤为令人瞩目的基因组学、蛋白质组学、药物遗传学、生物信息学、组合化学、生物芯片技术以及自动化筛选技术的发展,与广泛应用,使得人们对于恶性肿瘤的发生、发展及机制有了不断深入的了解掌握,越来越深刻地认识到肿瘤是基因疾病,防治水平也因此明显提高。随着人类基因组 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的完成和基因生物研究的迅速发展,人类对胃癌发病机制及其相关生物特性将更多了解与把握,生物芯片等检测工具的推广应用,对胃癌耐药性研究的不断深入,为未来定制特异的胃癌个体化方案奠定了坚实的基础。目前,已经确定今后主攻研究方向是探索高效、低毒的个体化的化疗方案。可以预期,在不久的将来,胃癌的化学治疗会取得更多、更大的进步。展望今后胃癌的治疗,特异性和针对性很强的生物靶向治疗方法大有希望。因此,新的重要趋势之一将是化疗与分子靶向治疗有机地结合起来,由此可能会大大提高疗效,降低或不增加毒副反应。