门诊病历书写规范
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
表
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、影像、切片等资料的总和。
一、 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、
护理
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等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、 门诊病历书写
要求
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:
1、病历卡眉栏项目:病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、
家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完
整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:
? 初诊病史
? 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名
拼写无误。
? 病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴
性症状，但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史，特
别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
? 体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外，与疾病有关的重要
阴性体征亦应记录。
? 实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，
以资比较或引用。
? 诊断:应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待
证实的诊断。
? 处理
意见
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:包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目(及其理由)。
B治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径)
C随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
? 医师签名:签全名或盖章。
? 复诊病史
1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简
化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。
3、一般复诊病史须写明:
?经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
?初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。
?记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)。
?根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
?补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。
?医师签名。
4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，
可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复
诊病史不能连续超过3次(含3次)基本内容应包括:
? 前已明确的主要诊断。
? 本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)
简述及重要实验室检查结果记录。
? 处方记录及医师签名。
五、 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
六、 就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 七、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而
会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名
(盖章)。
八、 门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步
诊断。
九、 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整简练、规范。 十、 门诊采取的电子处方，将要达到处方
标准
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化要求，药剂科要求专人维护
药物数据库，医师使用电脑处方时每一要求均按步骤操作，不得遗漏，
并要做到卡、方一致和三合理。
门诊办公室
2008-3-12
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