牙科口腔调查问卷
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口腔调查问卷
姓名____________ 性别:______ 年龄:_____ 民族:__________ 籍贯:________ 1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗, A、正常 B、不正常 C、不知道 牙龈出血是否应该治疗____(是/否) 2、在过去的一年内，你有过以下情况吗,(在你的选择下画?) 没有 牙龈(牙床)出血 牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤 3、当你牙龈(牙床)出血时，你会(可多选) A、注意刷牙 F、其他
方法
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B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗 G、没关系，我不理会 偶尔有 有时候有 经常有
4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗, A、会去 B、不会去 C、不知道 5、上次牙痛时，你是怎么做的, A、挺一挺就过去了 6、请在你的选择下画? 每天?2 次 ?新鲜水果 ?饼干、蛋糕、面包等甜点心 ?糖果、巧克力 ?橙汁、苹果汁等果汁 ?可乐、雪碧 ?含糖牛奶/酸奶/奶粉 7、你用下面的方法清洁牙齿吗(请在你的选择下画?) 每天?2 次 刷牙 牙签 牙线 8、你每次刷牙的持续时间大概有 A、小于 1 分钟 9、刷牙的方式是 A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有 B、1 分钟到 2 分钟 C、2 分钟到 3 分钟 D、3 分钟以上 每天 1 次 每周 2,6 次 每周 1 次 每月 1,3 次 很少/从不 没听过 每天 1 次 每周 2,6 次 每周 1 次 每月 1,3 次 很少/从不 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法
10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面 A、是 B、否
11、你听说过含氟牙膏吗,用过吗, A、听说过 B、没有听过
C、用过
D、没有用过
E、不知道
12、你现在使用的牙膏是 A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道 13、是否知道定期洁牙 A、不知道 14、你的洁牙行为 A、1,2 次/年 B、做过 1,2 次 C、从未洁牙 B、知道 C、认为不好
15、你上次看牙医距现在多长时间 A、没有 B、2 年以上 C、1,2 年 D、6,12 个月 E、不到 6 个月
16、看牙医的原因是(可多选) A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施(涂氟等) 17、你要看牙会选择 A、县级以上口腔专科医院 E、私人口腔诊所 B、省级综合医院 C、区、市、县级综合医院 D、校医院 F、大街上摆摊治牙的 H、重大口腔问题(如口腔肿瘤或口腔其他疾病)
18、在过去的 12 个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大,(在你的选择下画?) 很影响 吃东西(包括咬/嚼吞咽) 发音 外貌 自尊或感觉不如别人 社交行为或接触其他人 19、你对自己的口腔及身体状况评价如何,(在你的选择下画?) 很好 身体健康 牙齿健康 牙龈健康 口腔卫生 20、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何,(在你的选择下画?) 、 很同意 口腔健康对自己的生活很重要 定期口腔检查是十分必要的 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 预防牙并首先靠自己 21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的, A、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 G、学校 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 H、以上都没有 同意 无所谓 不同意 很不同意 较好 一般 较差 很差 有影响 基本不影响 很不影响 不清楚
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