食品生产许可证申请书

食品生产许可证申请书 申请食品品种类别及申证单元 产品种类(产品单元) 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 住 所 有营业执照的，按营业执照中“住所”填写，持企业名称 预先核准通知书的由企业进行承若，按承诺的住所填写 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市 (地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等，即:×× 市(地)×× 区(县)×××乡(镇)×××路(街道) 联 系 人 张××(填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名) 联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机 传真 电子邮件 ×××××××××@ ×××××× 申请日期 ×× 年 ×× 月 ×× 日 首次申请? 延续换证? 变更? (根据实际申请的需要在?打“?”) (格式文本，按法律规定和后附注意事项填写) — 1 — 注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。 8(申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人使用的主要原材料、包装材料一览表 — 2 — 9. 申请人各项质量安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 清单及其文本 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经?预先核准、?登记注册。附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件2份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件2份(标尺寸、面积等主要参数)。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数(其中租用设备的，附租用 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 等证明)3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件2份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。 9. 本申请人使用的主要原材料和包装材料生产许可证复印件一式2份。 10. 本申请人已制定必要的质量 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 制度。附制度文件清单及文本各2份(其中拟执行企业 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的，需提供备案的企业标准)。 11. 本申请人按审查细则要求，提供必要的附件相关材料2份。 12. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时:日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。 本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章: 年 月 日 — 3 — 申请人基本条件和申请生产食品情况表 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 申请人名称或预核准(应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致)(无 名称公章的企业除外) 食品生产许可证 申 编号 (换证申请和扩项申请时填写) 请 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市生产场所地址 人 (地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等 ××× 基 (应与营业执照或填写营业执照或企业名称法定代表人或负责人 经济性质 本 企业名称预核准通预核准上的经济类型 知书一致) 条 件 用阿拉伯数字填写营业执照编号 企业代码 企业营业执照上注按组织机构代码证填写 汇 (如有时) (如已设立时) 册的编号 总 ×××人 主要管理和 生产厂房 ×年×月×日 按企业实际情况填技术人员数 建成时间 写 ××× 米2占地面积 ××× 米 建筑面积 2 申证单元: 按细则规定的单元名称填写 申证单元及 ,食品品种明细 ～ ,可附页～ 食品品种明细 申 暂参考省局整理的品种明细分类填写 请 生 产 食 填写执行标准号及名称，如GB/T13662-2008标准号: 品 《黄酒》 情 执行食品安全标准 况 (列出全部项目)(按执行标准分别列出每份标或企业标准 准中的检测项目或技术指标)如:酒精度、总 糖、总酸、氨基酸态氮等 年实际产量 年设计能力 ××× 吨 ××× 吨 (企业已设立时) — 4 — 申请人治理结构 职责 身份证(明)文件号码 法定代表人 姓名(职责)(无法定代表人的填“/”) 个人身份证号码 负责人 姓名(职责) 个人身份证号码 投资人 股权人姓名 (股东单位名称) 个人身份证号码 (股东单位营业执 照号码) 注:本表需附治理结构图。 — 5 — 申请人生产加工场所有关情况 申请人各生产场点、工该生产场点、工艺、工该所在地有权使用序号 艺、工序名称 序所在地 证明材料 企业有多个生产场点填写生产场点地名或房产证、土地证、租 的应逐一填写，(如生产车间名称 赁合同、乡镇及以上政 场点A、生产场点B等) 府开具的土地使用权证 按企业申报产品的具明等 体工艺流程的顺序来填 写 注:1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求; 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 — 6 — 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 购置或租用日序安装使用 生产厂 生产 设备设施名称 规格型号 数量 完好状态 期，购置资产证号 场所 及国别 日期 明或租用证明 对照该产品实施指设备铭牌、按企指设备、工对国产按设备铭指设备的1、按设备台帐中 细则规定的要求，说明书中标业实装实际使设备，填牌、合格完好程度，设备购进日期填 填写企业实际具明的尺寸、规际所用的场所写生产证、或说明一般分为写;自制设备按设 备的生产设备、工格、等级等 配备或工序，如企业的书中主要完好、待修备档案中竣工日 装。一般按生产工 的生某车间等 全称;对的生产日和报废三期填写 艺流程填写。填写 产设 进口设期填写 种，按照设2、附购买发票、 设备名称时不得 备、工 备，可只 备、工装的收据、生产企业出 填写俗名和别名; 艺装 填写国 实际状态具的证明材料、申 设备、工装按该产 备的 家名称; 填写 请人购买时企业 品实施细则的规 数量 对自行 登记在册的财务 定。 填写 设计、制 证明，(如无上述 造的设 证明，企业需上交 备、专用 自我承诺) 机械、工 装填写 自制 具体生产 1 ×年×月×日 ××××××× 车间 ×年×月 (采购证明以×××××完好 ×日 ××××××× 附件形式附在有限公 1 该页后面) 司 具体生产 ×年×月×日 2 车间 ××××××× ×年×月 (采购证明以 完好 ×日 附件形式附在英国 ××××××× 1 该页后面) 具体生产 ×年×月×日 3 车间 ××××××× ×年×月(企业自制设 完好 ×日 备自我申明以自制 ××××××× 1 附件形式附在 该页后面) — 7 — 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 检定有类序名 型号 精度 数使用 生产厂 生产 效截止别 号 称 规格 等级 量 场所 及国别 日期 期 按设备铭按与申按检测按检测按企以仪器按检测仪器、对国产设备，填 自牌、合格行报产品仪器、设仪器、设业实鉴定证设备的实际写生产企业的 证、或说明购单元相备的规备所具际所书上的使用场所填全称;对进口设 书中主要置的生产日的关的采格型号备的精配备有效期写，如在生产备，可只填写国 期填写 仪购、过程填写 度等级的检为准 线或实验室家名称 器 、和出厂 填写 测仪 使用 设 检验所 器、 备 需的检 设备 测仪器、 的数 设备的 量填 实际名 写 称填写 ××年 1 1 ××月 ××年 检验室 英国 ×× ×× ××日 ××月 气相色 ××日 谱仪 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委暂时托 检 验不允的 ) 同许委时 附 委托检托 合 同验 ) 仪 器 、 设 备 — 8 — 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 序性年文化程负责领域姓名 身份证号 职务 职称 号 别 龄 度、专业 工序 如实填写 如实填写 如如一般应填一般按工如实填写 一般按其 实实写担任的程技术人 所在的部 (应包括企 填填行政职务，员职称资 门或者岗 业负责人、 写 写 如总经理、格证书填 位填写 质量负责 总工程师、写 人、技术负 车间主任、 责人、检验 检验室主 人员、操作 任(主管) 人员) 等 硕士 1 ×××××××××××× 总经理 高级经济 管理岗位 黄×××××× ×× 男 46 师 硕士 2 ×××××××××××× 副总经理 管理岗位 ×××××× 张×× 女 35 高级工程 师 专科 3 ×××××××××××× 技术员 管理岗位 赵×× ×××××× 男 28 助理工程 师 — 9 — 申请人使用的主要原材料、包装材料一览表 年需要量执行标准 生产厂及国别、生产许序号 名 称 规格型号 (单位) 代号 可证编号* ×××食品有限公司(QS×1、 大米 25kg/袋 20吨 GB 1354 ×××××××××××) *:如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。 — 10 — 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 序号 质量安全管理制度 相应文本编号 1 食品召回管理制度 根据企业的实际编2 食品安全事故应急预案 号填写 3 不合格食品处置管理制度 4 原辅材料进货查验记录制度 5 食品质量安全管理制度 6 食品出厂检验记录制度等等 7 „„ 8 „„ — 11 — — 12 —