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海绵窦显微外科相关三角解剖学研究.doc

海绵窦显微外科相关三角解剖学研究

杨同善
2019-01-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《海绵窦显微外科相关三角解剖学研究doc》,可适用于医药卫生领域

海绵窦显微外科相关三角解剖学研究【摘要】 目的 为海绵窦显微外科手术提供解剖学参数。方法 在~倍手术显微镜放大下对例成人头颅进行了海绵窦个三角解剖学测量。结果 测量了上壁个三角外侧壁个三角后壁个三角通过这些三角所显示海绵窦内结构及腔隙的范围。结论 应用这些三角解剖学测量可指导与海绵窦相关的手术安全切开海绵窦上壁、侧壁、后壁不损伤重要神经和血管。【关键词】 海绵窦 颅底解剖 显微外科手术AmicroanatomicalstudyoftriangleinthecavernoussinusofmicroneurosurgeryJIANGTao,WANGZhongcheng,YUChunjiang,etalBeijingNeurosurgicalInstitute,Beijing【Abstract】 Objective ToputforwardanatomyparameteraboutthecavernoussinusformicroneurosurgeryMethods ThemicrosurgicalgaugeanatomyoftwelvetriangleincavernoussinuswasstudiedinadultcadaverbrainsundermicrosupeoftomagnificationResults Alloftriangleonthesuperiorwall,triangleonthelateralwall,triangleontheback,weregaugedtoshowcontentandanatomycavityaboutcavernoussinusConclusions Itmayguidemicrosurgicaloperationofthecavernoussinus,toavoidinjuryofimportantvesselsandnerves,whenthesuperiorwall,lateralwallandbackwallofthecavernoussinuswerecutdown【Keywords】 Cavernoussinus Skullbaseanatomy Microsurgeryoperation随着显微外科手术发展的需要对海绵窦的显微解剖研究越来越重要。Parkinson首先发现并提出了Parkinson's三角[]为切开海绵窦外侧壁直接手术处理与海绵窦相关疾病开创了先河。相继众多学者发现并提出了外侧壁、上壁及后壁的其它三角我们对这些三角归类、综合并对汉族成人尸头进行了解剖学测量现报告如下。材料和方法例福尔马林固定的汉族成人尸头动脉用混有红色染料的乳胶灌注静脉用混有蓝色染料的乳胶灌注。移除脑组织保护海绵窦区解剖完整性。游标卡尺量规可放大~倍的手术显微镜。所有数据以平均数±标准误表示。结果一、上壁三角见图图 与海绵窦相关三角:动眼神经三角内下三角外下三角颈动脉三角图 鞍膈及海绵窦上壁解剖Dolenc's前内侧三角:内侧边为视神经外侧边为动眼神经底边为硬膜缘。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。Hakuba's内侧三角:颈内动脉床突上段与鞍隔相交外侧点动眼神经穿经硬膜进入海绵窦外侧壁内侧交点后床突外缘三点连线形成Hakuba's内侧三角。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。颈动脉三角:内侧边为鞍隔硬膜外侧边为床突间韧带底边为沿前床突内缘由其尖端到神经管颅口内缘。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。动眼神经三角:内侧边床突间韧带外侧边前岩床皱壁底边为后岩床皱壁。内侧边为±(~)mm外侧边为±(~)mm底边为±(~)mm。二、外侧壁三角(图)图 (左侧)海绵窦解剖图 与海绵窦相关三角:Dolenc's三角Hakuba's三角图 左侧与海绵窦相关三角:外侧三角Glasscock's后旁内侧三角Parkinson's三角Mullan's三角 外侧三角Kawase's后内侧三角旁内侧三角:内侧边为滑车神经外侧边为眼神经上缘底边为小脑幕硬膜缘。此三角成裂隙状未测量。Parkinson's三角:内侧边为滑车神经外侧边为眼神经上缘底边为小脑幕硬膜缘。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。前外侧三角(Mullan's三角):内侧边为眼神经外侧边为上颌神经底边为圆孔与眶上裂的连线。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。外侧三角:内侧边为上颌神经外侧边为下颌神经底边为圆孔与卵圆孔连线。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。Glasscock's后内侧三角:内侧边为岩浅大神经外侧边为棘孔与弓状隆起连线底边为下颌神经背侧缘。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm,底边:±(~)mm。Kawase's后内侧三角:内侧边岩上窦外侧边岩浅大神经底边三叉神经。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。三、后壁三角(图)下外侧三角:内侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello's管入口处连线外侧边为岩静脉注入岩上窦处与Dorello's管入口处连线底边为岩尖。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。下内侧三角:内侧边为Dorello's管入口与后床突连线外侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello's管入口连线底边为岩尖。内侧边:±(~)mm外侧边:±(~)mm底边:±(~)mm。讨论海绵窦的上壁和外侧壁都具有两层结构[]浅层光滑致密由硬膜层构成。深层较薄不完整。海绵窦腔根据与颈内动脉的关系可分为前下间隙(腔)、内侧间隙(腔)、外侧间隙(腔)和后上间隙(腔)个间隙、内侧间隙(腔)和后上间隙(腔)大于外侧间隙(腔)和前下间隙(腔)。海绵窦上壁三角在临床中的应用:海绵窦上壁呈不规则四边形前边是视神经颅口和前床突基部后边是后岩床皱壁内边是后床突与视神经颅口内缘的连线外边是前岩床皱壁和前床突的外缘上壁可人为地划分为个三角有Dolenc's三角[]、Hakaba's内侧三角[]、动眼三角及颈动脉三角[]。切开海绵窦上壁进入海绵窦可以避开走行于海绵窦两侧壁的动眼神经和滑车神经切开上壁主要涉及到的是颈内动脉的前膝段。经硬膜外途径通过Dolenc's三角[]磨开前床突和视神经管形成一锥形腔隙称为床突间隙(clinoidspace),Dolenc[]发现海绵窦上壁包绕前床突在前床突分两层分别附着前床突上面和下面形成远环(thedistalring)和近环(theproximalring)远环和近环之间使部分颈内动脉C段位于海绵窦外这样就可在不进入海绵窦的情况下暴露颈动脉长度~mm左右。在夹闭眼动脉动脉瘤时可在此处实施阻断。磨开前床突切开远环和近环则可移动颈内动脉。切开动眼三角可暴露海绵窦的后上间隙颈内动脉海绵窦段前膝段(即C段)脑膜垂体干的发出点外展神经出Dorello's管进入海绵窦内起始部分。切开颈动脉三角可显示颈内动脉海绵窦段(既C段)的前部分前膝部脑膜垂体干起点海绵窦的内侧壁海绵窦的内腔。上述三个三角在临床工作中常联合应用可处理海绵窦内各种肿瘤以及床突旁动脉瘤。海绵窦上壁两层在动眼三角处易于剥离在颈动脉三角处上壁两层相对较难剥离。海绵窦外侧壁三角在临床中的应用:海绵窦的外侧壁由深、浅两层组成。浅层由硬膜层组成光滑致密。深层主要由动眼神经、滑车神经、眼神经进入海绵窦的神经鞘膜组成不完整。这两层之间连接疏松也就是说海绵窦外侧壁极易与内侧壁相分离[]。剥离海绵窦外侧壁可归纳为两种方法Parkinson's法[]切开自动眼神经入海绵窦上壁处之下mm沿动眼神经、滑车神经下缘的坡度向前cm止再自该切口中点纵向作一切口然后可分离海绵窦外壁深浅两层这种分离外壁的方法称“十字切开法”。另一种是Dolenc[]所采用瓣形切开法自后床突外侧近滑车神经入海绵窦上壁处沿小脑幕游离缘内面和动眼神经间向前自动眼神经入海绵窦上壁处转至海绵窦的外壁向前经蝶骨嵴和蝶顶窦下眶上裂上向下外侧方切开达卵圆孔。而后剥离海绵窦外壁的浅层即可显示海绵窦内侧壁。剥离海绵窦外壁浅层后即可显露海绵窦外侧壁的三角。切开旁内侧三角[]可显露海绵窦外侧腔前下腔和后上腔但此三角可因滑车神经行程改变而可能影响三角切开的显露。切开Parkinson三角[]与旁内侧三角一样可暴露海绵窦外侧腔前下腔和后上腔。如向下方牵拉颈内动脉海绵窦段还可显示内侧腔和垂体外侧面颈内动脉海绵窦段的外、上、下面后膝部后垂直段的外、后面脑膜垂体干和海绵窦下动脉。如经Dolenc's三角磨除前床突二者联合应用则可显示颈内动脉前膝段和海绵窦段的外侧面。切开(磨开)Mullan's外侧三角[]可显露海绵窦前下腔外展神经颈内动脉前膝段下外侧面可暴露眼静脉。前外侧三角很少单独应用常与其他三角联合应用。从硬膜外入路切开此三角硬膜则可暴露上颌神经下颌神经。环形磨开卵圆孔电凝并切断脑膜中动脉向上内侧方牵开下颌神经则可有助于显露后上腔、颈内动脉神经节段、海绵窦段后部分并可增加Kawase's后内侧三角[]磨除范围。这两个三角与Parkinson's三角联合应用可显示颈内动脉海绵窦段全长。磨开Glasscock's三角[]颅底骨可显露颈内动脉岩骨段膝部和水平部。切断岩浅大神经电凝并切断脑膜中动脉磨开Kawase's三角并切断颈内动脉岩段垂直部入口处纤维环可对颈内动脉实施颅内段暂时阻断与磨开Dolenc's三角及前床突联合应用暂时性阻断颈内动脉前膝段则可孤立行于海绵窦内的颈内动脉或实施病变处颈内动脉旷置、颈内动脉海绵窦段搭桥术[]。磨开Kawase's后内侧三角早期用于夹闭基底动脉动脉瘤[]当岩尖处肿瘤向前方侵袭海绵窦时可通过Kawase's三角磨除岩骨不损伤内耳结构切除上斜坡肿瘤[]。海绵窦后壁三角在临床中应用[]:海绵窦后壁有两个三角内下三角和外下三角这两个三角很少单独使用当肿瘤发生于岩尖、上斜坡并向前侵入海绵窦时可通过幕上、下联合入路。辩认与这两个三角相关的滑车神经、外展神经、三叉神经并可向前追寻进入海绵窦内。当海绵窦内肿瘤较大已无法辩认与海绵窦相关的颅神经时也可以通过这两个三角向前追寻并辨认位于海绵窦内的颅神经进入海绵窦的后上腔。从我们的研究和观察中术中联合切开上壁和外侧壁可暴露海绵窦内的所有结构和内侧腔、外侧腔、前下腔只是后上腔显露不佳。我们以上研究和讨论是在尸体解剖标本上正常海绵窦所见到的没有考虑病理情况下这些结构可能发生的移位。作者单位: 北京市神经外科研究所(江涛、王忠诚、于春江)解放军总医院(张保中、张纪)参考文献 ParkinsonDAsurgicalapproachtothecavernousportionofthecarotidartery:AnatomicalstudiesandcasereportJNeurosurg,,: UmanskyF,ValarezoA,ElidanJThesuperiorwallofthecavernoussinus:amicroanatomicalstudyJNeurosurg,,: DolencWDirectmicrosurgicalrepairofintracavernousvascularlesionsJNeurosurg,,: HakubaA,TanakaK,SuzukiT,etalAcombinedorbitozygomaticinfratemporalepiduralandsubduralapproachforlessionsinvolvingtheentirecavernoussinusJNeurosurg,,: UmanskyF,NathanHThelateralwallofthecavernoussinus,withspecialreferencetothenervesrelatedtoitJNeurosurg,,: VanLoverenHR,KellerJT,ELKallinyM,etalTheDolenctechniqueforcavernoussinustechniqueforcavernoussinusexploration(cadarvericprosection)JNeurosurg,,: SekharLN,BurgessJ,AkinOAnanatomicalstudyofthecavernoussinusemphasizingoperativeapproachesandrelatedvascularandneuralreconstractionNeurosurgery,,: SeklarLN,SenCN,ThoHD,etalSurgicaltreatmentofintracavernousneoplasms:afouryearexperienceNeurosurgery,,: MullanSTreatmentofcarotidcavernousfistulasbyvernoussinusocclusionJNeurosurg,,: KawaseT,ToayaS,ShinobaraRTranspetrosalapproachforaneurysmsofthelowerbasilararteryJNeurosurg,,: GlassockMEIII,SmithPG,BondAG,etalManagementofaneurysmsofthepetrousportionoftheinternalcarotidarterybyresectionandprimaryanastomosisLaryngoscope,,: DolencWAcombinedepiandsubduraldirectapproachtocarotidophthalmicarteryaneurysmsJNeurosurg,,: MillerCG,LoverenHR,KellerJT,etalTranspetrosalapproach:surgicalanatomyandtechniqueNeurosurgery,,: SamiiMPhilosophyofskullbasesurgery:AlecturebyDrMadijidSamiiLima,PeruJuly,Neoplasm,,:

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