支气管肺炎流程

支气管炎的临床路径住院流程 支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展中国家小儿肺炎的发支气管肺炎病毒病率明显高于发达国家，病死率和玹死亡率更高于发达国家。和其他发展中国家相似，小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位。肺炎多发生于冬春季节及气候骤变时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易发生肺炎。支气管肺炎可由细菌或病毒引起。按病理形态的改变分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。前者多由细菌所致，后者则以病毒为主。临床常笼统地诊断为支气管肺炎。[ （一） 适用对象。 第一诊断为支气管肺炎 支气管肺炎的病因: 支气管肺炎大多由细菌引起，常见的致病菌有葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。支气管肺炎的发病常与上述细菌中致病力较弱的菌群有关，它们通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌。其中致病力较弱的4、6、10型肺炎球菌是最常见的致病菌。当患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起支气管肺炎。因此，支气管肺炎常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。 （二）诊断依据。 1、症状体征                                                  起病急骤或迟缓，多数发病前先有轻度上呼吸道症状。轻者先有流涕、轻咳、低热、纳差，1～3日后突然高热，体温38℃～39℃，咳嗽加剧、气促而发病；也有突然发热、咳嗽、气急、烦躁而发病者。 弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显，常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。 呼吸系统症状和体征：初期为刺激性干咳，极期喘重而咳嗽反稍减轻，恢复期变为湿性咳嗽伴喉中痰鸣。呼吸增快，每分钟可达40次以上，伴鼻翼煽动，甚至三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。肺部听诊：早期胸部体征常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低，进而病灶扩大可有叩浊音，两肺可闻及细小水泡音，尤以两肺底深吸气时为著；恢复期出现粗大的湿罗音。 一般症状( 起病急骤或迟缓)   骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为驰型或规则发热。   弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。 呼吸系统的症状及体征   咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周功批甲青紫。有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强直区别。   胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿罗音，有轻微的叩诊浊音。数天后，可闻细湿罗音或捻发音。病灶融事扩大时，可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或/和呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。   其它系统的症状及体征   (1)消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科痢疾鉴别。   (2)循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟160～200次/分或以上，与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。   (3)神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫或其它脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。 支气管肺炎的X线（即胸片）   病因不同，在X线上所表现的变化，既有共同点，又各有其特点。     (1)病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。常见于婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。若病变中出现较多的小圆形病灶时，就应考虑可能有化脓性感染存在。   (2)肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞，可产生肺不张或肺气肿。在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一，在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见。   (3)肺间质X线征：婴儿的肺间质组织发育好，患支气管肺炎时，可出现肺间质X线征象。常见两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网形。这些间质的改变与两肺下野的肺过度充气而呈现明亮的肺气肿区域鲜明的对比。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性的反应都可有这些X线征象。   (4)肺门X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈观肺门阴影增深，甚至肺门周围浸润。   (5)胸膜的X线征：胸膜改变较少。有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象。 （五）实验室检查 白细胞检查 细菌性肺炎时白细胞总数增高，一般可在（1～30）X10g／L（15000～30000／mm^3），分类中性粒细胞在0.6～0.9，并有核左移现象，胞浆中可有中毒颗粒。但在重症金黄色葡萄球菌肺炎或革兰阴性杆菌肺炎时白细胞可增高亦可降低。病毒性肺炎白细胞大多数正常或降低。 X线检查：轻症或早期仅见两肺内、中带纹理增粗，肺门影增宽。随后出现小点片状阴影，以两肺下部、心膈角及内、中带较多见，很少融合成大片。如支气管痰堵，可发生部分肺不张或局限性肺气肿。有合并症者可出现相应改变。如并发脓胸，早期示肋膈角变钝，积液多时，患侧呈一片致密阴影。纵隔心脏向健侧移位。并发脓气胸者患侧胸膜可见空气液平面。肺大泡的空腔形成迅速，易变，壁薄，无平面，短期可自行消失。 (七)治疗原则：一般肺炎的治疗。从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体人量，积极控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。　 　 一般治疗   (1)护理：环境要安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉快。要保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内要经常通风换气，使空气比较清新，并须保持一定温度（20℃左右）、湿度（相对湿度以60%为宜）。烦躁不安常可加重缺氧，可给镇静药如氯丙嗪合剂、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸兴奋剂，以免加重患儿的烦躁。   (2)饮食：应维持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等，并可补充维生素C、A、D、复合维生素B等。应同时补充钙时。对病程较长者，要注意加强营养，防止发生营养不良。 抗生素疗法   细菌性肺炎应尽量查清病原菌后，至少要在取过体液标本作相应细菌培养后，开始选择敏感抗生素治疗。一般先用青霉素治疗，不见效时，可改用其他抗生素，通常按照临床的病原体诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰当抗生素。如同时有败血症，应及时取血作培养，并作药物敏感试验，以便选用药物。对原因不明的病例，可先联合应用两种抗生素。抗生素，尤其头孢菌素类药物发展很快，应根据病情、细菌敏感情况、病人的经济状况合理选用。、   新生儿时期应多考虑B族链球菌和大肠杆菌感染。前者首选青霉素类，后者可用氨苄青霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。或二代、三代头孢菌素类治疗。   抗生素应使用到体温恢复正常后5～7天。停药过早不能完全控制感染；不可滥用抗生素，否则易引起体内菌群失调，造成致病菌耐药和真菌感染。   对症治疗   (1)退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注。    (2)止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂（如止咳化痰糖浆），痰多时可吸痰。最好提高室内相对湿度65%左右，同时多给患儿饮水。咳喘重时可氨茶碱片口服。氢化可的松类肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点氢化可的松每次5mg/kg，每6～8小时1次，连用2～4次。0.5%麻黄素滴鼻可减轻鼻粘膜肿胀。麻黄素口服可解除支气管痉挛，每次 0.5～1mg/kg。 进入临床路径 入院第一天 临床评估：1.生命体征：T:  P:  R:  W:             2.一般状况：差  一般  良好             3.全身重要脏器评估：差  一般  良好             4.护理级别：一级  二级  三级 诊查处置：1.采集病史，体格检查 3.下达医嘱，开各种检查化验单 4.完成首次病程记录 5.向上级医师汇报，初步判断支气管肺炎原因 6.签署医疗相关文书及知情同意书 检查：血尿粪常规；心电图；胸片；肾功电解质，CRP，支原体衣原体检查。 药物治疗：1.根据初步判定的支气管肺炎原因选择抗生素及抗病毒治疗，抗生素选择第二代或第三代头孢菌素。2.支持对症治疗。 其他治疗：头孢菌素皮试（ ）青霉素（ ）；。 护理：1.入院指导，护理评估，饮食或喂养指导，静脉输液，完善各种化验检查，物理降温。 2.饮食：流食。 入院第二天 临床评估：1.生命体征：T:  P:  R:  W:             2.一般状况：差  一般  良好             3.全身重要脏器评估：差  一般  良好             4.护理级别：一级  二级  三级 诊查处置：1.上级医师查房，与患者家属沟通。           2.体格检查重点检查胸部。           3. 观察大便及有无发热情况           4.评估化验结果。           5.完成住院病历，病程记录。 药物治疗：1.根据初步判定的支气管肺炎原因选择抗生素及抗病毒治疗，抗生素选择第二代或第三代头孢菌素。2.支持对症治疗。 护理：1.基础护理，输液，观察病情及大小便，降温，指导家长做好拍背及患儿臀部护理。 2.饮食：普食。 康复评估：一般。 入院第三天 临床评估：1.生命体征：T:  P:  R:  W:             2.一般状况：差  一般  良好             3.全身重要脏器评估：差  一般  良好             4.护理级别：一级  二级  三级 诊查处置：1.医师查房。           2.体格检查重点检查胸部听诊。           3.完成病程记录。 检查：复查血、尿、粪常规；胸片。 药物治疗：1. 根据药敏试验及用药效果调整抗生素，液体治疗，支持对症治疗。起痰后给予口服化痰药并交代家属勤拍背以利于痰液排出。 护理：1.基础护理，观察病情并做好记录，输液，观察病情及大小便，降温，药物指导，指导家长做好拍背及患儿臀部护理。 2.饮食：普食。 康复评估：好转。 入院第四、六天 临床评估：1.生命体征：T:  P:  R:  W:             2.一般状况：差  一般  良好             3.全身重要脏器评估：差  一般  良好             4.护理级别：一级  二级  三级 诊查处置：1.医师查房，与患者家属沟通。           2.胸部听诊。         3.完成住院病历。 药物治疗：口服化痰药。 护理：1.基础护理，输液。 2.饮食：普食。 康复评估：良好。 入院第七至九天 临床评估：1.生命体征：T:  P:  R:  W:             2.一般状况：差  一般  良好             3.全身重要脏器评估：差  一般  良好             4.护理级别：一级  二级  三级 诊查处置：1.医师查房。           2.体格检查。           3.完成住院病历。           4.出院指导 5.完成出院病例。 药物治疗：根据药敏试验及用药效果选择抗生素，液体治疗，支持对症治疗。出院后口服消炎药以巩固疗效。 护理：1.基础护理，输液，健康宣教。 2.饮食：普食。 康复评估：痊愈。 韩城市妇幼保健院 儿科常见病临床路径 住院流程                           儿科：李维涛                     2011-10-24