基本医疗保险定点零售药店资格证书申请书doc - 和田信息网--新疆和田

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基本医疗保险定点零售药店资格证书申请书 doc - 和田信息网--新疆和田 ××(统筹地区名称)基本医疗保险定点零售药店申请书 (样式) 申请单位____________ 申请时间____________ ××(统筹地区劳动保障行政部门名称)印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料: (一)《药品经营许可证》、《营业执照》、《税务登记证》副本原件和复印件，以及《药品经营质量管理规范(GSP)认证证书》原件和复印件; (二)药师以上药学专业技术人员、财务管理人员的职称证明材料及营业人员的《药品从业人员岗位培训证书》原件及复印件; (三)上一年度业务收支情况; (四)食品药品监督管理部门和价格主管部门监督检查合格的证明材料; (五) 药品经营品种清单(标明医疗保险药品目录品种); (六)劳动保障行政部门规定的其他有关材料。药店名称法人代表营业执照号 (企业负责人) 所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号 GSP证书号单位开户银行及账号药学技术其中: 人人员数高级职称__人中级职称__ 初级职称__ 员营业人员数构其他人员数成合计申请 (申请单位印章) 内容法人代表(企业负责人)签字年月日劳动保障行政(印章) 部门审查意见年月日

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