护理病历
报告
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一病情介绍
1. 基本情况
患者:------ 性别:女年龄:64岁入院时间:2012年5月12日,8时19分入住普外科入院诊断:结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况:已婚职业:无
既往史:既往高血压30年,最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗,右股骨头发育不良多年,间断服用“节节乐”止痛治疗5年,否认“高血压”病史,否认手术史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,否认输血史。
个人史:生于天津,久居本地,否认烟酒等不良嗜好。
月经史:14岁 4-5天/30天 54岁,否认痛经及经量增多史。家族史:否认家族遗传史
心理社会状况:与家人关系亲密融洽,与邻里关系和睦,无宗教信仰
2. 入院原因及简要病史
患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀,不伴恶心、呕吐、呕血,无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴纳差、乏力、消瘦,3月内体重下降近10斤,给与局部按摩后可好转,给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示:食管隆起性病变(粘膜下?),慢性胃炎伴隆起糜烂,血常规示:Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科,患者自发病以来,精神睡眠尚可,大小便正常。二查体情况
转入时查体:体温:36.5°C 脉搏:58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg
一般查体:发育正常,营养中等,贫血貌,神智清楚,查体合作。全身浅
表
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淋巴结未触及肿大,皮肤、粘膜无黄染,未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常,双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆,口唇无发绀。颈静脉无怒张,气管居中。胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,率齐,心率58次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未及包块。移动性浊音阳性,肠鸣音无亢进,5次/分,双下肢无水肿。
化验及辅助检查:
1) 血常规:WBC:6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L.
2) 血生化:ALT:6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L. 3) 肿瘤标记物:CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。 4) 胃镜:食管隆起性病变(粘膜下?),慢性胃炎伴隆起糜烂。 5) 病理:(胃窦)检材粘膜组织急慢性炎症,HP阳性, HID/AB阴性。
术前用药:给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力,洁维乐保护胃黏膜,佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断
根据患者以上情况提出护理问题: 1. 焦虑护理
措施
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: 1) 耐心热情的接待病人 2) 向病人介绍病室布置,病房的规章
制度
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,介绍主管医生及责任护士,使患者熟悉环境,消除陌生感 3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感,树立患者战胜疾病的决心,建立良好心态。效果评价:患者焦虑减轻,心情转好 2. 知识缺乏: 护理措施: 1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2) 讲述用药的原因及功能作用.
效果评价:对疾病及手术知识有了一定的了解,能够理解并配合治疗及护理 3. 营养失调-低于机体需要量: 1) 护理措施:指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食,改善患者的营养状态 2) 遵医嘱输血、蛋白 3) 及早补液,防止水及电解质失衡效果评价:患者营养得到改善患者于2012年5月21日行剖腹探查术,术前给与皮肤准备,指导患者术前晚进食流质饮食,术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识,告诉患者术后在复苏室观察,生命体征平稳后返回病房,向患者讲解各种引流管的重要性及意义,指导患者进行床上锻炼排尿排便,指导患者术前晚口服藕粉200mL,晚8点给与肥皂
水洗肠后排软便一次,患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好,术晨协助患者更衣。患者于2012年5月21日在全麻下行腹部探查术,发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室,清醒后进入病房,患者意识清楚,精神状况尚可,自主呼吸平稳,鼻导管吸氧3L/min,氧合满意。听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出,各引流管通畅,引出陈旧血性液体。腹软不胀,未排气。晨体温36.9°C,监护示:HR76次/分,R16次/分,Bp139/74mmHg,SpO2 100%.至6am静脉入3500mL,尿1200mL,胃引50 mL,腹引50 mL,吻合口5 mL,伤口引流5 mL.一般情况稳定,Steward评分6分。术后遵医嘱给与抗感染,止血,抑酸,补液治疗,现患者术后第18天,患者精神状况良好,已排气,术后胃肠减压通畅,引出液逐渐转为白色透明正常液,现已拔出。患者未诉腹胀,伤口愈合良好。根据以上情况提出术后护理问题:
1. 疼痛护理措施:
1) 密切观察病人的意识,心率,血压,体温等生命体征
2) 病人生病体征平稳后改半卧位,以利于会阴部引流,同时腹腔脏器下坠,利于会阴
部伤口的愈合。
3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐,陪患者聊天,讲些患者感兴趣的事,
分散患者注意力
4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。效果:患者疼痛减轻,安全度过疼痛期。
2. 营养失调-低于机体需要量
护理措施:
1) 饮食原则是高蛋白,高热量,低脂,富含维生素。
2) 术后经鼻肠管输注肠内营养液,保证营养供给。
3) 胃肠减压停止后,先饮水,若无恶心腹胀呕吐等不适,即可进流质饮食
4) 术后一周改为半流质饮食,2周后改普食
5) 避免食用洋葱、大蒜、肉类等易产生刺激性气味或胀气的食物,避免食用生冷食品及可致便秘的食品。
效果:患者营养状况改善,消化功能逐渐恢复,贫血改善。
3. 有并发症的危险-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘
护理措施:
1) 术后做好切口的保护,会阴部清洗,防止切口感染及尿路感染。
2) 密切观察病人有无发热,伤口有无红肿,进食后有无腹胀、恶心、呕吐,腹腔引流
及骶前引流液的颜色、性状及量,拔除尿管后的排尿情况等,及早发现上述并发症,配合医生正确处理。
效果:病人恢复良好,未出现上述并发症。
小结:患者于2012年5月21日行剖腹探查术,现患者术后十九天,患者神志清楚,精神状况尚可,引流管均已拔除,伤口愈合良好,生活能自理。Norton评分19分,自理能力评分100分。应给予患者出院指导。患者出院指导:
1.建立起规律的生活方式,按时作息,合理膳食,保持平静的心理状态,避免一切不良刺激。
2.术后3个月左右避免腹内压增加的动作,以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。
3.注意饮食卫生,不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物,夏季不吃剩饭剩菜,防止引起消化不良、胃肠炎等,而导致腹泻。
4.术后近期少食粗纤维较多的食物,以免发生肠梗阻。
遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查,一切恢复正常后,可每个月到医院复诊1次。
5.若患者出现消瘦,骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等
异常情况,应及时到医院就诊,以便早期发现癌肿转移情况。
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